CASO 01 - Más notícias (HIV)

Médio recebe um paciente jovem, casado, com um quadro inespecífico de diarréia, e um

histórico de comportamento sexual de risco (múltiplas parceiras, sem uso de preservativo).
Diante do exposto o médico solicita exames complementares para investigação clínica e incluí
sorologias. Na consulta de retorno o paciente traz o resultado dos exames e o médico teve
que dar a notícia de que a sorologia para HIV veio positiva. O paciente em fase de negação,
perde o controle, se torna extremamente agressivo e começa a ofender por diversas vezes o
médico (com frases preconceituosas). O aluno nesse momento acabou perdendo um pouco
a paciência. causando um breve conflito que se encerrou quando ele pediu para que o
paciente repetisse o exame. No novo retorno o paciente vem desolado com o resultado do
exame aberto, e a confirmação do teste positivo para HIV. O médico associa a infecção com
o comportamento de risco do paciente e explica as possibilidades frente ao diagnóstico, bem
como a obrigação de ter que informar a esposa do paciente sobre o caso, o paciente se
recusa inicialmente, mas acata o pedido do médico para notificar sua esposa.

Comentário dos atores: Deixar o paciente falar, evitar confronto direto, cuidar com a postura
e com gestos (apontar dedo), não culpar / julgar o paciente, explorar as alternativas, explicar
melhor a doença e as formas de contágio, conscientizar o paciente.

Pesquisa: O protocolo Spikes descreve seis passos de maneira didática para comunicar más
notícias. O primeiro passo (Setting up) se refere à preparação do médico e do espaço físico
para o evento. O segundo (Perception) verifica até que ponto o paciente tem consciência de
seu estado. O terceiro (Invitation) procura entender quanto o paciente deseja saber sobre sua
doença. O quarto (Knowledge) será a transmissão da informação propriamente dita. Neste
ponto, são ressaltadas algumas recomendações, como: utilizar frases introdutórias que
indiquem ao paciente que más notícias virão; não fazê-lo de forma brusca ou usar palavras
técnicas em excesso; checar a compreensão do paciente. O quinto passo (Emotions) é
reservado para responder empaticamente à reação demonstrada pelo paciente. O sexto
(Strategy and Summary) diminui a ansiedade do paciente ao lhe revelar o plano terapêutico
e o que pode vir a acontecer.

Links interessantes encontrados durante a pesquisa:

http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n8/16.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rbem/v35n1/a08v35n1.pdf

CASO 02 - Taquilalia

Médio recebe uma paciente jovem, extremamente ansiosa e com múltiplas queixas.
Inicialmente relatava uma cefaleia, com características tensionais, sem nenhum sinal de
alarme. Além disso paciente tinha diversas queixas inespecíficas e uma preocupação
importante com os sintomas referidos, devido a uma história mórbida familiar complexa. O
médico em diversos momento tenta utilizar técnicas semiológicas para o direcionamento da
paciente, porém, pela ansiedade em diversos momentos a paciente interrompe o médico e
falava de forma rápida e descontrolada. Após alguns minutos ouvindo a paciente sem
interrompê-la o médico encontra uma brecha e oferta a paciente a possibilidade de tratar os
problemas dela de forma gradual, diluindo as queixas em várias consultas. Após o médico se
disponibilizar a atender a paciente em outras oportunidades e focar na queixa que mais
incomodava a paciente ela se acalma. O médico então prescreve medicações sintomáticas
para o quadro de cefaléia e inicia um antidepressivo para quadro de ansiedade que também
poderia ajudar na prevenção dos quadros álgicos.

Comentário dos atores: Deixar o paciente falar até encontrar uma brecha (não interromper
a paciente durante o raciocínio dela), evitar se demonstrar ansioso, diluir as queixas em
outras consultas, atribuir prioridades às queixas, passar segurança e certeza nas condutas,
ser claro e objetivo.

Pesquisa: A preocupação que é típica da ansiedade generalizada resulta em uma

capacidade ruim de tomar decisões, relacionamentos disfuncionais, diminuição da
performance no trabalho e tendência ao isolamento social. O TAG aumenta o risco de
depressão e abuso de álcool subseqüentes e, possivelmente, de doença cardiovascular.
Dessa forma, não há dúvidas de que o TAG deve ser tratado com medicamentos ou
psicoterapia, ou ambos. O TAG grave o suficiente para justificar tratamento foi encontrado
em 3% dos adultos nos EUA. Os participantes dessa pesquisa com componente étnico
hispânico e negro apresentaram freqüências menores de TAG e de outros transtornos
psiquiátricos que os brancos não hispânicos. Um estudo com gêmeos suecos, com idades de
55 a 74 anos, encontrou que 3% tinham tido TAG durante a vida e que cerca de um quarto
do risco era inato. A prevalência de TAG na vida, encontrada em uma amostra da comunidade
em São Paulo, de acordo com os critérios CID-10 da Organização Mundial de Saúde (OMS),
que são um pouco menos restritivos do que os do DSM-IV americano, foi de 4,2%.

Links interessantes encontrados durante a pesquisa:

https://www.nhs.uk/conditions/generalised-anxiety-disorder/
http://www.scielo.br/pdf/rbp/v29n2/a16v29n2.pdf

CASO 03 - Violência em Presidiário

Médica recebe um paciente presidiário, cabisbaixo, escoltado por guarda. A médica pede
para o policial aguardar do lado de fora do consultório. Durante a história o paciente
aparentemente apresentava um quadro de pneumonia, porém durante o exame físico são
encontradas diversas lesões pelo corpo do paciente indicando uma possível história de
violência / agressão física. Quando confrontado o paciente confirma as agressões e relata os
frequentes abusos no presídio, incluindo estupro, e também o medo de retornar para prisão
(pelos constantes abusos e ameaças). A médica optou então por internar o paciente e solicitar
sorologias para doenças sexualmente transmissíveis. Após o internamento, foi passado caso
para assistente social para verificar possibilidade de transferência de presídio.

