ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN INTRACEREBRAL
HEMATOMA DI RUANG HCU ANGGREK 2
RSUD Dr. MOEWARDI

Oleh:

Pradhitya Anugrah Prihati

J230170055

PROGRAM PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN INTRACEREBRAL
HEMATOMA DI RUANG HCU ANGGREK 2
RSUD Dr. MOEWARDI

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
1. Klien
Nama : Ny. R
Umur : 87 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Alamat : Blumbang
Tanggal masuk RS/Jam : 19/01/2018
No. CM : 01 40 05 xxx
Tanggal pengkajian/Jam: 22/01/2018 – 10.00
Diagnosa Medis : ICH

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 60 tahun
Alamat : Saren
Hub dengan klien : Anak

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengalami kelemahan anggota gerak bagian kiri
 2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang diantar keluarga ke IGD RSUD Dr. Moewardi pada tanggal
17/01/2018, sebelumnya pada hari rabu pasien mengalami jatuh, lalu pada
tanggal 17/01/2018 pasien mengalami kelemahan aggota gerak di bagian
kiri mendadak sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami
kelemahan anggota gerak dirasa saat beraktifitas, keluarga pasien
mengatakan jika klien merasa pusing dan berbicara pelo. Saat di IGD pasien
cenderung menutup mata dan membuka mata saat dipanggil. GCS
E5,V4,M5 TD: 196/108, HR: 61x/menit, RR:21x/menit, Suhu:36,3°C,
SpO2: 99%. Pasien dirawat di Ruang Unit strok anggrek 2, Tanggal
19/01/2018 pasien mengalami penurunan kesadaran dan pasien dipindahkan
ke Ruang HCU Anggrek 2, dengan GCS E2, V2, M5.

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi, keluarga
pasien mengatakan pasien pernah dirawat di rsud gemolong akibat jatuh dan
kepala mengalami pendarahan.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga mengatakan tidak tahu apakah keluarga ada yang mendiderita
penyakit seperti pasien atau tidak.

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Adanya sumbatan atau obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek.
2. Breathing
Pernafasan menggunakan tidak menggunakan otot bantu napas, suara napas
ronchi, RR: 16 x/menit. Dibantu nasal kanul 3 liter per menit.
3. Circulation
Nadi karotis teraba kuat, TD: 176/85 mmHg, Nadi 73 x/menit, S: 36,5° C,
Cappiraly refill > 2 detik, akral dingin, tidak ada sianosis, SpO2 100%.
 4. Disability
Keadaan umum lemah, Kesadaran sopor, GCS= E2 M2 V5, reaksi pupil +/+,
pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm.
5. Exposure
Suhu pasien 36 C, tidak terdapat udem.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Allergy
Klien tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan.
2. Medication
Keluarga pasien pernah mengkonsumsi obat Captopril resep dari dokter.
3. Pass illness
Klien mengalami hipertensi sejak 3 tahun yang lalu. Sekitar 3 bulan yang lalu
juga pernah masuk rumah sakit karena jatuh.
4. Last Meal
Tidak ada alergi makanan
5. Environment/ Event
Klien mengalami kelemhan anggota gerak dibagian kiri saat beraktifitas, dan
klien mengalami bicara pelo. Kelarga mengatakan sebelumnya pasien
mengtakan pusing dan berbicara pelo.

E. PENGKAJIAN SAAT INI :

1. Pola nutrisi/metabolic :
Program diit RS :
Intake makan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Keluhan Tidak ada Tidak bisa menelan
Berapa kali 3 kali sehari 3
Jumlah makanan 1 porsi/ makan 1
Makanan selingan Buah Snack dari RS
Kebiasaan makan Nasi Sonde
A : BB = 45 kg ; TB = 1,55 m
𝟒𝟓 𝟒𝟓
IMT= (𝟏,𝟓𝟓)𝟐 = = 𝟏𝟖, 𝟕
𝟐,𝟒𝟎𝟐𝟓
 Interpretasi : berat badan normal

B: Biochemical (Laboratorium), tanggal: 22/01/2018

Hematologi Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 12,6 g/dl 12.0 – 15.6
Leukosit 14,8 ribu/ul 4.5-11.0
GDS 108 Mg/dl 60 – 140
Creatinin 0.5 Mg/dl 0.6 - 1.1

C : Clinical Sign
Keadaan umum lemah, kesadaran sopor, GCS E2V2M5, mukosa bibir
pucat dan kering.

