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MATERIAIS NECESSÁRIOS:
Acessos venosos são uma das práticas clínicas mais rotineiras. Em particular, o acesso venoso
central é um procedimento comumente realizado, cerca de 8% dos pacientes internados
necessitam de acesso venoso central durante o curso de sua internação. Mais de cinco milhões
de cateteres venosos centrais são inseridos nos Estados Unidos cada ano.
Acesso venoso central é também necessário para colocar cateteres de artéria pulmonar,
plasmaferese e cateteres de hemodiálise, bem como filtros de veia cava inferior, introduzir fios
para dispositivos de estimulação e desfibrilação transvenosa, e intervenções venosas. O local de
acesso venoso central e a forma em que o acesso é obtido depende da indicação para a
colocação, da anatomia e outros fatores relacionados aos pacientes.
As indicações para o acesso venoso central, tipos de cateteres centrais, seleção cateter, a
escolha do local, e questões gerais de preparação e colocação serão revistos aqui. Falaremos
também de modo mais breve sobre a técnica básica de punção venosa periférica e serão
apresentadas as possibilidades de flebotomia frequentemente usadas para pacientes graves: a
dissecção das veias básilica e safena.
INDICAÇÕES
Produtos à base de plasma (por exemplo, plasma fresco congelado, PF24, concentrado de
complexo de protrombina) ou as plaquetas podem ser administrados antes do procedimento em
doentes com coagulopatia grave ou trombocitopenia, numa tentativa de reduzir o risco de
complicações hemorrágicas, mas existe evidência insuficiente para apoiar esta como prática
rotineira [5].
CATETERES E DISPOSITIVOS
Cateteres venosos centrais podem ser inseridos por via percutânea ou cirurgicamente.
Cateteres centrais não-encapsulados são colocados por via percutânea com o cateter sai da
pele nas proximidades do local de punção venosa. Estes cateteres são mais comumente
usados para acesso temporário à circulação central. Cateteres estão disponíveis numa
variedade de comprimentos (15 a 30 cm) e materiais de cateteres (por exemplo, poliuretano,
silicone). Cateteres especializados para infusão a longo prazo podem conter um mecanismo de
válvula para limitar o refluxo de sangue para fins de prevenção da trombose e infecção do
cateter. Cateteres injetáveis para a administração do contraste endovenoso também estão
disponíveis.
Cateteres não tunelizados podem ser simples, duplos, ou mesmo triplo lúmen. À medida que o
número de lúmenes aumentar, o diâmetro total do cateter aumenta, e o diâmetro dos canais
individuais luminal diminui. A utilização de cateteres de múltiplos lúmens reduz a taxa máxima
de infusão do cateter e aumenta a taxa de trombose de cateter.
Outro tipo de cateter central é o cateter central de inserção periférica (PICC). Estes
dispositivos centrais estão ganhando popularidade devido à relativa facilidade de inserção nas
veias do braço (cefálica ou veias basílica), um menor risco de algumas complicações, e boa
tolerância do paciente. Cateteres de PICC simples e de lumens duplos, assim como
dispositivos valvulados também estão disponíveis. Tal como acontece com cateteres inseridos
centralmente, a taxa de trombose venosa para cateteres PICC aumenta com um número
crescente de lúmens.
Um introdutor é um tipo especial de acesso venoso que é single-lúmen, mas com um furo
maior (8,5 F) e comprimento mais curto do que cateteres centrais padrão. A extremidade
proximal destes dispositivos contém uma válvula hemostática através de outros dispositivos
que são introduzidos na circulação venosa (por exemplo, o cateter de artéria pulmonar). No
entanto, o dispositivo pode ser utilizado sozinho para infusão rápida de líquidos, devido ao
grande diâmetro luminal.
