Anestesia local y sedación segura

La mayoría de los procedimientos prácticos descritos en este libro Desagradable para el paciente, y un número puede ser
doloroso. Para algunos Procedimientos, la anestesia local y la sedación sólo ocasionalmente Ser necesario en el paciente adulto
(por ejemplo, venoso periférico Canulación con una cánula de pequeño calibre). Para otros, la anestesia local (Por ejemplo,
inserción de drenaje torácico). Cultural Y factores individuales pueden hacer la sedación deseable para algunos Pacientes
sometidos a procedimientos más incómodos. La importancia de una discusión adecuada con el paciente Antes de un
procedimiento y una reafirmación continua durante Subestimado Para procedimientos más largos e incómodos, Es una buena
práctica contar con un colega disponible para Mano del paciente y proporcionar tranquilidad. El manejo del paciente Las
expectativas del procedimiento, siendo francas la gravedad y Duración de cualquier molestia probable, y explicando las
razones Su realización puede minimizar o negar cualquier requisito de sedación Y analgesia.
Un médico debe asegurarse de que la sedación nunca se administre A un paciente simplemente para reducir la necesidad de
esta comunicación básica. Si bien es indudablemente más fácil practicar sin Tranquilizador al paciente, es en el mejor de los
casos insatisfactorio y en el peor de los casos un asalto. Este capítulo cubre aspectos de la anestesia local y la sedación
Pertinentes a los procedimientos prácticos descritos en este libro. Especifica Los agentes de uso común: no se pretende que
sea un lista exhaustiva. Debe identificar las políticas y prácticas en uso En su organización, y familiarícese con qué fármacos y
Agentes están disponibles y dónde
Anestesia local
Definición
La anestesia local es defi nida por una pérdida de sensación en la Del cuerpo donde se ha administrado el agente. Eficaz La
anestesia local requiere el bloqueo de la transmisión del dolor
Tanto Aδ (myelinated rápido, dolor "agudo") y C (lento unmyelinated, Dolor sordo / palpitante) fibras nerviosas. Los
anestésicos locales utilizan anestésicos locales y otros
Practicantes de bloques nerviosos periféricos y centrales, Ejemplos son el bloqueo del nervio femoral y la espinal
(subaracnoidea) Bloque, respectivamente. Menos comúnmente ahora, el bloqueo intravenoso regional (Bloque de Biers) de las
extremidades. Estos son especialistas
Técnicas fuera del alcance de este libro. Este capítulo introduce Algunos agentes anestésicos locales de uso común, y describe
sus Uso seguro en la infiltración local y en la realización de un bloque de anillo digital.

Anestésicos locales
Hay dos grupos principales de anestésicos locales: los ésteres (Como la cocaína) y las amidas más comúnmente usadas
(lidocaína, Bupivacaína, prilocaína). Los agentes difieren en su potencia, tiempo
Inicio y duración de la acción según las propiedades físicas
Incluyendo su solubilidad lipídica, tendencia hacia la unión a proteínas Y pKa (el pH en el que proporciones iguales de ionizado
y no ionizado Droga están presentes).
Los anestésicos locales funcionan difundiéndose a través de la vaina de mielina o Neurona en su forma no ionizada. Más
liposoluble Agentes son más potentes porque más de la droga puede
La neurona. Los anestésicos locales luego ionizan dentro de la neurona, para Bloquean los canales de sodio desde el interior
(Figura 4.1). La rapidez De este proceso, y por lo tanto el inicio de la acción, está determinada por su PKa. Cuanto más cerca
está el pKa del pH fisiológico, más rápido es el inicio. Los fármacos más ligados a proteínas se unirán más fuertemente y
 Duración de la acción.
Las propiedades de los Los agentes se enumeran
en la Tabla 4.1. La mayoría de los anestésicos
locales de amida causan vasodilatación local.
Cocaína Vasoconstrictos, y se utiliza en la cirugía
nasal para analgesia y Reducir la pérdida de
sangre. En el Reino Unido, los agentes más
utilizados son Lidocaína, que tiene un comienzo
relativamente rápido y una breve acción; Y
bupivacaína y su derivada levobupivacaína, que
Tienen un comienzo ligeramente más lento y una
duración más larga. Los tejidos infectados son
ácidos, de modo que los anestésicos locales Las
membranas nerviosas cruzadas más lentamente y
se Menos eficaz.

