Dirección Nacional de Discapacidades

INSTITUCIÓN DEL Nº HISTORIA ESTABLECIMIENTO DE SALUD REFERIDO DE: SERVICIO:

SEXO
FECHA DE EDAD 1.H
FECHA DE INICIO
NACIMIENTO: ATENCIÓN:
2.M

Lugar de residencia habitual:

Dirección: Teléfonos:
2. CUIDADOR/A PRINCIPAL
Hijo/a Cónyuge Padre/madre Nieto Yerno/nuera Otro pariente Otro no pariente No tiene

Nombre del cuidador/a principal: Teléfonos:

3. DIAGNÓSTICO AL INGRESO A CP: CÓDIGO DEF PRES DIAGNÓSTICO AL INGRESO A CÓDIGO DEF PRES PATOLOGÍA POR LA QUE
CIE 10 CIE 10 INGRESA A CP
CP:

ONCOLÓGICA

NO ONCOLÓGICA

4. MOTIVO DE CONSULTA:

5. ENFERMEDAD ACTUAL: (Incluye tratamientos realizados)

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y HÁBITO S: (Alergias, hábitos, drogas, aficiones, carácter, valores, estilos de vida, medicamentos de uso habitual).

7. CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD: DEL PACIENTE: DEL FAMILIAR/CUIDADOR

Conoce el Diagnóstico Conoce el pronóstico Decisiones Anticipadas Testamento vital Conoce el diagnóstico y pronóstico
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
7a. Observaciones:

MSP-DNEAIS/HCU-form. 058/11-2014 CUIDADOS PALIATIVOS (1)

 8. EXAMEN FÍSICO

9. REGISTRO DE INTENSIDAD DE SÍNTOMAS DE EDMONTON (ESAS) ADAPTADO (DE 1 A 10) 10. SISTEMA DE VALORACIÓN POR COMPONENTES
FECHAS DE VALORACIÓN -
FECHAS DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS COMPONENTES
SÍNTOMAS COMPONENTES

Dolor KPS y PPS

Cansancio Barthel
Nausea Pfeiffer
Depresión DME
Ansiedad Gijón

Somnolencia Zarit

Hiporexia Nec. Espiritual

Disnea 10a. Observaciones:
Dificultad para
dormir

Estreñimiento

11. DIAGNÓSTICOS POST EVALUACIÓN CP CIE D P DIAGNÓSTICOS POST EVALUACIÓN CP CIE D P

12. EGRESO/REFERENCIA:
Fecha: A establecimiento: Fallecimiento Fecha: Lugar de
Domicil Establecimiento Servici Hospital Asilo Clínica
Al domicilio: / / fallecimiento: io Especializado de CP o de Privada
CP
13. TRATAMIENTO: (Incluye farmacológico y no farmacológico)

Prescribe morfina:X Prescribe otro opioide potente: Ya recibía opioide potente:

14. FUENTE DE INFORMACIÓN:

15. DATOS DEL PROFESIONAL EN SALUD:

Fecha: Hora: Nombres y Apellidos del Profesional: Código MSP: Firma y sello:

MSP-DNEAIS/HCU-form. 058/11-2014 CUIDADOS PALIATIVOS (2)

 ESCALAS Y TEST DE FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA
ÚNICA DE CUIDADOS PALIATIVOS
Dirección Nacional de Discapacidades

Escalas Karnofsky (KPS) y Palliative Performance Status (PPS)

% PPS Nivel de Evidencia de Autocuidado Ingesta Conciencia
Definiciones de Karnofsky KPS Ambulació
de Actividad enfermedad