Port Subcutânea - dispositivos de acesso venoso totalmente implantáveis têm sido usados
amplamente desde a sua introdução na década de 1980 (por exemplo, Port-a-Cath, BardPort,
PowerPort, Infuse-a-Port, Medi-port) [7-10]. O cateter destes dispositivos é passado a partir
da veia canulada sob a pele e ligada a um porto de infusão subcutânea ou reservatório que é
colocado numa bolsa subcutânea. Dispositivos PICC também pode ser conectado a uma porta
subcutânea (por exemplo, passaporte). A porta ou reservatório é acessado através da pele por
punção com agulha. Dispositivos de porta única e dupla estão disponíveis. O fator limitante da
taxa de infusão principal com estes dispositivos é a abertura da agulha de acesso (por
exemplo, Huber, 19 [0,053 "=1,33 milímetros de diâmetro] de calibre 22 [0,045"=1,2 mm de
diâmetro]), que é quase sempre menor do que o diâmetro interno do catéter. Portos
subcutâneas são utilizados para administrar agentes de quimioterapia por causa das suas
baixas taxas de extravasamento e infecção [11]. Portos subcutâneas também tem a vantagem
de que o dispositivo está escondido da vista, e assim, esta opção é mais esteticamente
atraente.
SELEÇÃO DO CATETER
Cateter de única luz, tem maior calibre e facilita a administração rápida de grandes volumes de
líquido durante as emergências. O cateter central de inserção periférica (PICC), por sua vez,
não fornecem as taxas de fluxo adequadas para esses casos devido à seu pequeno calibre e
maior comprimento.
Cateteres de vários lúmen são usados mais frequentemente do que os cateteres de luz única,
principalmente por causa da necessidade de administrar vários agentes farmacêuticos. Em
geral, os cateteres de menor diâmetro (menos lúmens) deve ser usado quando se pretende
reduzir o risco de trombose venosa [3].
SELEÇÃO DO LOCAL
A selecção do local mais adequado para punção venosa central baseia-se na experiência e
habilidade do operador, anatomia do paciente, os riscos associados com a colocação (por
exemplo, coagulopatia, doença pulmonar), e da necessidade do acesso [12-15]. Embora seja
tentador usar sempre a mesma abordagem, o conhecimento de técnicas de acesso a vários
locais é importante para atender a diferentes necessidades dos pacientes [16]. Maiores taxas
de sucesso e menores taxas de complicações mecânicas estão claramente relacionadas com
mais experiência do operador [17-19].
A veia cava inferior pode ser acessado diretamente em pacientes com locais de acesso venoso
limitados [20]. O local de inserção da agulha deve ser escolhido em uma área que não está
contaminado ou potencialmente ser contaminado (por exemplo, queimados ou pele infectada,
adjacente à traqueostomia ou aberta ferida cirúrgica) [3].
Anatomia subclávia direita carrega a vantagem teórica de risco pneumotórax menor devido ao
ápice pleural inferior e ausência do ducto torácico. No entanto, este local de acesso está
associado a maiores taxas de mau posicionamento do cateter e trauma vaso [23].
Uma única meta-análise sugere que o acesso não-encapsulado subclávia está associado a um
menor risco de infecção relacionada a cateter em comparação com as localizações alternativas
[27]. Um estudo randomizado que comparou jugular interna para subclávia acesso na terapia
do câncer não encontraram diferenças significativas nas taxas de infecção ou complicações
mecânicas [26].
Acesso femoral contra outros sites - outros locais são preferenciais devido à facilidade de
cuidado e habilidade para permitir a deambulação [3]. Avisos para evitar punção femoral
concentraram-se em maiores riscos de complicações infecciosas e trombóticas em comparação
com locais de acesso torso [19,24,28]. No entanto, uma revisão sistemática 2012 não
encontrou nenhuma diferença na taxa de infecção de corrente sanguínea associada a catéter
não túnel quando se compara femoral, subclávia e jugular locais [14]. Mais tarde, em
comparação com os ensaios anteriores que examinaram sites de fêmur ter encontrado a
diminuir as taxas de infecção que se assemelha uma redução global de infecção da corrente
sanguínea relacionada a cateter, que é um testamento para o impacto da melhoria da
aderência à técnica asséptica e gestão cateter adequado. No entanto, em um estudo, a taxa de
infecção relacionada ao cateter para o site femoral foi maior do que no local jugular entre os
adultos com um índice de massa corporal elevado [29].