D : Dietery History
Bubur lunak

Intake minum Sebelum masuk RS Selama di RS

Keluhan Tidak ada
Berapa kali 6-7 kali
Jumlah minuman 200/minum
Minuman selingan Air teh
Kebiasaan minum Air putih
Minuman yang disukai Air putih
Minuman yang tidak Tidak ada
disukai

2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil
Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak bisa pergei ke toilet
Berapa kali 6-7 kali/hari
 Jumlah 1500 cc 700 cc
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning keruh Kuning keruh
Menggunakan alat bantu Tidak Iya, terpasang iv chateter

b. Buang Air Besar

Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Belum BAB
Berapa kali 1 kali/hari -
Jumlah -+ 300 cc -
Konsistensi Padat lembek -
Warna Kuning kecoklatan -
Menggunakan alat bantu Tidak -

3. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
KETERANGAN :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat
2 : Dibantu Orang lain 4 : Tergantung total

Oksigenasi: perpasang O2 dengan nasal canule 3 liter per menit

4. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk RS Selama di RS
Lama tidur 6-7 jam per hari -
 Gangguan Tidur Tidak ada Penurunan kesadaran
(sopor) agak gelisah

5. Pola Peran dan Hubungan

Klien berperan sebagai ibu rumah tangga, hubungan klien dengan keluarga
baik.
6. Pola manajemen koping dan Stres
Pertahanan diri klien biasanya meminta bantuan pada anak dan keluarganya.

7. Sistem Nilai dan Kepercayaan (Spiritual)

Klien dan keluarga beragama islam dan selalu berdoa memohon kepada Allah
SWT untuk meminta kesembuhan.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : lemah
Saat pengkajian
TD : 1760/85 mmHg
N : 73 x/ menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,5° C
Keluhan : penurunan kesadaran
2. Kesadaran : Sopor , GCS E2 V2 M5
3. Kepala :
Bentuk mesochepal, tidak ada luka, rambut bersih
4. Leher :
Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
5. Thorax
a. Paru-paru
I : tidak terdapat otot bantu pernaasan, pengembangan paru kanan-kiri
simetris, tidak ada lesi atau ruam merah.
P : fremitus vocal kanan dan kiri sama.
P : sonor
A : terdapat suara tambahan ronkhi
b. Jantung
I : ictus cordis tidak tampak, tidak tampak lesi
P: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : pekak
A : bunyi jantung I & II reguler

6. Abdomen
I : tidak ada bekas luka operasi
A: bising usus
P : tidak ada nyeri tekan
P : timpani

7. Inguinal :
Tidak ada pembesaran hernia

8. Genetalia dan Perianal :

Terpasang chateter pada genetalia

9. Ekstremitas : 4 2
Kekuatan otot:
4 2
a. Atas

Reflek : - / +

Udema : - / -

b. Bawah

Reflek : - / +

Udema : - / -
 10. Kulit : bersih, turgor kulit baik, akral dingin

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ tanggal : Kamis, 31/08/2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 12,6 12.0-15.6 g/dl
Hematokrit 38 33-45 %
Leukosit 14,8 4.5-11.0 ribu/ul
Trombosit 383 150-450 ribu/ul
Eritrosit 4,50 4.10-5.10 juta/ul

