Casos Clinicos

Caso N° 3
Paciente de 50 años, comerciante, hace 4 años se le diagnosticó artrosis de rodilla
derecha. Se niega rotundamente a realizar ejercicios físicos. Es obeso. Toma alcohol
(vino) los fines de semana. Viene con intenso dolor y se le prescribe Diclofenaco cada
8 horas y vuelve a la consulta con intenso ardor a nivel de epigastrio cuando ingiere el
medicamento.

1. ¿Cómo se absorbe y distribuye el fármaco prescrito? ¿Cómo se biotransforma?

¿Hay metabolitos activos? ¿Cómo se excreta o elimina?
Después de una dosis oral, el diclofenaco se absorbe en 100% después de la
administración oral en comparación con la administración intravenosa, medida por la
recuperación de la orina. Sin embargo, debido al metabolismo de primer paso, sólo
alrededor del 50% de la dosis absorbida es disponible sistémicamente. Después de la
administración oral repetida, no se produce acumulación del fármaco en plasma. La
presencia de alimentos retrasa la absorción y disminuye las concentraciones
plásmaticas máximas, pero no afecta la absorción global. El diclofenaco presenta una
fármacocinética lineal, siendo las concentraciones plasmáticas proporcionales a las
dosis.
El volumen aparente de distribución del diclofenaco de 1,3 L/kg. El diclofenaco se une
extensamente (> del 99%) a las proteínas séricas humanas, principalmente a la
albúmina. La unión a proteínas séricas es constante en el intervalo de concentraciones
(0,15 a 105 mg / mL) logrado con las dosis recomendadas.
El diclofenaco se difunde dentro y fuera del fluido sinovial: la difusión dentro de la
articulación se produce cuando los niveles plasmáticos son más altos que los del líquido
sinovial, después de lo cual el proceso se revierte. Se desconoce si la difusión en la
articulación desempeña un papel en la eficacia de diclofenaco.
Diclofenaco se elimina a través del metabolismo y la posterior excreción urinaria y la
biliar del glucurónido y los conjugados de sulfato de los metabolitos. La vida media
terminal de diclofenaco sin cambios es de aproximadamente 2 horas. Aproximadamente
el 65% de la dosis se excreta en la orina y aproximadamente el 35% en la bilis como
conjugados de diclofenaco sin cambios ademas de los cinco metabolitos identificados.
Dado que la eliminación renal no es una vía importante de eliminación de diclofenaco
sin cambios, no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a
moderada disfunción renal.

2. Si el paciente tuviera insuficiencia hepática o renal, se modificaría el Clearance

plasmático?
En pacientes con insuficiencia renal, cardíaca, hepática debido a que los AINES pueden
perjudicar la función renal (incrementa el riesgo de sangrado gastro - intestinal y puede
causar retención de fluidos; evitar en enfermedad hepática grave. Usar la dosis efectiva
más baja y monitorear la función renal; retención de sodio y agua; el deterioro en la-
función renal posiblemente conlleve a insuficiencia renal; si es posible evitar un
aclaramiento renal menor de 20 mL/minuto); la dosis debe mantenerse lo más baja
posible y se debe monitorear la función renal.

3. Si se administra con otros medicamentos o alimentos en forma conjunta se

modificaría la farmacocinética?
Sin cambios y principalmente por una hidroxilación simple y múltiple seguido de una
conjugación con el ácido glucurónico.
Diclofenaco tiene las siguientes interacciones: Ciclosporina, cumarinas, Heparina, Litio,
Metotrexato, Fenindiona.
Diclofenaco pertenece a los AINES y puede tener las siguientes interacciones:
Inhibidores de ECA, bloqueador de neuronas adrenérgicas, bloqueadores alfa,
antagonistas de receptores de Angiotensina TI, antidepresivos inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS), Aspirina, Baclofeno, bloqueadores beta,
bloqueadores del canal de calcio, glicósidos cardíacos, Ciclosporina, Clonidina,
Clopidogrel, corticosteroides, cumarinas, Dabigatran etexilato, Diazóxido, diuréticos,
diuréticos ahorradores de Potasio y antagonistas de Aldosterona, Drospirenona,
Erlotinib, Heparina, Hidralazina, Iloprost, Ketorolaco, Litio, M etotrexato, Metildopa,
Minoxidil, Moxonidina, nitratos, AINES, Penicilamina, Pentoxifilina (oxpentifilina),
Fenindiona, Fenitoína, Canrenoato de potasio, quinolonas, Ritonavir, Sibutramina,
Nitroprusiato de sodio, sulfonilureas, Tacrolimus, Venlafaxina, Zidovudina

4. ¿Cuál es la acción farmacológica del fármaco administrado?

Antiinflamatorio que posee actividades analgésicas y antipiréticas y está indicado por
vía oral e intramuscular para el tratamiento de enfermedades reumáticas agudas, artritis
reumatoidea, espondilitis anquilosante, artrosis, lumbalgia, gota en fase aguda,
inflamación postraumática y postoperatoria, cólico renal y biliar, migraña aguda, y como
profilaxis para dolor postoperatorio y dismenorrea.

5. ¿Cuál es el mecanismo de acción del fármaco y como actuaría en el presente

problema de salud?
El mecanismo de acción del diclofenaco, como el de otros AINE, no se conoce por
completo, pero parece implicar la inhibición de las vías de las ciclooxigenasas (COX-1
y COX-2) vías. El mecanismo de acción del diclofenaco también puede estar relacionado
con la inhibición de la prostaglandina sintetasa.