Aditivos
Los anestésicos locales se eliminan del sitio de acción en el torrente sanguíneo. En zonas más vasculares, la
duración de la acción de un Agente será por lo tanto más corto. Vasopresores, como epinefrina Y felypressina,
se añaden comercialmente a algunas preparaciones para Prolongar la duración de la acción. Debido a que la
absorción sistémica es Reducido, esto también puede aumentar la dosis máxima segura de Anestésico para
un paciente dado (Tabla 4.1). Los vasoconstrictores deben Ser evitado en las extremidades, particularmente
los dígitos y el pene, Debido al riesgo de isquemia.
Efectos secundarios y tratamiento de la toxicidad
En la dosis alta, todos los anestésicos locales causan el sistema nervioso central (SNC) y los efectos
cardiovasculares. Los efectos del SNC son inicialmente excitatorios, Con depresión que se produce a
concentraciones plasmáticas más altas. Los efectos iniciales incluyen aturdimiento o mareos, y
entumecimiento O hormigueo alrededor de la boca. Como la concentración plasmática Aumentos, confusión,
somnolencia e hipotensión. Con Toxicidad severa, convulsiones, coma, paro respiratorio y enfermedad
cardiovascular El colapso puede desarrollarse. Es importante recordar que, Mientras que la toxicidad es un
espectro, la administración intravenosa inadvertida Puede causar que un paciente se deteriore rápidamente
hasta cardiorrespiratorio arrestar. El tratamiento de la toxicidad anestésica local es en gran medida de Un
formato ABCDE. Los fármacos anticonvulsivos (benzodiazepinas), y Asistencia urgente de cuidados críticos
para las vías respiratorias y el apoyo ventilatorio puede ser requerido. Recientemente, las emulsiones lipídicas
como Intralipid® han (Consultar a un especialista). Estas emulsiones lipídicas son De potenciales beneficios
potenciales en la toxicidad de la bupivacaína, Compromiso cardíaco. La prilocaína puede causar
metahemoglobinemia, que Ser considerado para el tratamiento con azul de metileno. La cocaína puede
Causan ocasionalmente espasmo de las arterias coronarias y Isquemia. Se debe buscar ayuda de expertos
inmediatamente si cualquiera de Estas complicaciones raras se sospecha
Uso seguro de anestésicos locales
Naturalmente, un historial de reacciones adversas a agentes anestésicos locales
debería ser buscado.
Cuatro cosas son cruciales:
1 para tener acceso seguro por vía intravenosa
2 para conocer la dosis máxima segura del agente que está utilizando
3 tomar medidas para evitar la inyección intravascular
4 buscar efectos de la inyección intravascular accidental de forma continua
Pidiendo al paciente síntomas de toxicidad temprana durante
inyección.
El agente y la concentración deben elegirse de acuerdo con la
Sitio de inyección propuesto, volumen de solución probable que sea necesario,
Y la duración de la anestesia requerida. Dosis máximas seguras para
Los agentes de uso común se dan en la Tabla 4.1. Un ejemplo de un
El cálculo de la dosis máxima segura se presenta en el recuadro 4.1

Guía paso a paso: infiltración de anestésico local

Dar una explicación completa al paciente en términos apropiados Y asegurar su consentimiento para el procedimiento.
• Instale el carro (recuadro 4.2).
• Prepare el carro como un campo estéril. Use un plástico
Delantal desechable y guantes no estériles, y tomar alcohol
Mano frotar con usted.
Asegúrese de que el paciente no tiene antecedentes de reacciones
anestesia local.
2 Calcule y no exceda la dosis máxima segura de su
Agente elegido.
3 Ponga al paciente cómodamente, con el área a infiltrar
Sobre una superficie segura.
4 Asegúrese de que el campo esté iluminado adecuadamente, adopte precauciones universales,
Y establecer un campo estéril.
5 A dequately limpiar la piel con una solución antiséptica apropiada
(Por ejemplo, clorhexidina al 2% en alcohol al 70%) y se deja secar.
6 U cante una aguja 25G (naranja) o 23G (azul), ingrese la piel en una
Ángulo de aproximadamente 45 °.
7 Una vez que la aguja sea subcutánea, asegúrese de que la sangre no pueda
Ser aspirado. Sin mover la aguja, empuje el émbolo
Para infiltrar con aproximadamente 0.5-2 mL de anestésico local.
8 A sk el paciente si tienen algún hormigueo o entumecimiento alrededor
La boca, o se sienten mareados o mareados.
9 Avanzar la aguja subcutáneamente, evitando las venas superfi- ciales,
Hasta que la punta esté en el borde de la pápula recién creada.
10 Un pirata una vez más antes de inyectar solución adicional.
11 R epele los pasos 7-10 hasta que el área de la piel esté totalmente infiltrada o
Se ha alcanzado la dosis máxima segura.
12 Si se requiere anestesia más profunda (por ejemplo, para el drenaje torácico
Inserción), inserte ahora la aguja en los tejidos más profundos
La pápula subcutánea y repetir los pasos 7-11 hasta infiltración
Esta completo.
13 D ocumento del agente, concentración y volumen utilizado y cualquier
Complicaciones. Deje tiempo para que el anestésico local funcione
Antes de intentar procedimientos adicionales.
Si se sospecha la toxicidad en cualquier momento, suspenda la inyección y
Evaluar utilizando un enfoque ABCDE.
Guía paso a paso: bloque de anillo digital Instale su carro y realice los pasos 1-5 como para la infiltración subcutánea.
Hay cuatro nervios digitales por dígito, uno en cada lado Hacia el lado fl exor y uno a cada lado hacia el extensor