Acesso central de emergência - Conseguir acesso intravenosa rápida é essencial durante trauma
e reanimação cardiopulmonar (RCP). O operador mais experiente disponível deve realizar o
cateterismo venoso central, quando ela é necessária. Volume reanimação geralmente não
necessitam de acesso central, se o acesso intravenoso periférico suficiente pode ser obtido (por
exemplo, de calibre 14 ou 16 gauge cateteres intravenosos). Cateterização intravenosa
periférica é o preferido devido às maiores taxas de fluxo que podem ser alcançados através
desses cateteres curto, de grande porte. Contudo, o acesso periférico pode ser um desafio no
paciente que está em estado de choque. Sob estas circunstâncias, um cateter com único lúmen,
está habitualmente indicado.
Acesso venoso femoral é menos susceptível de perturbar CPR, enquanto subclávia ou inserção
jugular interna pode interferir com compressões torácicas ou esforços de intubação. Em um
pequeno estudo randomizado de pacientes que receberam CPR, cateterismo femoral em tempo
real de ultrassom-guiada foi mais rápido e com maior probabilidade de êxito do que outras
abordagens [30]. (Consulte "A colocação de cateteres venosos femorais".)
Acesso jugular interna (especialmente do lado direito) realiza a menor taxa de cateter
malposition e pode ser o local ideal acesso venoso central em situações de emergência quando
o posicionamento correto é necessário para uso imediato, como para a administração de drogas
ou pacing transvenous (tabela 1) [ 1,14]. A abordagem supraclavicular é outra opção [31].
Instilação de medicamentos através da subclávia ou veias jugular interna permite entrega
rápida para o coração [32,33]. (Consulte "A colocação de cateteres venosos jugular" e "uso de
cateteres venosos subclávia".)
PREPARAÇÃO
Cateteres centrais percutâneos não tunelizados são geralmente colocados à beira do leito,
enquanto cateteres de longa permanência e dispositivos de porta podem ser colocado em uma
sala de procedimentos, utilizando orientação fluoroscópica.
Posicionamento - Uma vez que os pontos de acesso e abordagem são escolhidos, o paciente é
posicionado para maximizar o conforto. A cama ou mesa deve ser colocado a uma altura que
permita ao operador manter-se confortável ao longo do procedimento. A paciente é
posicionada para maximizar o diâmetro da veia durante o processo de acesso vascular, o que
depende do sítio selecionado. Embora a posição Trendelenburg facilita o enchimento venoso
para o acesso jugular e subclávia e pode reduzir o risco de embolia aérea venoso [34-38],
pacientes graves e obesos podem não tolerar esta posição. Pacientes com risco de
comprometimento respiratório podem exigir anestesia com uma via aérea controlada para
colocar com segurança um cateter central ou dispositivo.
A preparação do local - pelos devem ser cortados a partir do site de acesso prévio a
preparação da pele. Nós aplicamos uma solução baseada em clorexidina ao local de acesso e
deixa-se secar antes do início do procedimento [2,40]. Quando jugular ou subclávia é
planejada, preparando a pele do pescoço e tórax bilateralmente facilita o acesso a locais
alternativos no caso do local da punção venosa planejada não poder ser canulada.
TÉCNICA GERAL
CONFIRMAÇÃO DE POSICIONAMENTO
Trombose do lúmen pode ser reduzido utilizando soluções de controle de cateter, e quando
ocorre a trombose, a terapia trombolítica pode restaurar a permeabilidade lúmen. Trombose
relacionada a problemas mecânicos, muitas vezes requer a substituição do cateter.
COMPLICAÇÕES
ARRITMIA CARDÍACA
HEMO, HIDRO OU PNEUMOTÓRAX
LESÃO DO DUCTO TORÁCICO
PUNÇÃO ACIDENTAL DE CARÓTIDA, FORMAÇÃO DE HEMATOMAS
PUNÇÃO ACIDENTAL DE TRAQUÉIA, LESÃO DE NERVO RECORRENTE LARÍNGEO
EMBOLIA AÉREA, PNEUMOTÓRAX
TROMBOSE, FLEBITE, SÉPSE
MÁ-POSIÇÃO, PERDA E EMBOLIA DO CATETER
LESÃO CARDÍACA PELO CATETER