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 108 60-140 mg/dl
Albumin 3,1 3,2-4,6 g/dl
Creatinine 0.5 0.6-1.1 mg/dl
Ureum 36 < 50 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium darah 130 136-145 mmol/L
Kalium darah 4,2 3.3-5.1 mmol/L
Calsium ion 1,31 1,17-1,29 mmol/L
HEPATITIS
HbsAg Non reactive Non reactive

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

1. EKG, tanggal 17-01-1018

Bradikardi sinus
2. Thorak PA 17-01-2018
Edema paru dengan kardiomegali
3. MSCT Brain tanpa kontras, tanggal 17-01-2018
 a. ICH yang disertai edema perilesi ynag luas sehingga menyempitkan
sistema ventrikel kanan
b. Atrofi cefebri
H. PROGRAM TERAPI
Tanggal: 22/01/2018
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Infus NaCL 20 tpm Infuspump
Ranitidine 50 mg/12 jam Injeksi IV
Citicolin 250mg/ 12
jam
Metamizol 500mg/12 Injeksi IV
jam
Perdipin 10mg dalam Syringpump
50cc NaCL
0,9%
(kecepatan
7,5 cc/jam)
Oksigen 3 L/ menit Nasal Kanul
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1. Ds: - Secret yang Ketidakefektifan
Do: -terdapat secret dimulut dan berlebih bersihan jalan
hidung, dan jalan napas napas
- Suara napas ronchi
- GCS : E2V2M5
- Penurunan kesadaran

2. Ds: - Perdarahan Ketidakefektifan

Do: - Keadaan umum lemah intraserebral perfusi jaringan
- Kesadaran compos mentis cerebral
- GCS E2 V2 M5
- TD: 176/85 mmHg
- N: 73x/ menit

- S: 36,5° C

- Capirally refill > 2 detik

- Mukosa pucat
- Akral dingin

3. Tirah baring atau Hambatan

Ds: -
kelemahan fisik mobilitas fisik
Do: - keadaan umum lemah
- kelemahan otot pada bagian
tubuh sebelah kiri
- Kesadaran sopor
- E2 V2 M5
Diagnosa Keperawatan Prioritas:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan secret yang
berlebih.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan
intracerebral
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik.
 INTERVENSI
No. Tujuan
Dx NOC
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x1 jam jalan
nafas jembali efektif dengan
kriteria:
klien tidak sesak nafas, tidak
terdapat suara ronchi, tidak ada
retraksi otot bantu pernafasan,
pernafasan teratur 16-24x/menit.
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 1 jam
diharapkan perfusi jaringan otak
dapat tercapai secara optimal
dengan kriteria:
Klien tidak gelisah,
GCS E4 M6 V5
TTV dalam batas normal
3. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 3 jam
diharapkan klien melakukan
gerakan yang bertujuan joint
movement, ambulasi: berjalan.
Dengan kriteria: dapat
mempertahankan dan
meningkatkan kekuatan dan fungsi
tubuh tubuh.
Pasien mendemonstrasikan perilaku 6. Cek GCS
yang memungkinkan melakukan
aktivitas.
Perencanaan
NIC
1. Kaji dan pantau pernafasan
2. Posisikan semi fowler
3. Lakukan suction
4. Berikan O2 sesuai kebutuhan
1. Monitor TTV
2. Kepala dielevasikan dalam posisi
netral dan pertahankan tirah baring
3. Kolaborasi pemberian obat anti
perdarahan
4. Memonitor SpO2
1. Berikan ROM secara berkala
2. Bantu aktifitas pasien
3. Ajarkan pasien dan keluarga untuk
merubah posisi dan berikan
bantuan bila di perlukan
4. Latih pasien dalam pemenuhan
ADLs seecara mandiri sesuai
kemampuan.
5. Berikan alat bantu jika diperlukan.
 IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal/ Dx
Tindakan Respon TTD
Jam Kep
Senin, 1 Memberikan O2 3L/menit Ds: -
22/01/2018 Do: - otot bantu pernafasan masih Dita
07.30 terlihat. RR 28x/menit