Recuadro 4.1 Ejemplo de cálculo de la dosis máxima segura

Un hombre de 75 kg requiere anestesia de infiltración para suturar una
Laceración en el antebrazo.
Opción 1
La bupivacaína se elige como agente para proporcionar
Anestesia post-procedimiento. La dosis máxima segura de
Bupivacaína:
• 2 mg / kg x 75 kg = 150 mg
• La bupivacaína al 0,5% contiene 0,5 g (500 mg) de fármaco por 100 mL.
Por lo tanto, una ampolla de 10 ml de bupivacaína al 0,5% contiene 50 mg.
Volumen máximo seguro de bupivacaína al 0,5% = 30 ml
opcion 2
Lidocaína se elige para proporcionar un inicio rápido de la acción. Máximo
Dosis segura de lidocaína simple:
• 4 mg / kg x 75 kg = 300 mg
• 1% lidocaína contiene 1 g (1000 mg) de fármaco por 100 mL.
Por lo tanto, una ampolla de 10 ml de lidocaína al 1% contiene 100 mg.
Volumen máximo seguro de lidocaína al 1% = 30 ml

Equipo para anestesia local

• Solución de limpieza (clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%
recomendado)
• Jeringa de 10 ml
• Aguja verde (21G) para la elaboración de anestésico local
ampolla
• Aguja naranja (25G) o azul (23G) para infiltración
• Segunda aguja de 21G si se requiere una infiltración más profunda
• Hisopos

Anestesia tópica local

Dos agentes anestésicos tópicos locales son de uso común: EMLA®
Y Ametop®. EMLA (mezcla eutéctica de anestésicos locales)
Contiene 2,5% de lidocaína y 2,5% de prilocaína; Ametop contiene 4%
Tetracaína. Puede ocurrir alguna absorción sistémica con estos agentes,
Y las dosis máximas seguras deben ser observadas.
Cada uno debe aplicarse antes del procedimiento previsto (30 minutos
Para Ametop, 60 minutos para EMLA) y cubierto con un impermeable,

Vendaje oclusivo.
Existe alguna evidencia de que Ametop proporciona
Anestesia tópica comparada con EMLA, y que causa menos
Vasoconstricción que puede facilitar la canulación. A la inversa,
Las reacciones cutáneas son marginalmente más comunes con Ametop.d.

Sedación segura
Definición La sedación implica el uso de uno o más fármacos para deprimir el SNC Permitir que los procedimientos se
lleven a cabo con un mínimo de Malestar al paciente. Se diferencia de la anestesia general en que El paciente debe
permanecer consciente y en contacto verbal con el Practicante durante todo el procedimiento. La mejor práctica utiliza un
único agente terapéutico para lograr la Nivel de sedación. Todos los medicamentos de uso común (opiáceos,
benzodiacepinas Y otros) deprimen los sistemas respiratorio y cardiovascular en Además del CNS. Estos efectos se
combinan y se vuelven menos Predecible cuando se utilizan múltiples agentes. Si la analgesia con opiáceos Es
necesario, esto debe establecerse primero y el tiempo Droga para alcanzar su efecto máximo antes de que se agregue el
agente hipnótico.

¿Quién puede realizar la sedación?