Comentário dos atores: Pedir para o policial aguardar do lado de fora, demonstrar
tranquilidade e conseguir coletar a história de violência, passar tranquilidade e segurança
para o paciente, se mostrar disponível, não julgar, realizar internamento e ver possibilidade
de troca de presídio com assistente social.

Pesquisa: A grave situação em que se encontram as pessoas privadas de liberdade,

refletida, dentre outros fatores, nas práticas de violência, na precariedade de espaço físico e
na carência do atendimento à saúde, é uma realidade que não se pode negar. Embora
existam inúmeros tratados internacionais que definem normas e orientações para uma melhor
implementação das unidades penitenciárias de todo o mundo, observa-se que estas não vêm
sendo seguidas. Historicamente, a questão da atenção à saúde da população que se
encontra em unidades prisionais no Brasil tem sido feita sob ótica reducionista, na medida
em que as ações desenvolvidas limitam-se àquelas voltadas para DST/aids, redução de
danos associados ao uso abusivo de álcool e outras drogas e imunizações, apesar dos altos
índices de tuberculose, pneumonias, dermatoses, transtornos mentais, hepatites, traumas,
diarréias infecciosas, além de outros agravos prevalentes na população brasileira,
observados no âmbito dessas instituições. É fato conhecido que os problemas de saúde
decorrentes das condições de confinamento não têm sido objeto de ações de saúde que
possibilitem o acesso das pessoas presas à saúde de forma integral e efetiva. A necessidade
de implementação de uma política pública de inclusão social que atente para a promoção dos
direitos humanos das pessoas privadas de liberdade aponta para a importância da
reorientação do modelo assistencial, a fim de atender às carências manifestadas por essa
população.

Links interessantes encontrados durante a pesquisa:

http://depen.gov.br/DEPEN/depen/espen/Necessidadedeaprimoramentodoatendimentosade
nosistemacarcerrio2014.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_nacional_saude_sistema_penitenciario_2e
d.pdf
http://www.depen.pr.gov.br/arquivos/File/caderno_saude.pdf

CASO 04 - Criança sem Limite

Médico recebe uma mãe acompanhada de uma criança, agitada e que não respeitava a mãe
e que vinha tendo problemas de indisciplina na escola. Durante a consulta a criança
demonstra um controle sobre os pais. Após uma pausa é sugerido ao médico que peça para
criança desenhar. No desenho da criança ela se desenha grande e no centro, demonstrando
claro domínio. Além disso a pessoa mais próxima segundo o desenho é a babá que acaba
sendo desenhada próxima a criança. Fica claro o afastamento e prioridade em relação aos
pais, uma vez que eles são desenhados pequenos e distantes. Na anamnese e no decorrer
da consulta fica claro que existe um problema na estrutura familiar e Os pais são distantes e
por essa ausência a criança acaba tomando conta da casa.

Comentário dos atores: Impor limite na criança dentro do consultório, deixar claro aos pais
o seu papel e a hierarquia que deve existir dentro de casa, e que é essencial a aproximação
com a criança. Encaminhar para terapia familiar e não prescrever medicamentos, uma vez
que se a criança tivesse TDAH, dificilmente ela se sentaria e conseguiria fazer o desenho tão
calmamente.

Pesquisa: Realizada pesquisa sobre TDAH (principal diagnóstico diferencial). Embora

pacientes com diagnóstico de TDAH tenham características comuns, existe grande
variabilidade na forma e no comportamento individual de crianças em vários contextos. Muitas
destas crianças, entretanto, são alvo de críticas freqüentes e excessivas. Acabam tornando-
se a “ovelha negra” da família quando comparadas com irmãos, primos, e outras crianças da
mesma faixa etária. Críticas excessivas e falta de paciência, perfeitamente compreensíveis
sob a perspectiva dos pais ou cuidadores, muitas vezes fazem com que a criança retraia-se,
apresente auto-estima diminuída ou manifeste comportamento agressivo e impulsivo. O
tratamento medicamentoso tem sido freqüentemente indicado após o diagnóstico de TDAH.
A medicação mais utilizada é o metilfenidato (ritalina), com diversos trabalhos relatando uma
melhora significativa do problema em 70 a 80% dos casos. Além do tratamento
medicamentoso, uma abordagem múltipla, que inclui intervenções psicossociais e
farmacológica, tem sido relatada na literatura. A justificativa para esta abordagem é o fato da
criança com TDAH requer atenção especial em diversos contextos, como em casa, na escola
e no convívio social. Dado o caráter aversivo que a hiperatividade, a desatenção e a
impulsividade têm sobre os pais, professores e amigos, a colaboração destes pode ser difícil
de ser obtida, tornando ainda mais importante uma intervenção global para o problema.
Assim, uma das tarefas dos profissionais responsáveis pela avaliação e tratamento destes
pacientes é ressaltar as dificuldades enfrentadas pela própria criança, enfatizando a
importância e o impacto positivo que o apoio familiar e social pode ter sobre o manejo do
problema. Estimulada e apoiada, a criança participa ativamente do tratamento, evidenciando
freqüentemente criatividade e entusiasmo no manejo das dificuldades associadas ao TDAH

Links interessantes encontrados durante a pesquisa:

http://www.scielo.br/pdf/pee/v11n1/v11n1a18.pdf
http://pepsic.bvsalud.org/pdf/aletheia/n28/n28a08.pdf