You are on page 1of 7

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA (KWITANSI)

Nomor : /KWT/LS/D.Kes/2019
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan


Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Bengkulu, uang sejumlah
Rp ...............................
( terbilang : .........................................................)
Yaitu untuk pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.16 PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.43 Penyediaan Biaya Operasional Puskesmas Dan Klin
Kode Rekening : 5.2.2.27.01 Belanja Operasional Kesehatan

Untuk Keperluan : Belanja Operasional Puskesmas ..................................... Untuk Bulan .


......................... Tahun 2019

Yang berhak menerima Informasi Potongan Pajak


Nama : - PPh 21 (411121)
Alamat : - PPh 22 (411122)
- PPh 23 (411124)

Jumlah

Setuju Bayar,
Pengguna Anggaran PPTK Lunas Bayar,
Bendahara Pe

Susilawaty, S.Sos, SKM, M.Kes Halian Sabdani, SKM., M.Si Wira Yoneta
NIP. 196710021987032006 NIP.197006121990091002 NIP. 19830807
)

Dan Klinik Pratama

uk Bulan ................... s.d

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -

as Bayar,
dahara Pengeluaran

a Yoneta
. 198308072007012002
KOP PUSKESMAS

DAFTAR TANDA TERIMA PEMBAYARAN


JASA RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS .................................................................
BULAN ......................... S.D ............................. TAHUN 2019
Jumlah
Jumlah Shif Jasa Shif Jumlah Uang Pph Psl. 21
No. No. NPWP Nama NIP Gol Jabatan Terima Tanda Tangan
(S+M) Per Orang (Rp) (Rp)
(Rp)
1 1
2 2
3 3

J UMLAH 0 - - 0
Terbilang : ( .................................................................................. )

Setuju Bayar Lunas Bayar,


Ka.UPTD Puskesmas ................................... Bendahara Operasional
Kota Bengkulu UPTD Puskesmas ........... Kota Bengkulu
.............................................. .................................................
NIP. NIP.
KOP PUSKESMAS

KWITANSI
Nomor :
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan


Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Bendahara Operasional Puskesmas ............................................ uang sejuml


Rp ...........................
terbilang (.............................................)
Yaitu untuk pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.16 PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.43 Penyediaan Biaya Operasional Puskesmas Dan Klinik
Kode Rekening : 5.2.2.27.01 Belanja Operasional Kesehatan

Untuk Keperluan :

Yang berhak menerima Informasi Potongan Pajak


Nama : - PPh 21 (411121)
Alamat : - PPh 22 (411122)
- PPh 23 (411124)

Jumlah

Setuju Bayar, Lunas Bayar,


Ka.UPTD Puskesmas ......................... Bendahara Operasi
Kota Bengkulu UPTD Puskesmas ..
Kota Bengkulu

....................................... ............................
NIP. NIP.

Pembantu Pengurus Barang Pengguna


UPTD Puskesmas .................................
Kota Bengkulu
........................................
NIP.
uang sejumlah

s Dan Klinik Pratama

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -

Bayar,
ahara Operasional
Puskesmas .....................
engkulu

...................................

You might also like