Los fármacos sedantes pueden ser administrados por un profesional sanitario cualificado profesional. En la práctica, este
será un médico, una enfermera Con una Directiva del Grupo de Pacientes, o un profesional de la salud aliado Tal como
un médico anestésico. Quien administra la sedación Deben ser plenamente conscientes de la dosis, efectos secundarios,
farmacología y Interacciones del agente que están utilizando. El individuo que proporciona la sedación debe estar
adecuadamente Proporcionar apoyo de las vías respiratorias y terapia de oxígeno suplementaria, administrar Ventilación
de la bolsa-válvula-máscara y para Hasta el masaje cardiaco externo incluido. El Avanzado El curso de Apoyo a la Vida
(ALS) proporciona pruebas Habilidades, aunque en un ambiente simulado. Aquellos que proporcionan sedación
Regularmente con un anestesista experimentado en El quirófano para perfeccionar y mantener sus habilidades
respiratorias. Alguna Sedacionista debe estar preparado para demostrar su experiencia, Formación y evaluación en el
campo. Una persona competente debe monitorear y registrar las Observaciones durante todo el procedimiento. Esta
puede ser la persona Administrar la sedación o la tarea puede ser delegada. Si el Sedacionista monitorea al paciente,
entonces un segundo practicante debe Realice el procedimiento. Si la tarea es delegada, y este individuo No posee
habilidades de ALS, entonces el practicante que realiza la Debe estar preparado para abandonarlo de inmediato si las
complicaciones Surgen de la sedación. En otras palabras, se necesitan dos personas cualificadas para Paciente y
realizar un procedimiento.

Equipo y monitoreo
Las instalaciones deben estar disponibles para administrar oxigenoterapia, por vía nasal
Y por máscara facial, desde el momento del inicio de la sedación hasta la
El paciente está completamente despierto. Todos los carros de los pacientes utilizados deben ser capaces De la inclinación de
la cabeza hacia abajo, y la succión debe ser inmediatamente
disponible.
Un carro de resucitación y equipo de vías respiratorias - para incluir
Vías respiratorias orofaríngeas / nasofaríngeas y un medio para
Intubación endotraqueal - debe estar presente en todas las áreas desde la inducción
Hasta la recuperación. Medicamentos de emergencia, incluyendo antagonistas
A los agentes utilizados (por ejemplo, naloxona) deben estar inmediatamente disponibles.
Un estándar mínimo absoluto de monitoreo es el
Presencia de un individuo entrenado, con oximetría de pulso continua
Grabación y comunicación verbal con el paciente. Presión sanguínea
Y el registro de ECG puede ser aconsejable en procedimientos más largos
O el paciente con comorbilidad. Durante la recuperación, una puntuación de sedación
Puede ser útil.

Agentes de uso común

La mayoría de la sedación para procedimientos prácticos será administrada por
La vía intravenosa. Si el tiempo lo permite, las benzodiacepinas orales pueden
Ser utilizada, aunque normalmente se requiere al menos una hora para
sedación. Dos clases de fármacos son de uso común por vía intravenosa:
Benzodiazepinas (causa sedación, ansiolisis y amnesia), y
Las drogas anestésicas propofol (sedación) y ketamina (sedación
Y analgesia). Opioides (analgesia e hipnosis leve) y
Entonox® (óxido nitroso / oxígeno - analgesia y euforia)
También se discutirán brevemente.
Benzodiazepinas
Este grupo de fármacos, incluyendo midazolam, diazepam y lorazepam,
Actúan sobre los receptores GABAα (γ-amino butírico, subgrupo α)
En el cerebro (Figura 4.3) mediante la unión a benzodiazepina específica
Sitios de unión en estos receptores más grandes. Hay dos tipos principales de
Receptor de GABA: los receptores α1 GABA confieren sedación, mientras que los α2
Subgrupo causa ansiolisis. Ambos efectos son benéficos en este caso.
Algunos pacientes experimentarán amnesia anterógrada después de la
Administración de benzodiazepinas, que puede ser desagradable
 Los efectos sedantes y ansiolíticos de estos fármacos
son Aparente a una dosis mucho más baja que la
necesaria para causar Y depresión cardiovascular; En
comparación con propofol, Tienen un margen de
seguridad más amplio a este respecto. Cada agente
tiene propiedades ligeramente diferentes, en términos
de semivida, Rango de dosis, metabolitos y
propiedades fisicoquímicas. La clínica Las
propiedades se resumen para los agentes de uso
común en la Tabla 4.2. El agente más adecuado para
usar como primera opción es el midazolam, Debido a
su vida media relativamente corta. También es soluble
en agua y Por lo tanto, menos doloroso administrar por
vía intravenosa que el diazepam. La mayoría de las
benzodiazepinas tienen metabolitos activos, Vidas
medias más largas que el medicamento original. Por
esta razón, este grupo de Los fármacos sólo deben
utilizarse para la sedación a corto plazo en
condiciones circunstancias. Las benzodiazepinas son
fármacos controlados de la clase C.

