LAPORAN

ANALISA, MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

INDIKATOR MUTU RUANGAN
RAWAT INAP UNIT 2D
BULAN APRIL 2019

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA BMC PADANG

JL. PROKLAMASI NO.37 PADANG
 SAMBUTAN KEPALA RUANGAN RAWAT INAP 2D

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas RahmatNya Laporan analisa, monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut indikator mutu Ruangan Rawat Inap Unit 2D Rumah Sakit Umum
Bunda BMC Padang telah dapat diselesaikan.
Laporan ini disusun sebagai implemantasi dari Program Kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Ruangan Rawat Inap Unit 2D Rumah Sakit Umum Bunda BMC Padang
dan berisikan hasil kerja yang dilakukan oleh Ruangan Rawat Inap Unit 2D pada bulan April
2019.
Demikianlah sambutan kami, dengan disusunnya Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi
dan Tindak Lanjut Indikator Mutu ini semoga kita dapat meningkatkan pelayanan di Rumah
Sakit Umum Bunda BMC Padang.
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar Kepala Ruangan. ............................................... 1

Daftar Isi ..................................................................................... 2
Pendahuluan ............................................................................... 3
Kegiatan ..................................................................................... 4
Hasil Kegiatan ............................................................................ 6
Pembahasan ................................................................................ 12
Penutup ....................................................................................... 13
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Bunda BMC Padang telah mencanangan untuk menjadi
rumah sakit yang terakreditasi berdasarkan Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012
pada tahun 2019 ini. Untuk mencapai tujuan tersebut Rumah Sakit Umum Bunda BMC
Padang melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai
dengan Standar Akeditasi. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja untuk mengukur
kinerja pelayanan RS dan sebagai managemen kontrol untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumah Sakit Umum
Bunda BMC Padang menetapkan indikator Rumah Sakit yang sesuai dengan standar
Quality Improvement and Patient Safety (QPS). Berdasarkan standar QPS 3, dapat
diklasifikasikannya indikator Rumah Sakit sebagai berikit : 10 indikator area klinik
(indikator ke 11 adalah riset klinis tidak diterapkan karena RS bukan RS Pendidikan), 9
indikator area manajemen, 6 indikator mutu sasaran keselamatan pasien.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh unit kerja masing-masing, pemantauan
juga dilakukan melalui validasi data. Validasi data merupakan alat penting untuk
memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup
menyajinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua
harus ≥ 90 % dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diketahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Bunda BMC Padang
2. Tujuan Khusus
Dievaluasinya peningkatan mutu di Rumah Sakit Umum Bunda BMC Padang melalui
pemantauan Laporan analisa, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut indikator mutu
Ruangan Rawat Inap Unit 2D bulan April tahun 2019 yang nantinya akan dilakukan
validasi data.
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN SEPTEMBER 2018

A. KEGIATAN POKOK
Seperti yang telah dijelaskan diatas, kegiatan persiapan pemanataun indikator mutu
dimulai bulan April tahun 2019 dan akan dilanjutkan secara berkesinambungan setiap
bulannya. Adapun indikator yang dipantau sebagai berikut :

1. Indikator Area Klinis

a. Assesmen Awal Medis : Kelengkapan pengisian assesemen awal medis
b. Penggunaan darah dan produk darah : Produk darah yang tidak terpakai
c. Ketidaklengkapan pengisian catatan medis rawat inap (Ruangan Rawat Inap 2D)
d. Assesmen Keperawatan : Assesmen Keperawatan Rawat Inap (Ruangan Rawat
Inap 2D)

2. Indikator Area Manajemen

a. Manajemen Risiko : Insiden Tertusuk Jarum
b. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf : Angka kejadian Phlebitis

3. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

a. Peningkatan Komunikasi yang Efektif : Ketepatan melakukan SBAR saat
melaporkan pasien ke dokter DPJP melalui telepon

B. KEGIATAN
1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Umum Bunda BMC Padang, sesuai dengan Keputuan direktur
2. Menetapkan personalia Komite Mutu dan Keselamatan pasien, Kebijakan, Pedoman,
Panduan dan Program Kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Bunda BMC Padang dengan keputusan Direktur
 3. Melakukan sosialisasi tentag Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Program Kerja
seluruh kegiatan Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Bunda BMC Padang kepada seluruh staf diseluruh unit kerja yang ada di rumah sakit
4. Melakukan pamantauan indikator mutu secara berkesinambungan
5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing unit
kerja
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. JADWAL KEGIATAN
1. Menetapan Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan
Keputusan Direktur serta Dewan Pengawas Rumah Sakit Umum Bunda BMC
Padang, bulan April tahun 2019
2. Menetapkan Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Program Kerja seluruh kegiatan
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Bunda BMC Padang
dengan Keputusan Direktur April tahun 2019
3. Melakukan sosialisasi kepada seluruh staf di unit kerja tentang indikator mutu yang
dipantau tahun 2018, dilakukan pada bulan April tahun 2019
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu ke unit kerja terkait, bulan
April tahun 2019
5. Melakukan pemantauan indiaktor mutu yang dilaksanakan berkesinambungan
dilakukan dan dilanjutkan setiap bulan sampai dengan April tahun 2019
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indiaktor mutu.