08.00 Melakukan suctioning Ds: -

Do: - secret berwarna kuning Dita

kental sebanyak ±20 cc

08.10 3 Membantu aktifitas klien
Ds:-
Menyibin dan memberi
Do: pasien tampak bersih setelah
makan lewat NGT Dita
disibin, dan sonde 100cc
masuk melalui selang NGT

08.15 Mengkaji pernafasan

Ds:
Do: - suara nafas ronchi sudah
berkurang. Pernafasan
Dita
teratur. RR 22x/menit

09.45 2 Memantau tanda-tanda

Ds: -
vital
Do: TD 150/87 mmHg
N 90 x/menit RR 16x/menit
Dita
S: 36, 5 C .
10.00 Memantau respon oksigen
Ds: -
Do: oksigen terpasang nasal kanul
dengan 3L/menit, SpO2 100

11.30 3 Memberikan ROM secara

Ds: -
berkala Dita
Do: fisik klien masih lemah,
 kekuatan otot 4 2
4 2
Hari/Tanggal/ Dx Tindakan Respon TTD
Jam Kep
Selasa, 1 Melakukan suctioning Ds: -
23/01/2018 Do: - secret berwarna kuning Dita
07.30 kental sebanyak ±10 cc

08.00 3 Membantu aktifitas klien

Ds:-
Menyibin dan memberi Dita
Do: pasien tampak bersih setelah
makan lewat NGT
disibin, dan sonde 100cc
masuk melalui selang NGT

08.10 Mengkaji pernafasan Dita

Ds:
Do: - suara nafas ronchi
berkurang. Pernafasan
teratur. RR 16x/menit

09.00 2 Memantau tanda-tanda

Ds: -
vital Dita
Do: TD 175/90 mmHg
N 80 x/menit RR 21x/menit
S: 36, C .

09.45 Memantau respon oksigen

Ds: -
Dita
Do: oksigen terpasang nasal kanul
dengan 3L/menit, SpO2 100

10.00 3 Mengajarkan keluarga

Ds: keluarga pasien mengatakan
pasien untuk merubah
bersedia membantu pasien
posisi berkala
untuk merubah posisi pasien
Dita
Do: keluarga pasien terlihat
 paham dengan apa yang
dijelaskan perawat.

Hari/Tanggal/ Dx Tindakan Respon TTD

Jam Kep
Rabu
24/01/2018

08.00 Melakukan suctioning Ds: -

Do: - secret berwarna kuning

kental sebanyak ±20 cc Dita

08.10 3 Membantu aktifitas klien
Ds:-
Menyibin dan memberi
Do: pasien tampak bersih setelah
makan lewat NGT
disibin, dan sonde 100cc
Dita
masuk melalui selang NGT

08.15 Mengkaji pernafasan

Ds:
Do: - suara nafas ronchi sudah
berkurang. Pernafasan
teratur. RR 22x/menit
Dita
09.45 2 Memantau tanda-tanda
Ds: -
vital
Do: TD 169/87 mmHg
N 86 x/menit RR 16x/menit
S: 36, 5 C .
10.00 Memantau respon oksigen Dita
Ds: -
Do: oksigen terpasang nasal kanul
dengan 3L/menit, SpO2 100

11.30 3 Memberikan ROM secara

Ds: -
berkala
Do: fisik klien masih lemah,
Dita
kekuatan otot 4 2
 4 2

EVALUASI
No.Dx Hari/tanggal/jam Evaluasi TTD
1 Rabu, 24/01/2018 S: - Dita
14.00 O: - RR= 17x/menit

- Secret kental berwarna kuning ±20cc

- Ku lemah, pernafasan teratur, suara ronchi

berkurang
- Masih terlihat menggunakan otot bantu
pernafasan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi : berikan O2, lakukan
suctioning, kaji pernafasan.