Efectos secundarios Todas las benzodiazepinas

tienen el potencial de causar Depresión del sistema
cardiovascular. Confusión y ataxia prolongadas Puede
ser problemático, particularmente con agentes de
acción más prolongada tales como Diazepam. Los pacientes pueden ocasionalmente desarrollar una emoción paradójica
Y la agresión. La dependencia y las reacciones idiosincrásicas pueden Ocurren, pero son raros en el contexto de la
sedación de un solo evento.
Antagonista
Flumazenil es un inhibidor competitivo en la unión de benzodiazepina sitio. Está disponible en ampollas de 5 ml que
contienen 500 microgramos (\ Mu g) de fármaco. Se debe administrar una dosis de 200 μg durante 15 segundos En
sospecha de sobredosis de benzodiazepina, con bolos suplementarios De 100 μg si el paciente no responde. Debe
recordarse Que flumaenzil tiene una semivida corta en comparación con la mayoría de las benzodiazepinas; El paciente
debe ser monitoreado continuamente para Sedación y el médico preparado para dar dosis adicionales. NB Flumazenil no
es adecuado para la administración a efectos de propósito Sobredosis de medicamentos basados en benzodiazepina.

Agentes anestésicos
Propofol
El propofol es un fármaco comúnmente usado para inducir la anestesia y para
Mantener la sedación en las unidades de cuidados críticos. Tiene una ventana más estrecha
De seguridad que las benzodiazepinas en que causa depresión respiratoria
Y hipotensión en dosis sólo marginalmente mayores que las
Causando sedación. Por tanto, sólo debe ser administrado por
Experto en el suministro de ventilación, ventilación y apoyo cardiovascular.
A pesar de esto, en manos experimentadas, el propofol tiene
Ventajas sobre las benzodiazepinas. Es menos probable que cause residuos
Sedación, ya que tiene una corta duración de acción y no activa
Metabolitos. De manera similar, no se acumula en gran medida con
Dosis repetidas. La amnesia no ocurre a dosis sub-hipnóticas.
Dosis
Propofol está disponible en concentraciones de 1% (10 mg / ml) y 2%. Es un
Blanca, formulada con proteína de huevo y aceite de soja, o en
Suspensión lipídica sintética. Un bolus inicial apropiado para un promedio
Adulto para lograr la sedación consciente es de 30-50 mg (3-5 mL de 1%),
Con más bolos de 10 mg para lograr y mantener el deseado
(Véase la figura 4.4). Esto debe reducirse en los muy ancianos.
Efectos secundarios
El propofol causa depresión respiratoria e hipotensión comúnmente,
Y puede causar bradicardia. Puede precipitar el hipo y
Movimientos transitorios de los miembros "jerky". El efecto secundario más común es
 Del dolor en la inyección, que se puede reducir añadiendo 1 mL de 0,5%
Lidocaína a una jeringa de 20 ml.
No hay antagonista del propofol, pero la duración clínica de
La acción es breve - del orden de 20 minutos.
Ketamina
La ketamina y su metabolito activo norketamina no son competitivos
Antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA)
Normalmente actuado por el neurotransmisor excitador glutamato.
La ketamina tiene potentes efectos analgésicos además de sedantes y,
En dosis altas, efectos hipnóticos. Su uso está limitado por fenómenos de emergencia
En adultos, incluyendo alucinaciones vívidas y pesadillas.
La ketamina tiene una ventana terapéutica relativamente amplia, causando
Hipotensión (de hecho puede causar hipertensión y taquicardia)
Que otros sedantes. Puede ser una elección adecuada de agente en remoto
Especialmente en niños y ancianos y en traumatismos
Y quemaduras pacientes.
Desde enero de 2006, la ketamina ha sido un fármaco controlado por la Clase C.
Dosis
La ketamina está disponible en tres concentraciones: 10 mg / ml, 50 mg / ml y
100 mg / ml. Esta amplia gama de fuerza exige vigilancia. Es
Buenas prácticas para diluir cualquier concentración a 10 mg / mL para su uso en sedación.
Una dosis inicial adecuada es de 25-70 mg (o 0,5-1 mg / kg), con
Dosis adicionales de 15-35 mg (o 0,25-0,5 mg / kg) según sea necesario. los
La duración de la acción clínicamente eficaz es de alrededor de 10-20 minutos.
Efectos secundarios
Como se mencionó anteriormente, los fenómenos de emergencia son los más problemáticos
Efecto secundario La pérdida de vía aérea es rara, y la taquicardia y la hipertensión
puede resultar. Debe tenerse precaución en pacientes con
Aumento de las presiones intracraneales o intraoculares.
No hay antagonista de la ketamina.

