Rencana Kegiatan UKS di SD/MI

Tahun Pelajaran : ...............................

SD/MI : ...............................
Kecamatan : ...............................

No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 keterangan
A. Manajemen x x Dalam kolom
1. rapat tahunan keterangan dapat
2. rapat tengah tahunan dicantumkan hal-
hal yang berkaitan
dengan kegiatan
seperti:
 Jumlah guru
yang ditatar
 Jumlah siswa
yang
direncanakan
mengikuti
program dokter
kecil
B. Pendidikan kesehatan
a. kurikuler x x x x x x x x x x x x
b. ekstrakurikuler x x x x x x x x x x x x
C. Pelayanan kesehatan x x x x
a. penyuluhan kesehatan
b. penjaringan kesehatan x
c. pemeriksaan berkala x x
d. bulan imunisasi anak x x
D. Pembinaan lingkungan sekolah
a. melakukan identifikasi
masalah
b. perbaikan sarana x x x x x x x x x x
c. pengendalian x x x x x x x x x x
E. Pengadaan sarana UKS
a. pengadaan alat/bahan UKS x x x
b. pengadaan buku bacaan x x
F. Peningkatan mutu guru dan
peserta didik
a. ceramah / latihan x x x
b. studi siswa x

............................................
Kepala SD/MI
Selaku Tim Pelakasana

............................................
 PROGRAM KEGIATAN UKS, SASARAN DAN
PEMBIAYAAN YANG DIPERLUKAN

No Program Kegiatan Sasaran Pembiayaan keterangan

1 2 3 4 5

1) Dicatat siapa/apa yang menjadi sasaran dan berapa target jumlahnya

2) Dicatat yang perlukan masing-masing kegiatan

............................................
Kepala SD/MI
Selaku Tim Pelakasana

............................................
 CONTOH FORMAT
LAPORAN TIM PELAKSANA UKS
TENGAH TAHUNAN / TAHUNAN
TAHUN ...............

I. Identitas
Nama sekolah : .................................................................
Alamat : .................................................................
Kab/Kota : .................................................................
Provinsi : .................................................................
Nomor telepon : .................................................................
Kode pos : .................................................................
Jumlah siswa : .................................................................

II. Kegiatan UKS

A. Pendidikan Kesehatan
1. Pemeriksaan berkala : ................................... kali
2. Pemeriksaan rutin : ................................... kali
3. Pengukuran tinggi berat siswa : ................................... kali
4. Lomba kebersihan kelas : ................................... kali
5. Kerja bakti kebersihan : ................................... kali
6. Alat peraga UKS : ada/tidak ada
: lengkap/tidak lengkap

B. Pelayanan Kesehatan
1. Penyuluhan : ................................... kali
2. Penjaringan : ya/tidak
Jumlah siswa : ...................................
3. Imunisasi : ................................... kali
Kelas I : ................................... siswa
Kelas II : ................................... siswa
Kelas III : ................................... siswa
4. Pemeriksaan berkala : ................................... kali
Jumlah siswa : ...................................
5. Pengobatan siswa dirujuk : ................................... siswa
6. Jumlah siswa mendapat konseling : ..........................

C. Lingkungan Sehat
1. Identitas masalah : ya/tidak
2. Intervertasi : ya/tidak

III. Dampak Lingkungan UKS Terhadap Siswa

1. Kebersihan siswa secara umum : baik/sedang/kurang
2. Kebersihan siswa secara umum : sehat/kurrang sehat
3. Perbandingan tinggi berat siswa
Sesuai umur secara umum : di bawah normal ....... %
 4. Persentase rata-rata absensi
sakit siswa
5. Persentase rata-rata absensi
Kategori lingkungan sehat
IV. Pengelolaan UKS
1. Tim pelaksana UKS
2. Unsur yang menjadi
anggota tim pelaksana
3. Rapat rutin koordinasi kegiatan
4. Rapat kerja penyusunan program
5. Bimbingan dan pengarahan program
6. Menerima kunjungan tim pembina
7. Mengikuti rapat koordinasi
8. Pemeriksaan kebersihan SMP
9. Pembuatan laporan triwulan
: ................... %
: ....................................
: terbentuk/belum terbentuk
: ..............................................
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
: ....................................... kali
......................................
Pelapor,
Kepala sekolah/madrasah
Selaku ketua tim pelaksana UKS
(................................................)
 Lampiran 1

INSTRUMEN PENILAIAN FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN SEHAT DI SEKOLAH / MADRASAH

Nama Sekolah : ....................................

