PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DESA BEDORO KECAMATAN SAMBUNGMACAN

Alamat : Jl.Raya Timur Km.11 Sambungmacan Kode Pos 57253

KEPUTUSAN KEPALA DESA BEDORO

KECAMATAN SAMBUNGMACAN
KABUPATEN SRAGEN
NOMOR :

TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA DESA BEDORO

,KECAMATANSAMBUNGMACAN KABUPATEN SRAGEN

KEPALA DESA BEDORO

Menimbang : a. Bahwa Untuk Melaksanakan urusan wajib bidang kesehatan

memerlukan dukungan dan peran masyarakat , swasta dan pemerintah
daerah dalam pemberdayaan masyarakat secara terarah ,
terkoordinasi , terpadu dan berkesinambungan sehingga tercipta kualitas
lingkungan fisik, sosial dan perilaku hidup bersih dan sehat;

b. Bahwa dalam rangka pengembangan peran serta masyarakat dalam

bidang kesehatan, khususnya ditingkat desa perlu adanya Forum Desa
Siaga sebagai wadah integrasi pembangunan kesehatan masyarakat di
tingkat Desa;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf

a dan b perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
pembentukan pengurus Forum Desa Siaga di Desa Bedoro, Kecamatan
Sambungmacan, Kabupaten Sragen;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten dalam lingkungan Provinsi Jawa Tengah.

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan daerah;
3. Undang-Undang.No. 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan

Transmigrasi Nomor 5 Tahun 2015, BAB III Pasal 6 Prioritas
Penggunaan Dana Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 huruf
a,meliputi :
a. Pengembangan Pos Kesehatan Desa dan Polindes
b. Pengelolaan dan Pembinaan Posyandu; dan
c. Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD).
6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Nomor 5 Tahun 2015. BAB IV pasal 11 Prioritas
Penggunaan Dana Desa untuk PEMBERDAYAAN MASYARAKAT antara
lain pada huruf :
c, pembentukan dan peningkatan kapasitas Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa; dan pada huruf e, penyelenggaraan promosi
kesehatan dan gerakan hidup bersih dan sehat.
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang penetapan mulai
berlakunya Undang-undang Tahun 1950 Nomor 12, 13, 14 dan 15 dari
hal pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Provinsi
Jawa Timur, Jawa Tengah, jawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta;
 8. Peraturan bersama Menteri dalam Negeri dan Menteri Kesehatan
Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor 138/MENKES/PB/VIII/2005
Tentang Penyelenggaraan Kabupaten/Kota sehat;

9. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006 tentang tata

cara penyerahan Urusan Pemerintahan Kabupaten/Kota Kepada
Desa;

10. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007 tentang Kader
Pemberdayaan Masyarakat;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2007 tentang

Pelatihan Pemberdayaan Masyarakat dan desa/Kelurahan;

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011 tentang

Pedoman Pengintegrasian Layanan Sosial dasar di Posyandu;

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2007 tentang

Pedoman Pokjanal Operasional Posyandu;

14. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

564/MENKES/SK/VIII2007 tanggal 2 Agustus 2007 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;

15. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

564/MENKES/SK/X/2010 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif;
16. SE. Mendagri No. 140/1508/SJ tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan Forum
Kesehatan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

17. Kemenkes No. HK.02,02/Menkes/52/2015 tentang Rencana

Strategis Kementerian Kesehatan tahun 2015-2019.

18. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Sragen
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan daerah Kabupaten
Sragen Nomor 4 Tahun 2011 tentang Perubahan Peraturan Daerah
Kabupaten Sragen Nomor 14 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Sragen;

19. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 9 Tahun 2013 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sragen Tahun
Anggaran 2014;

20. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 2 Tahun 2008 tentang

Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan
Daerah Kabupaten Sragen;

21. Keputusan Bupati Sragen Nomor 541/10/22/2009 tentang

Pembentukan Tim Pembina Desa Siaga Kabupaten Sragen pada
tanggal 31 Januari 2019;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Pengurus Forum Desa, Desa Siaga Desa Bedoro Kecamatan
Sambungmacan Kabupaten Sragen dengan susunan Pengurus
sebagaimana tersebut dalam Lampiran ini ;
KEDUA : Tugas dari Pengurus Forum Forum Desa, Desa Siaga Desa Bedoro
Kecamatan Sambungmacan Kabupaten Sragen sebagaimana dimaksud
diktum PERTAMA Keputusan ini adalah :
1. Menyelenggarakan Kegiatan Program Desa Siaga , yang terdiri dari ;
a. Gotong Royong ;
b. Pelayanan Kesehatan Dasar ;
 c. Survailans dan Penanganan penyakit adalah membantu Ketua dalam
koordinasi dan upaya pengamatan, pemantauan,pendataan serta
upaya penanggulangan penyakit dan pelaporan kondisi kesehatan
masyarakat secara komprehensif.
Pengembangan Upaya Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
(JPKM) atau dana sehat
d. Upaya Penanggulangan penyakit,
e. Mendorong Peningkatan PHBS dan Keluarga sadar Gizi (KADARZI) ;