6. ¿Qué efectos adversos puede causar el fármaco administrado al paciente?

Cefalea, mareo; vértigo; náuseas, vómitos, diarreas, dispepsia, dolor abdominal,
flatulencia, anorexia; erupción; colitis isquémica; irritación en el lugar de aplicación
(rectal); reacción, dolor y induración en el lugar de iny. (IM), seguimiento estricto de las
instrucciones para la administración IM para evitar reacciones adversas como debilidad
muscular, parálisis muscular, hipoestesia y necrosis en el lugar de inyección. Lab:
aumento de transaminasas séricas.
Caso N° 4
Paciente de 52 años, de sexo masculino, con historia familiar de hipertensión arterial
(HTA), que en reiteradas oportunidades se le registraron cifras elevadas de presión
arterail con un promedio de 150/100 mmHg. Examen físico, laboratorio y estudios
complementarios normales. De la historia clínica surge el diagnóstico de HTA, sin lesión
de órganos blanco ni enfermedades concomitantes. Se le prescribe Atenolol 100 mg/d
y que vuelva a control dentro de 15 días.

¿Cómo se absorbe y se distribuye el fármaco prescrito? Cómo se biotransforma?

Hay metabolitos activos? Cómo se excreta?
La absorción es rápida pero incompleta (rango 50%-60%) En este caso a falta de otros
procesos tales como efecto del primer paso hepático o circulación entero-hepática, la
absorción coincide a efectos prácticos con la Biodisponibilidad.
Tras la administración de una dosis oral de 200 mg a voluntarios sanos, concentraciones
máximas interindividual con todas las dosis estudiadas.
Atenolol se distribuye muy bien en casi todos los tejidos, excepto en el cerebro y fluido
cerebroespinal (a diferencia del Propanolol). El parámetro que se usa para la distribución
es el volumen aparente de distribución- VD, denominándose como aparente porque no
mide un volumen real. Para entender el concepto se puede afirmar que VD sería el
volumen del plasma necesario para que todo el fármaco permaneciese en el
compartimiento plasmático.
Atenolol no se metaboliza en el hígado. Aproximadamente entre el 40% y 50 % de una
dosis oral se elimina por la orina de modo inalterado, el resto se excreta con las heces,
probablemente sin haber sido absorbido.

¿Si el paciente tuviera insuficiencia hepática o renal, se modificaría el aclarado

plasmático?
En pacientes con insuficiencia renal la dosis se debe ajustar al grado de reducción de
la filtración glomerular.

¿Si se administra con otros medicamentos o alimentos en forma conjunta se

modificaría la farmacocinética?
Lugar de efecto beta1. La cardioselectividad tiende a disminuir con el aumento de la
dosificación.
La absorción oral es 50%. Su distribución: unión a proteínas de muy baja a baja (6-16%).
La vida media es 6-7 horas, aumenta a 16-27 horas o más en pacientes con distención
renal (hasta 144 h cuando es severa). El tiempo hasta el efecto máximo es 2-4h. El
metabolismo hepático es mínimo; su excreción por vía renal 85-100% eliminación por
hemodiálisis.
Los pacientes deben recibir 50 mg de atenolol después de cada diálisis y permanecer
bajo vigilancia, ya que puede aparecer hipotensión importante.
¿Cuál es la acción farmacológica del fármaco administrado al paciente?
El atenolol produce antagonismo selectivo sobre los receptores beta-1 adrenérgicos por
lo que puede considerarse cardioselectivo.
Reduce la frecuencia cardiaca y retrasa la conducción aurículo ventricular, disminuye
asimismo la contractibilidad, disminuyendo el consumo de oxígeno.
Disminuye el flujo sanguíneo periférico, los niveles de HDL-colesterol y aumenta los
triglicéridos.

¿Cuál es el mecanismo de acción del fármaco y como actuaria en el presente

problema de salud?
Los bloqueantes beta adrenérgicos bloquean el efecto agonista de los
neurotransmisores simpáticos y compiten por los lugares de unión al receptor. Cuando
bloquean predominantemente los receptores beta-1 en el tejido cardiaco se les llaman
cardioselectivos. Cuando bloquean ambos tipos de receptores beta, los beta-1 y los
beta-2 (localizados básicamente en tejidos distintos al cardiaco), se les llama no
selectivos.
En general los beta-bloqueantes llamados cardioselectivos relativamente presentan
esta característica: en dosis bajas solo bloquean los receptores beta-1 y comienzan a
bloquear los receptores beta-2 cuando se aumenta la dosis. La actividad
simpaticomimética intrínseca es la capacidad de un beta-bloqueantepara producir de
manera simultánea estimulación débil, de receptores beta-adrenérgicos, sin embargo
el significado de esta propiedad no se ha establecido.

¿Qué efectos adversos puede causar el fármaco administrado al paciente?

Cardiovasculares: Bradicardia, bloqueo aurículo ventricular, insuficiencia cardiaca e
hipotensión.
Respiratorios: Broncoespasmo, fibrosis pulmonar, efusión pleural
Neurológicos: Fatiga cefalea, insomnio, depresión, alucinaciones, confusión, neuropatía
periférica.
Gastrointestinales: Diarrea, nauseas, vómitos, calambres abdominales.
Musculoesqueléticos: Miopatía, artralgia.
Dermatológicos: Hipersensibilidad, prurito, alopesia reversible.