D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu dan
dikumpulkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan dilengkapi dengan laporan
Improvement Program dengan teknik PDCA. Hasil pegolahan dan analisa data
dituangkan dalam bentuk laporan yang dikemudiam akan dilaporkan kepada Direktur
setiap bulan, triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum
hasil pencapaian unit kerja selama setahun.
 BAB III
HASIL KEGIATAN RUANGAN RAWT INAP UNIT 2D

A. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Assesmen Medis :
Kelengkapan pengisian assesemen awal medis

ASESMEN AWAL MEDIS

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
CAPAIAN TARGET

Interprestasi :

Kelengkapan assesemen awal medis di Ruang Rawat Inap 2D kurang dari 24 jam
dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya tanggung jawab staf medis (DPJP) dalam
kelengkapan informasi assesmen awal pasien dalam lembaran catatan assesemen awal
medis.

Tujuan assesemen pasien ini adalah untuk menegakan diagnosis pasien, membantu proses
penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan pasien. Tanpa
didukung suatu System assesmen pasien yang baik dan benar maka penegakan diagnosis
akan lambat. Untuk itu kelengkapan assesmen pasien harus dipastikan dipatuhi dan
dilengkapi kurang dari 24 jam.

Formula yang dipakai adalah jumlah assesemen awal yang diisi lengkap kurang dari 24
jam (orang) : jumlah seluruh pasien pada bulan tersebut x 100 % dengan target 100%.

Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulan April tahun 2019
sudah mencapai target. Selanjutnya indikator ini akan terus dilakukan pemantaun untuk
asesmen awal medis secara rutin setiap bulan oleh perawat Ruangan Rawat Inap Unit 2D,
dengan metode PDCA.

Rekomendasi yang dilakukan oleh ruangan rawat inap unit 2D adalah resosialisasi
tentang pengisian kelengkapan assesmen awal medis, melakukan penilaian kinerja dokter.

2. Penggunaan Produk Darah

Jumlah produk darah yang sudah di order tetapi tidak jadi terpakai

JUMLAH YANG TIDAK

TERPAKAI
0.06

0.04

0.02

0
CAPAIAN TARGET <5%

Interprestasi :

Penggunaan produk darah di Ruang Rawat Inap 2D dilaksanakan dengan tujuan

tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan produk darah.

Formula yang dipakai adalah : Jumlah darah yang tidak terpakai setelah di order dalam
satu bulan (kantong) : seluruh darah yang di order dalam bulan yang sama (hitung
perkantong) x 100%

Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulan April tahun 2019
sudah mencapai target. Selanjutnya indikator ini akan terus dilakukan pemantaun untuk
asesmen awal medis secara rutin setiap bulan oleh perawat Ruangan Rawat Inap Unit 2D,
dengan metode PDCA

3. Kelengkapan pengisian catatan medis rawat inap 2D

 RM YANG TIDAK LENGKAP
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
CAPAIAN TARGET ≤5%

Interprestasi :

Kepatuhan pengisian rekam medis rawat inap ruangan rawat inap 2D dilaksanakan
dengan tujuan tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi rekam medis.
Rekam medis dikatakan lengkap apabila pengisian catatan medis pasien diisi lengkap
oleh dokter.

Rekam medis bertujuan utuk menunjang tercapai tertibnya administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu distem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.

Formula yang dipakai dalam indikator ini adalah jumlah catatan medis pasien yang tidak
lengkap : catatan medis yang ada x 100 % dengan target <5 %.

Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian indikator kelengkapan pengisian
rekam medis rawat inap pada bulan April tahun 2019 sudah mencapai target.

Selanjutnya indikator ini akan terus dilakukan pemantaun untuk kepatuhan pengisian
rekam medis secara rutin setiap bulan oleh perawat Ruangan Rawat Inap 2D, dengan
metode PDCA. Rekomendasi yang dilakukan oleh ruangan rawat inap 2D adalah
melakukan penilaian kinerja dokter.

4. Assesmen Keperawatan
Assesmen Keperawatan Rawat Inap (Unit 2D)
 ASSESMENT KEPERAWATAN RANAP
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
CAPAIAN TARGET

Interprestasi :

Kelengkapan assesemen awal keperawatan di Ruang Rawat Inap 2D kurang dari 2 jam
dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya tanggung jawab staf perawat dalam
kelengkapan informasi assesmen awal pasien dalam lembaran catatan assesemen awal
keperawatan.

Tujuan assesemen pasien ini adalah untuk menegakan diagnosa keperawatan pasien,
membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan
pasien. Tanpa didukung suatu sistem assesmen pasien yang baik dan benar maka
penegakan diagnosia keperawatan akan lambat. Untuk itu kelengkapan assesmen
keperawatan pasien harus dipastikan dipatuhi dan dilengkapi kurang dari 3 jam.