2 14.00 Dita
S: -
O: Keadaan umum lemah, terlihat gelisah
TD 1690/87 mmHg
N 86x/menit
RR 16x/menit
S 36,4C
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi pantau TTV, kaji Keadaan
umum

S: -
3. 14.00 Dita
O: fisik klien masih lemah, kekuatan otot
4 2
4 2 kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri
, GCS E2 V3 M3
A: masalah belum teratasi
 P: lanjutkan intervensi, berikan ROM secara berkala,
bantu klien dan keluarga untuk merubah posisi,
berikan bantuan bila diperlukan, berikan alat bantu
Pembahasan Asuhan keperawatan Stroke pada Ny. R
di Ruang HCU Anggrek 2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Ny. R berusia 87 tahun pada tanggal 17/01/2018 datang ke Instalasi Gawat

Darurat (IGD) diantar keluarganya dengan keluhan kelemahan anggota gerak bagian
kiri mendadak sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Lalu pasien dirawat
dibangsal unit stroke, pada tanggal 19/01/2018 pasien mengalami penurunan
kesadaran dan dipindakan keruang perawatan HCU Anggrek 2. Pasien memiliki
riwayat tekanan darah tinggi. Beberapa bulan yang alalu pasien juga pernah dirawat
di RSUD gemolong akibat jatuh, dan kepalanya terjadi pendarahan. Keluargapasien
mengatakan 4 hari sebelum dibawa kerumahsakit pasien mengalami jatuh dan
tibatiba pusing.

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum lemah, kesadaran sopor

dengan GCS E2 M5 V2 . Tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah (TD) 169/87
mmHg, Nadi: 86x/menit, Respiratory rate (RR) 16x/menit. S: 36,4 C. Capirally
Refill > 2 detik, akral dingin. Suara nafas terdengar ronchi. terdapat sumbatan berupa
lendir/ sekret pada mulut dan saluran napas dalam jumlah banyak. Pada status
generalis, tidak terdapat adanya kelainan. Status neurologis didapatkan pada sistem
motorik gerakan pasif pada lengan dan tungkai kiri.

Pembahasan

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang wanita berusia 87 tahun dengan

diagnosa klinik stroke hemoragik. Pada penelitian yang di paparkan Sunarto, (2015)
bahwa penderita stroke banyak terjadi pada perempuan. American of Heart
Association (AHA) yang dikutip oleh Summers, Leonard Wentworth, Saver,
Simpson, Spilker, Hock, Miller & Mitchell (2009) juga memperkirakan stroke lebih
sering dialami oleh perempuan 60.000 lebih banyak dibandingkan laki-laki setiap
tahunnya. Namun demikian ada pendapat yang menyampaikan bahwa jenis kelmain
laki-laki cenderung mengalami stroke iskemik, sedangkan wanita lebih sering
menyebabkan stroke hemoragik dan kematian dua kali lipat dibandingkan jenis
kelamin laki-laki.

Berdasarkan kelompok umur pada penelitian Sunarto (2015) bahwa risiko

stroke meningkat sejak usia 45 tahun. Setelah mencapai usia 65 tahun memiliki
risiko paling tinggi. Selain itu menurunnya beberapa fungsi organ seperti jantung
berpengaruh terhadap kejadian stroke. Pada fibrilasi atrium menyebabkan penurunan
cardiac output, sehingga dapat terjadi gangguan perfusi cerebral.

Pada pasien ditemukan adanya gejala klinis fungsional otak yang bersifat
fokal yang timbul secra mendadak yaitu lengan dan tungkai kiri tidak dapat
digerakkan, nyeri kepala yang telah belangsung selama 3 tahun yang dirasakan
hilang timbul. Menurut WHO stroke didefinisikan sebagai tanda-tanda klinis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal, dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya
penyebab lain selain vaskuler. Pada pasien ini terdapat faktor risiko hipertensi,
dimana pasien sudah menderita hipertensi selama 3 tahun namun pasien jarang
kontrol dan tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi. Hipertensi pada pasien dapat
dikategorikan sebagai hipertensi grade II, hal ini sesuai dengan klasifikasi hipertensi
menurut The Seventh Report of The Joint National Commitee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), yaitu
klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal,
prehipertensi, hipertensi derajat 1 dan derajat 2.