f. Pengembangan Posyandu dan Upaya Kesehatan berbasis Masyarakat

(UKBM) ;
g. Penyelenggaraan Pengembangan kegiatan gerakan sayang Ibu (GSI),
serta penanganan kegawatdaruratan kesehatan dan bencana.
h. Pembinaan dan mendorong penanganan kesehatan sosial masyarakat,
lingkungan pemukiman yang sehat, STBM, lalu lintas dan layanan
transportasi, pariwisata sehat, perkantoran dan pertambangan sehat.
i. Koordinasi dan mendorong ketersediaan dan pendistribusian pangan
untuk ketahanan pangan , serta penanganan masalah Gizi masyarakat,
pemberdayaan industri Rumah Tangga.
2. Menyelenggarakan Pos Kesehatan Desa /Sekretariat Posko Kesehatan Desa
Siaga.
3. Memperdayakan potensi masyarakat untuk mewujudkan Desa Siaga yang
mandiri.
4. Memfasilitasi dan mengkoordinir kegiatan satuan tugas forum Desa Siaga.
5. Menyusun laporan bulanan dan Tahunan Desa Siaga.
6. Melaksanakan koordinasi , monitoring dan evaluasi kegiatan padukuhan
Siaga.
KETIGA : Dalam Melaksanakan Tugasnya Pengurus Desa Siaga sebagaimana yang
dimaksud pada Diktum PERTAMA bertanggung Jawab kepada Kepala
Desa/Lurah.
KEEMPAT : Masa Bakti Pengurus Forum Desa Siaga selama 3 (tiga) Tahun sejak
diterbitkannya surat keputusan ini.
KELIMA : Pembiayaan yang muncul diakibatkan dengan terbitnya surat keputusan
inidibebankan pada APBDesa dan sumber lain yang syah dan tidak mengikat.
KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
nanti dikemudian hari terdapat kekeliruan dengan keputusan ini akan
diadakan perbaikan seperlunya.
KETUJUH : Dengan diberlakukannya surat keputusan ini maka Surat Keputusan Kepala
Desa Nomor : ..........................Tanggal .........................Tentang Pembentukan
Pengurus Desa Siaga di Desa Bedoro Kecamatan Sambungmacan dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku

Ditetapkan : di Bedoro,Kec.Sambungmacan
Pada Tanggal : ..........................................

KEPALA DESA BEDORO

.........................................................

Tembusan :
1. Bupati Sragen.
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sragen;
3. Kepala Badan KBPMD Kab. Sragen;
4. Ketua TP. PKK Kab. Sragen.
5. Camat Sambungmacan;
6. Kepala UPTD Puskesmas Sambungmacan;
7. Ketua TP. PKK Kec. Sambungmacan;
8. Anggota FKD yang bersangkutan

LAMPIRAN
 KEPUTUSAN KEPALA DESA BEDORO
NOMOR :
TANGGAL :

TENTANG PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA

DESA BEDORO KECAMATAN SAMBUNGMACAN
KABUPATEN SRAGEN
PERIODE 2012-2014

SUSUNAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA

JABATAN ALAMAT
No STRUKTUR NAMA PERSONIL
DIMASYARAKAT
1. Penanggung jawab Kepala Desa/Lurah
2. Ketua
3. Wakil Ketua I
4. Wakil Ketua II
5. Sekretaris I
6. Sekretaris II
7. Bendahara I
8. Bendahara II
SATUAN TUGAS TERDIRI DARI
1 STAGAS GOTONG
ROYONG
Koordinator
Anggota 1
Anggota 2

2 STAGAS PKD DAN

PELAYANAN
KESEHATAN DASAR
Koordinator
Anggota 1
Anggota 2

3. STAGAS
PENGAMATAN DAN
PEMANTAUAN
( SURVEILANS )
Koordinator
Anggota 1
Anggota 2

4. STAGAS UPAYA
PEMBIAYAAN
Koordinator
Anggota 1
Anggota 2
 JABATAN
No STRUKTUR NAMA PERSONIL ALAMAT
DIMASYARAKAT
5. SATGAS PHBS DAN
KADARZI
Koordinator
Anggota 1
Anggota 2

6. SATGAS PENGEMBANGAN
POSYANDU DAN UKBM
Koordinator
Anggota 1
Anggota 2

7. SATGAS PENGEMBANGAN
GERAKAN SAYANG
IBU,KEGAWATDARURATAN
DAN BENCANA
Koordinator
Anggota 1
Anggota 2

8. SATGAS PENGEMBANGAN
EKONOMI PRODUKTIF DAN
KETAHANAN PANGAN/GIZI
Koordinator
Anggota 1
Anggota 2

9. SATGAS LINGKUNGAN
SEHAT DAN STBM
Koordinator
Anggota 1
Anggota 2

KEPALA DESA BEDORO

.....................................................