Formula yang dipakai adalah jumlah pasien yang di assesemen awal keperawatan :
waktu assesmen < 3 jam x 100 % dengan target 100%.

Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator assesmen keperawatan pada bulan
April tahun 2019 sudah mencapai target 100%. Selanjutnya akan terus dilakukan
pemantaun untuk asesmen keperawatan secara rutin setiap bulan oleh perawat Ruangan
Rawat Inap 2D, dengan metode PDCA.

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Manajemen Risiko
Insiden Tertusuk Jarum
Tidak ada kejadian tertusuk jarum pada bulan April di ruangan rawat inap unit 2D.
2. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Angka kejadian Phlebitis

ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS

6%

5%

4%

3%

2%

1%

0%
CAPAIAN TARGET <5%

Interprestasi :

Pemantauan angka kejadian phlebitis dilaksanakan dengan tujuan mengurangi infeksi

pada pasien.

Pemasangan infuse merupakan salah satu bentuk therapy yang diberikan kepada pasien
atas instruksi dokter. Dalam pemasangan infus, kejadian plebhitis harus sangat
diperhatikan agar tidak menyebabkan infeksi bagi pasien. Dengan terpantaunya kejadian
plebhitis maka diharapkan dapat meminimalkan angka infeksi sehingga proses
penyembuhan juga menjadi lebih cepat.

Formula yang dipakai dalam indikator ini adalah jumlah pasien yang terkena phlebitis :
jumlah pasien terpasang iv cath x 100 % dengan target <5%.

Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian indikator kejadian phlebitis pada
bulan April tahun 2019 sudah mencapai target. Untuk selanjutnya indikator ini akan
direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh ruangan rawat Inap unit
2D dengan terus melaksanakan kegiatan pemantauan dengan metoda PDCA.
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Ketepatan melakukan SBAR saat melaporkan pasien ke dokter DPJP melalui
telepon

KOMUNIKASI EFEKTIF
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
CAPAIAN TARGET

Interprsetasi :
Ketepatan melakukan SBAR saat melaporkan melalui telepon dilaksanakan dengan
tujuan tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan
prosdur SBAR.

Prosedur SBAR adalah kegiatan untuk melaporkan kondisi pasien kepada dokter untuk
mendapatkan instruksi sesuai kondisi pasien

Formula yang dipakai dalam indikator ini jumlah instruksi yg di read back (kali) :
jumlah instruksi verbal secara SBAR (kali) x 100 % dengan target 100 %

Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian target pada bulan April tahun
2019 sudah mencapai target.

Untuk selanjutnya indikator ini direkomendasikan untuk terus dipantau secara rutin setiap
bulannya oleh kepala ruangan rawat inap 2D dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan sesuai dengan metode PDCA.
Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan Keselamatan pasien antara lain
adalah sosialisasi yang berkesinambungan kepada seluruh petugas akan pentingnya
prosedur SBAR.
 BAB III
PEMBAHASAN
A. PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Jumlah total indikator mutu yang dipantau selama bulan September adalah 7 (tujuh)
indikator yang terdiri atas indiator mutu area klinis, indikator area manajemen dan indikator
mutu sasaran keselamatan pasien.

Hampir semua indikator mutu yang dipantau mencapai target atau sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan. Indikator mutu tersebut tetap dilanjutkan dalam pengumpulan dan analisis
datanya. Untuk kedepannya pemantauan akan tetap dilakukan secara rutin setiap bulannya.

B. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Berdasarkan hasil rapat “Ruangan Rawat Inap 2D” maka telah memberikan rekomendasi
hasil indikator mutu Ruangan Rawat Inap 2D Rumah Sakit Umum Bunda BMC Padang dan
melakukan rencana tindak lanjut dan melihat pencapaian indikator mutu bulan September untuk
melihat apakah ada tren peningkatan pencapaian indikator.

Sementara pengumpulan dan analisis data untuk bulan April masih tetap dilanjutkan dan
akan dilakukan evaluasi tahunan di akhir Desember 2019.
 BAB IV
PENUTUP

Kegiatan pemantauan indikator mutu yang sesuai Standar Akreditasi sejak Desember
tahun 2018 sampai laporan ini dibuat secara garis besar masih belum optimal dengan berbagai
kekurangan. Upaya perbaikan akan senantiasa dilakukan dari waktu ke waktu. Diharapkan
dengan adanya upaya tindak lanjut dari unit kerja terkait, upaya perbaikan dapat berjalan dengan
maksimal.
Pemantauan indikator mutu setiap bulan akan dilaksanakan evaluasi tentang indikator
mutu yang akan diganti atau direvisi. Meskipun demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap
kertas kerja, alat ukur indikator dan kalimat indikator sehingga diharapkan data yang diperoleh
bisa lebih valid. Selain itu juga ketiadaan sumber data pada beberapa indiksator mutu yang
dipantau dapat dihindari.