Tabel 1. Klasifikasi hipertensi menurut JNC 7

klasifikasi Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik

(mmHg)
Normal <120 Dan <80
Prehipertensi 120-139 Atau 80-89
Hipertensi derajat I 140-159 Atau 90-99
Hipertensi derajat II ≥160 Atau ≥ 100
 Kemungkinan penyebab stroke pada pasien ini adalah karena pecahnya
pembuluh darah di otak (stroke hemoragik) (Price, 2005). Pecahnya pembuluh darah
otak pada umumnya terjadi pada saat pasien sedang beraktivitas, adanya nyeri kepala
yang hebat, timbulnya defisit neurologis dalam waktu beberapa menit hingga
beberapa jam yang diikuti dengan adanya penurunan kesadaran, disertai keluhan
mual hingga muntah karena tekanan intrakranial yang meningkat (Hariyono, 2016).
Pada kasus ini serangan terjadi saat pasien sedang beraktivitas, yaitu setelah pasien
melakukan ibadah sholat magrib dan dirasakan sangat mendadak tanpa disertai
adanya nyeri kepala hebat, terdapat penurunan kesadaran, adanya kelemhan pada
lengan dan tungkai kiri, namun tidak adanya tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial berupa mual dan muntah.

Pengendalian faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi bersifat tidak dapat
dirubah dan dapat dipakai sebagai penanda stroke pada seseorang. Pencegahan
berulang intracerebral haemoragic (ICH) dilakukan mengingta angka morbiditas
dan mortalitas yang cukup tinggi dengan cara menurunkan tekanan darah, tidak
merokok, tidak meminum alkohol, dan menghindari penggunaan kokain. AHA
merokemndasikan pencegahan ICH berulang dengan cara mengobati hipertensi
adalah langkah paling penting untuk mengurangi risiko ICH dan ICH berulang.
Merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan kokain adalah faktor risiko untuk
terjadinya ICH (Morgenstern, et al., 2010).

Dari pengkajian diatas dapat ditegakkan diagnosa keperawatan prioritas yaitu

ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya secret yang
belebih. Ketidakefektifan pefusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan
intracerebral. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau kelemahan
fisik.

Diagnosa pertama..

Pada diagnosa pertama yaitu ketidakefetifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan adanya secret yang berlebih adalah ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahnkan
kebersihan jalan napas (NANDA 2015). Karena didapatkan data berupa terdapat
terdapat lendir atau secret pada mulut dan jalan napas dalam jumlah banyak, suara
napas ronchi, terdapat otot bantu napas. Sesuai dengan apa yang di NANDA data
yang mendukung adalah terdapat suara napas tambahan, sputum dalam jumlah yang
berlebih, perubahan irama napas, dyspnea. Namun ada beberapa data yang tidak
terdapat pada klien tetapi ada pada NANDA (2015) yaitu seperti batuk, sianosis,
penurunan bunyi napas, batuk yang tidak efektif, orthopneu, mata terbuka lebar.

Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1 jam makan

bersihan jalan napas menjadi efektif, dengan kriteria klien tidak sesak napas, bunyi
ronkhi berkurang atau bersih, tidak ada otot bantu pernafasan, pernafasan teratur, RR
16-24 x.menit. Maka intervensi yang cocok untuk dilakukan adalah airway suction.
Airway suction terdiri dari beberapa tindakan seperti lakukan suctioning, kaji dan
pantau suara nafas sebelum dan sesudah suctioning, berikan oksigen sesuai
kebutuhan, monitor status oksigen pasien. Tindakan pertama yang dilakukan adalah
mengauskultasi atau mengkaji suara nafas pasien, suara napas didapatkan suara
ronkhi, terdapat banyak sekret pada jalan napas dan mulut pasien. Maka tindakan
kedua adalah melakukan suctioning. Suctioning adalah penghisapan sputum pada
jalan napas, supaya jalan napas bersih dan tidak ada suara napas tambahan.

