HISTÓRIA CLÍNICA CIRUGÍA

DATOS GENERALES
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
SERVICIO: TRAUMATOLOGIA
CAMA: 327-A
HC: 753527

I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
 Nombre: CANCHARI DE LA CRUZ CARLOS
 Edad: 47 Años
 Sexo: masculino
 DNI: 22098754
 Lugar de procedencia: NAZCA
 Lugar de nacimiento: NAZCA
 Fecha de nacimiento: 03/ 11/1971
 Dirección: Vista Alegre, nueva villa lote 4
 Fecha de ingreso Hospital: 26/03/19 por emergencia (referido del H de Nazca)
 Fecha de Hospitalización: 27/03/19
 Fecha de Historia Clínica: 27/03/19
 Grado de confiabilidad: Confiable
 Tipo de anamnesis: Directa

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta:
Dolor en tobillo derecho
 Tiempo de enfermedad: 1 día
 Forma de inicio: brusco
 Curso de la enfermedad: progresivo
 Relato de la enfermedad:
Paciente varón de 47 años refiere que hace 1 día tuvo un accidente cuando trabaja
refiere que estaba techando el 2 piso de una casa donde pierde el equilibrio por lo
cual sufre una caída, refiere que callo parado por lo que le ocasiono dolor e
inmovilidad en el pie derecho de intensidad 8/10 , no refiere que perdió la
conciencia , no náuseas y no vómitos por lo cual es llevado al hospital de nazca y
referido al HRI

Funciones biológicas:
a) Hambre: conservado
b) Sed: Conservada
c) Orina: Conservada.
d) Deposiciones: normales
e) Sueño: Conservado

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
CANCHARI DE LA CRUZ CARLOS
HC: 753527
327-A
CIRUGIA GENERAL
 1) PERSONALES GENERALES:
 ANTECEDENTE GENERAL:
Vivienda: material noble con servicio de luz agua y desagüé
Crianza de animales: no refiere
Alimentación: Variada.
Vestimenta: de acuerdo a edad y estación
Higiene: regular
Condición socioeconómica: media.

ANTECEDENTE PERSONAL FISIOLOGICOS:

 Antecedente Pre natales: No refiere

Antecedente natales: No refiere

Antecedente postnatales:
Inmunizaciones: todas

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
-Enfermedades anteriores: no refiere
-Alergias: no refiere
-Intervenciones Quirúrgica: no refiere
-Transfusiones sanguíneas: no refiere
-Hospitalizaciones: no refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES:
-Padres: no refiere

II. EXAMEN FÍSICO:

A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino que aparenta su edad cronológica, en aparente regular
estado general, regular estado hidratación y nutrición. Despierto al momento del
examen, colaborador. Ventila espontáneamente, en decúbito dorsal, afebril. Con
vendaje en pie y tobillo derecho

SIGNOS VITALES

Frecuencia cardiaca: 70 lpm Frecuencia respiratoria: 18x` T: 37°C

Sat O2: 99% P.A: 110/80

2. PIEL Y FANERAS:
Ligeramente pálida. Tibia, elástica, húmeda, mucosas húmedas, llenado capilar
menor a 2 segundos.
SISTEMA LINFÁTICO: no adenopatías.
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edemas
4. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: movilización activa
- Músculos: tono y Tropismo conservado.
CANCHARI DE LA CRUZ CARLOS
HC: 753527
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CIRUGIA GENERAL
B) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1) CABEZA:
 Cráneo: normocefalo.
 Ojos: pupilas isocoricas, fotorreactivas.
 Orejas: simétricas. Conducto auditivo externo permeable.
 Nariz: asimétrica, central, fosas nasales permeables
 Boca: lengua húmeda, labios simétricos.

2) CUELLO: Cilíndrico, simétrico no adenopatías no ingurgitación yugular

3) TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico. Expansibilidad conservada. Respiración
torácica.
 PALPACIÓN: Expansión torácica conservado. Vibraciones vocales
conservadas.
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada.
 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no
estertores.
4) REGION PRECORDIAL
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos, rítmicos, regulares, no soplos

5) ABDOMEN
INSPECCIÓN: simétrico, no arañas vasculares no circulación colateral
AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos (+).
PALPACIÓN: Abdomen blando, depresible. No dolor a la palpación profunda
PERCUSIÓN: Timpanismo. Matidez conservada.

6) APARATO GENITOURINARIO
 INSPECCIÓN: Genitales externos acorde a su sexo.
 PALPACIÓN: PRU (-) bilaterales PPL (-) bilaterales.
7) EXTREMIDADES:
Miembros superiores: tono y fuerza muscular conservada
Miembro inferior izquierda: tono y fuerza conservada
Miembro inferior derecho: dolor e impotencia funcional en tobillo derecho con
presencia de vendaje e inmovilización
EXAMEN NEUROLOGICO
 Estado de conciencia: Despierto
 Actitud: Decúbito dorsal activo
 Marcha: Conservado
 Fuerza muscular: conservado
 Sensibilidad: Conservado
 Tono: Conservado
 Trofismo: conservado
 Signos meníngeos: Negativo
CANCHARI DE LA CRUZ CARLOS
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  Pupilas: Isocóricas, fotorreactivas
 Reflejos osteotendinosos: Conservado
 No signos meníngeos, no rigidez de nuca.
 Glasgow: 15/|15

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Fractura maléolo tibial derecho

CANCHARI DE LA CRUZ CARLOS

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