Alamat : ....................................
Telepon : ....................................
Status lingkungan sehat : sangat baik/baik/cukup/buruk/sangat buruk

Kondisi
No Faktor resiko Keterangan
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6 7
1 Atap dan talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan
tidak ada genangan air,
tidak bocor, tidak
kotor.
2 Dinding Minimal Bila hanya satu aspek
memenuhi aspek saja atau lebih dari satu
(a) dan salah satu aspek tanpa aspek (a)
aspek (b)/(c)/(d)
a. Bersih, kuat, tidak
retak,tidak pecah
b. Permukaan yang
selalu kontak dengan
air harus kedap air
c. Permukaan bagian
dalam mudah
dibersihkan
d. Berwarna terang
3 Lantai Minimal Bila hanya memenuhi 1
memenuhi aspek aspek saja atau lebih
(a) dan salah satu satu aspek tanpa aspek
aspek (b)/(c) (a
a. bersih
b. kedap air
c. tidak licin
4 Tangga Semua aspek Tidak ada salah satu Untuk bangunan
terpenuhi aspek atau lebih tidak yang tidak
terpenuhi memerlukan
tangga
dikategorikan
memeuhi semua
aspek
a. lebar anak tangga
minimal 30 cm
b. Tinggi anak tangga
maksimal 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. lebar tangga minimal
150 cm
5 Pencahayaan ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
kelas
Dapat membaca
dengan jelas tanpa
bantuan cahaya buatan
pada siang hari
6 Pencahayaan ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
perpustakaan
 Dapat membaca
dengan jelas tanpa
bantuan cahaya buatan
pada siang hari
7 Pencahayaan ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Untuk sekolah
laboratorium yang tidak ada
Dapat membaca ruang
dengan jelas tanpa laboratorium
bantuan cahaya buatan dikatagorikan
pada siang hari memenuhi syarat
8 ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
a. 80% ruang kelas yang
tidak menggunakan AC
mempunyai luas
ventilasi minimal 20%
luas lantai
atau
b. 80% ruang kelas yang
tidak menggunakan AC
mempunyai jendela
dan tidak bau apek
9 Kepadatan kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Setiap murid mendapat
ruang seluas minimal
1,75 m2
10 Jarak papan tulis Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Untuk TK/RA
dengan bangku paling dikategorikan
depan minimal 2.5 m memenuhi syarat
karena susunan
tempat duduk non
klasikal
11 Jarak papan tulis Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Untuk TK/RA
dengan bangku paling dikategorikan
belakang minimal 9 m memenuhi syarat
karena susunan
tempat duduk non
klasikal
12 Sarana cuci tangan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
a. tersedia minimal 1
sarana untuk 2 kelas
b. tersedia sabun
c. tersedia air bersih
mengalir
13 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Tidak ada keluhan
kebisingan
14 Air bersih Terpenuhi semua Salah satu aspek atau
aspek lebih tidak terpenuhi
a. tersedia dan cukup
untuk kebutuhan
sekolah
b. kualitas fisik; jernih,
tidak berwarna, tidak
ada rasa dan bau.
15 Kamar mandi Terpenuhi semua Salah satu aspek atau
aspek lebih tidak memenuhi
syarat
a. bersih, tidak berbau
b. ventilasi minimal
20% luas lantai
c. penerangan cukup
d. lantai tidak licin dan
bersih
e. tidak ditemukan
jentik atau nyamuk

Dst...
 Lampiran 2
CHEKLIST PEMANTAUAN

Nama sekolah : ...........................................

Alamat : ...........................................
Status lingkungan sehat saat ini : sangat baik/baik/cukup/buruk/sangat buruk

No Uraian Status
Ya Tidak Keterangan
1. Apakah dilakukan penilaian faktor resiko
lingkungan sehat dengan menggunakan form
lampiran 1
2. Apakah dibuat rencana kegiatan untuk
mengatasi masalah atau peningkatan
kualitas lingkungan
3. Apakah realisasi kegiatan tercapai sesuai Sebutkan yang belum tercapai
dengan rencana dan kendalanya
4. Apakah laporan sudah disampaikan ke pihak
yang berkepentingan

....................................................
Pelaksana

....................................................
 Lampiran 3
LAPORAN KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN
Semester .......... / Tahun ............

Nama sekolah : ...........................................

Alamat : ...........................................
Status lingkungan sehat saat ini : sangat baik/baik/cukup/buruk/sangat buruk

Upaya mengatasi masalah

Target Penanggung
No Faktor resiko / peningkatan kualitas Biaya
waktu jawab
lingkungan
1
2
3
4
5
dst

....................................................
Pelaksana

....................................................
NO NAMA ALAMAT ORANG TUA SAKIT PARAF