Alasan dilakukannya suctioning karena jalan napas pasien terdapat sekret

yang banyak dan membuat jalan napas tidak lancar, sehingga kebutuhan oksigen
kurang terpenuhi dengan baik. Setelah dilakukan suction, tindakan ketiga adalah
memberikan oksigen yang cukup dengan menggunakan nasal kanul dan tindakan
keempat adalah memonitor status oksigen dengan cara mengecek saturasi oksigen
(SpO2), agar kebutuhan oksigen klien juga terpenuhi.

Saturasi Oksigen arteri (SpO2) adalah persentase oksigen yang telah

bergabung dengan hemoglobin dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan tubuh, pada saat yang sama oksigen dilepas untuk memenuhi kebutuhan
jaringan (Jevon (2008) dalam Sunarto (2015)).
 Respon klien setelah diberikan tindakan airway suction maka didapatkan
hasil secret kental berwarna kuning sebanyak ±20 cc, jalan nafas bersih, suara napas
ronkhi sudah berkurang, RR 28 x/menit, SpO2 95%.

Diagnosa kedua..

Selanjutnya pada diagnosa kedua yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral berhubungan dengan perdarahan intracerebral. Pengertiannya adalah
penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan (NANDA,
2015). Pada pasien didapatkan data berupa kesadaran sopor, GCS E2 V1 M2, dengan
Tekanan Darah 210/110 mmHg, Nadi 110 x/menit, suhu 36 C, mukosa pucat,
capirally refill > 3 detik, akral dingin, terdapat edema pada kedua kaki. Data ini di
sesuai dengan apa yang ada di buku NANDA (2015), serta ada beberapa data yang
tidak terdapat pada pasien yaitu seperti penurunan nadi, nyeri ekstremitas.

Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 2 jam diharapkam

perfusi jaringan cerebral dapat tercapai secara optimal, dengan kriteria hasil klien
tidak gelisah, kesadaran compos mentis, GCS E4 M6 V5, tanda – tanda vital dalam
batas normal. Maka intervensi yang cocok untuk dilakukan adalah monitor tanda-
tanda vital, kepala dielevasikan dalam posisi netral, dan pertahankan tirah baring.

Penatalaksanaan posisi pada pasien yang menderita stroke adalah dengan

memposisikan berbaring dengan kepala diletakkan lebih tinggi dari jantung. Posisi
yang paling sering dilakukan adalah dengan meninggikan kepala pasien antara 25-30
pasien yang memiliki potensi penig=ngkatan Tekanan Intra Kranial (TIK).
Pengaturan elevasi kepala bertujuan untuk memaksimalkan oksigenasi jaringan otak.
Penelitian yang dikutip oleh Summers, dkk (2009) menunjukkan bahwa posisi kepala
yang lebih tinggi dapat memfasilitasi peningkatan aliran darah ke serebral dan
memaksimalkan oksigenasi jaringan serebral. Namun demikian ketinggian posisi
kepala yang optimal tidak dapat diidentifikasi secara pasti. Hasil penelitian
lainelevasi kepala menggunakan teknologi Transcranial Doppler yang dikutip oleh
Summers, dkk (2009) menyatakan bahwa posisi kepala yang datar atau sejajar
dengan jantung dapat meningkatkan aliran darah ke otak. Lebih lanjut disebutkan
bahwa jika pasien tidak memiliki risiko peningkatan intracranial dan risiko aspirasi
saluran napas, maka posisi kepala yang datar adalah lebih bermanfaat bagi pasien.
Menurut penelitian Sunarto (2015) dengan meninggikan kepala 150 atau 300 terbukti
dapat meningkatkan saturasi oksigen yang baik.