1 Normal, no quejas o evidencia de enfermedad Plena Normal No Total Normal Plena

9 Actividad normal, signos o síntomas menores de enfermedad Plena Normal Alguna Total Normal Plena

8 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o Plena Normal Alguna Total Normal o Plena
síntomas de enfermedad con reducida
7 Cuida de sí mismo, incapaz de actividades normales o trabajo Reducida Incapa
z de Alguna Total Normal o
reducida Plena
Requiere ayuda ocasional, pero es capaz de muchas actividades Reducida Incapaz de Significat Ayud Plena,
6 Normal o
tareas iva a somnolenci
0 ocasion reducida
Requiere considerable asistencia médica y cuidado frecuente Más Incapaz Enfermedad Nece Normal o Plena,
5
sentado cualqui extensa sita reducida somnolenci
0
Más en Necesita Enferme Muc Normal o Plena,
4 Incapaz, requiere cuidado especial y asistencia dad ha reducida somnolenci
0 cama ayuda asisten ao

3
Severamente incapacitado, hospitalización indicada Encamad Requiere Enferme Cuidad Reducida Plena,
aunque la muerte no sea inminente dad somnolenci
0 o ayuda o
exten ao

Enferme Cuidad Plena,

2 Muy enfermo. Necesita hospitalización y tratamiento de soporte Encamad Requiere Mínima,
dad somnolenci
0 o ayuda o sorbos ao
1
Moribundo, proceso final, que progresa rápidamente Enferme Cuidad Somnoliento
Encamad Requiere dad Cuidados
0 o o en
o ayuda boca
0 Muerto Muerto

Escala de Cuestionario de Pfeiffer (versión española)

Fechas de realización del control Fechas de realización del control
A cada
Activid Valoración
pregunta 24-05-
ad 2016
otorgue 1

1. ¿Qué fecha es hoy? 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

10 independiente Día mes año
Comer 5 necesita ayuda 2. ¿Qué día de la
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
0 dependiente semana es hoy?
5 independiente
Lavarse 3. ¿Dónde estamos 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
0 dependiente
ahora?
5 independiente 4. ¿Cuál es su número
Arreglarse
0 dependiente de teléfono?
10 independiente 4 A. Preguntar solo 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
Vestirse 5 necesita ayuda si el paciente no tiene
0 dependiente teléfono:
Micción
10 continente
5 accidente 5. ¿Cuántos años 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
0 incontinente tiene?
10 continente
Deposició 6. ¿En qué fecha
5 accidente 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
n nació usted? (día,
0 incontinente mes, año)
10 independiente 7. ¿Cómo se llama el
Ir al WC 5 necesita ayuda 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
presidente actual?
0 dependiente
15 independiente 8. ¿Quién era el
Trasladarse 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
10 mínima ayuda presidente anterior?
sillón/cama 5 gran ayuda
0 dependiente
15 independiente 9. ¿Cuáles son los 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
dos apellidos de su
10 necesita madre?
Deambula 5 independiente en
ción silla d 10. Si a 20 le
0 dependiente restamos 3 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
10 independiente quedan…? Y si le
Subir y 5 necesita ayuda TOTAL
bajar
gradas 0 dependiente
TOTAL Normal 0-2 errores

Independiente 100 Leve deterioro cognitivo 3-4 errores

Dependiente leve ≥60
Moderado deterioro 5-7 errores

Dependiente moderado 55/40 Severo deterioro cognitivo 8-10

Dependiente severo 35/20

Dependiente total <20
Detección de malestar emocional (DME)

¿Cómo se encuentra de ánimo, bien, regular, mal, o usted qué diría?

1. Entre0 “muy mal y 10 “muy bien”, ¿qué valor le daría?: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Muy mal Muy
¿Hay algo que le preocupe? SI NO Describa:
En caso afirmativo le preguntamos: En este momento, ¿qué es lo que más le preocupa? Salud
2.
Tipo de preocupación (señala y describe):
Económicos Familiares Emocionales Espirituales Somáticos Otros
¿Cómo lleva esta situación?
3. Entre 0: “no le cuesta nada” y 10 “le cuesta mucho”, ¿qué valor le daría?: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

¿Se observa signos externos de malestar? SI NO En caso afirmativo, señala cuáles:

Expresión facial (tristeza, miedo, euforia, enfado….)
Aislamiento (mutismo, demanda de persianas bajadas, rechazo de visitas, ausencia distracciones,
de incomunicación…)
4. Demanda constante de compañía / atención (quejas constantes….)
Alteraciones del comportamiento nocturno (insomnio, pesadillas, demandas de rescate no justificadas, quejas….)
Otros:

OBSERVACIONES: total 8
CRITERIOS DE CORRECCION– DME: (10 – ítem 1) + ítem 3 =
Detección de malestar emocional≥9

Gijón (abreviado y modificado, Barcelona)

Fec

Situación familiar

Vive con pareja y/o familia sin con flicto 1 1 1 1 1 1

Vive con pareja de similar edad 2 2 2 2 2 2

Vive con pareja y/o familia y/u 3 3 3 3 3 3

otros, pero no pueden o no quieren
Vive solo, hijos y/o familiares próximos que 4 4 4 4 4 4
no cubren todas las necesidades
Vive solo, familia lejana, desatendido, sin familia 5 5 5 5 5 5

Relaciones y contactos sociales

Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio. 1 1 1 1 1 1

Sólo se relaciona con familia/vecinos/otros, sale de 2 2 2 2 2 2

casa

Sólo se relaciona con familia, sale de casa. 3 3 3 3 3 3

No sale de su domicilio, recibe familia o 4 4 4 4 4 4
visitas (> 1 por semana).
No sale del domicilio, ni recibe visitas
(< 1 por semana). 5 5 5 5 5 5

Apoyos red social

No necesita ningún apoyo. 1 1 1 1 1 1

Recibe apoyo de la familia y/o vecinos. 2 2 2 2 2 2
Recibe apoyo social formal suficiente (centro de
día, trabajador/a familiar , vive en residencia, 3 3 3 3 3 3

Tiene soporte social pero es insuficiente. 4 4 4 4 4 4

No tiene ningún soporte social y lo 5 5 5 5 5 5
TOTAL:7

≤ 7 puntos: Situación social buena (bajo riesgo

8-9 puntos: Situación intermedia.
≥ 10 puntos: Deterioro social severo (alto riesgo institucionalización).
 TEST DE ZARIT
Dirección Nacional de Discapacidades Escala de sobrecarga del cuidador.

Nombre: CUMBAL RUEDA AMBROSIO SEGUNDO

Fecha: 24/05/2016

Unidad/Hospital: HAIAM

Este test es un cuestionario autoadministrado.

Nunca Rara Algunas Bastante Casi

Marque con una X la respuesta que mejor describe c ómo se siente vez veces s veces siempre
1 4
0 2 3

1.¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita?

2. ¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para usted?

3. ¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras
responsabilidades (trabajo, familia)?
4. ¿Siente vergüenza por la conducta de su familiar?
5. ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?
6. ¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relación que usted tiene con
otros miembros de su familia?
7. ¿Tiene miedo por el futuro de su familiar?
8. ¿Piensa que su familiar depende de usted?
9. ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar?

10. ¿Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar?

11. ¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a tener que cuidar de su
familiar?
12. ¿Piensa que su actividad social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar de su
familiar?
13. ¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su
familiar?
14. ¿Piensa que su familiar le considera a usted la única persona que le puede cuidar?

15. ¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos para los gastos de cuidar a su familiar,
además de sus otros gastos?
16. ¿Piensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?

17. ¿Se siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad de su
familiar?
18. ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona?
19. ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar?
20. ¿Piensa que debería hacer más por su familiar?
21. ¿Piensa que podría cuidar mejor a su familiar?

22. De forma general, ¿Con qué frecuencia cree usted que cuidar a su familiar constituye una
car a?
TOTAL

Ausencia de sobrecarga ≤46

Sobrecarga ligera 47 a 55
Sobrecarga intensa ≥56

Responsable: ..............................................................................................................................