Penatalkasanaan yang di berikan di IGD yaitu berupa mempertahankan tirah

baring dengan posisi kepala yang datar atau sejajar dengan jantung. Respon klien
setelah di berikan tindakan adalah klien terlihat masih gelisah, TD 190/100 mmHg,
N 90x.menit, RR= 28 x/menit, S= 36 C, SpO2 100. Maka dengan penanganan posisi
kepala datar atau sejajar dengan jantung dapat memperbaiki keadaan pasien, bila
tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK seperti mual dan muntah.

Diagnosa ketiga..

Diagnosa ketiga yaitu intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring

atau kelemahan fisik. Diagnosa ini didefinisikan sebagai keterbatasan pada
pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah
(NANDA, 2015). Pada pasien didapatkan data bahwa keadaan umum lemah,
kelemahan otot pada lengan kiri dan tungkai kiri, kesadaran sopor, GCS E2 V1 M2.

Tujuan setelah dilakukan tindakan setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1x 3 jam diharapkan klien melakukan gerakan yang bertujuan joint
movement, ambulasi: berjalan. Dengan kriteria: dapat mempertahankan dan
meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh tubuh. Pasien mendemonstrasikan perilaku
yang memungkinkan melakukan aktivitas.
Dengan intervensi yang dapat dilakukan adalah Berikan ROM secara berkala.
Ajarkan pasien dan keluarga untuk merubah posisi dan berikan bantuan bila di
perlukan. Latih pasien dalam pemenuhan ADLs seecara mandiri sesuai kemampuan.
Berikan alat bantu jika diperlukan. Cek GCS (NIC, 2016)
Maka implementasi yang dilakukan adalah melatih ROM secara berkala dan
memonitor GCS, yang didapatkan hasil alat gerak kiri pada lengan dan tungkai masih
mengalami kelemahan. GCS E2 V3 M3.
 DAFTAR PUSTAKA

Hariyono, T. (2016). Hipertensi dan Stroke. [Serial Online]. Diperoleh dari

http://www. Tempo.co.id/medika/arsip/052002/pus-1.htm. diakses pada 2
September 2017.
Lyrawati, Diana. (2008). Arteriogenesis And Angiogenesis In Hemorrhagic Stroke:
Towards Refinning A Concept To Get The Most of Neovascularization.
Jurnal Kedokteran Brawijaya. 24(1). 44-52.
Morgenstern, L., BJ Claude H., Craig, A., Kyra, B., Joseph, PB., Sander C., (2010).
Guidelines for the management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
Journal of American Heart Association. (1). 2115-2121.
NANDA. (2015). North American Nursing Diagnosis Association.
Nursing intervention clasification (NIC). (2016). 6th Indonesian Edition, By Gloria
Bulecheck, Howard Butcher, Joanne Dochterman And Cheryl Wagner.
Singapore: Elsevier.
Price, Sylvia, A. (2005). Patofisiologi: Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit, Vol
2, edisi 6. Jakarta: EGC.
Summers, D., Leonard, A., Wentworth, D., Saver, J.L., Simpson, J., Spilker, J.A.,
Hock, N., Miller, E., & Mitchell, P.H. (2009). Comprehensive overbiew of
Nursing and Intedisiplinary Care of the Acute Ischemic Stroke Patient. A
Scientific Statement From the American Heart Association. Diperoleh dari
http://stroke.ahajournals.org/content/40/8/2911.full. Diakses pada 2
September 2017.
Sunarto. (2015). Peningkatan Nilai Saturasi Oksigen Pada Pasien Stroke
Menggunakan Model Elevasi Kepala. Jurnal Terpadu Ilmu Kesehatan. 4(1).
23-25.