Analgésicos opioides Estos agentes se utilizan cuando se espera que una intervención cause Dolor moderado
a severo. Con el uso apropiado de la anestesia local, Reaseguro y sedación no deben ser indicados para
Cualquiera de los procedimientos descritos en este libro. Si se va a
Cuadro 4.3 Factores del paciente que indican
la necesidad de asistencia de expertos.
realizar un procedimiento práctico para un paciente ya Dolor (por
Anatomía ejemplo, un catéter venoso central para un paciente traumatizado),
Cuello corto Entonces la analgesia debe ser abordada primero. Opiáceos y
La obesidad mórbida, especialmente la cualquier adjunto Deben administrarse para controlar
Mandíbula retraída satisfactoriamente el dolor antes de Intento de sedación. La
Macroglossia morfina sigue siendo la más adecuada y Analgésicos opioides
Trauma facial o de las vías respiratorias
Lesión por inhalación a la vía aérea oa la
eficaces para la gran mayoría de las situaciones, y Deben ser
orofaringe valorados por vía intravenosa en el contexto agudo.
Fisiología
Síntomas diarios de:
Entonox®
enfermedad pulmonar Esta mezcla de 50% de óxido nitroso y 50% de oxígeno puede
enfermedad cardiovascular
enfermedad cerebrovascular
proporcionar Analgesia moderada de muy breve duración para
Hernia de hiato (sintomática) algunos procedimientos. Las aplicaciones particulares incluyen
Apnea obstructiva del sueño trabajo, cambios de vendajes y Manipulaciones de fracturas. El
Hipertensión mal controlada beneficio puede derivarse de otros Procedimientos prácticos.
Insuficiencia hepática o renal (excreción Aparte de la duración muy breve de la acción, El uso está limitado
retardada) por la euforia y las náuseas.
General
Estómago lleno (riesgo de aspiración, retrasar Guía paso a paso: sedación segura
el procedimiento si es posible durante 2 horas
Después de líquidos claros y 6 horas después 1 Evaluar al paciente por cualquier factor de riesgo que pueda
de la comida) indicar la necesidad Para la presencia de un anestesista
Hipersensibilidad previa a agentes sedantes / experimentado (Tabla 4.3).
anestésicos
Náuseas o vómitos
2 Asegúrese de que el paciente haya dado su consentimiento informado a ambos El procedimiento y la
sedación.
3 Asegúrese de que todo el equipo, incluyendo el monitoreo y la emergencia Equipo, y todos los
medicamentos, incluidos los medicamentos de Revisado y de inmediato a mano. Aclarar líneas de
comunicación En caso de que se presenten complicaciones (por ejemplo, Anestesista de guardia).
4 Identificar a la persona responsable de monitorear y registrar Observaciones, no la persona que administra
la sedación.
5 Guarde los guantes no estériles y un delantal de plástico desechable, y considere equipo de protección
personal.
6 E establezca y asegure una cánula venosa periférica (Capítulo 10).
7 Prepare el agente que va a utilizar. Si no está prediluido, diluir a un Volumen (10-20 ml) para permitir la
titulación de la dosis, de acuerdo con Instrucciones del fabricante.
8 Administrar oxígeno suplementario al paciente. Cánulas nasales Con una velocidad de flujo de 2-4 L / min
son adecuados, pero solo proveerán Inspirado niveles de oxígeno de 24-35%.
9 Un monitoreo de ttach (mínimo: oximetría de pulso continua).
10 A dminister un incremento de la sedación de acuerdo con las directrices encima. Típicamente esto será 2-
4 ml del agente.
11 A ssess para la respuesta después de 2-3 minutos. El paciente debe ser Cómodo y capaz de hablar, pero
tranquilo y ligeramente obtunded. Si el paciente permanece ansioso o está completamente despierto,
considere una Dosis de ¼ a ½ del bolus original. Reevaluar y repetir de nuevo si necesario.
12 Vigilar continuamente por comunicación verbal, signos clínicos Y oximetría de pulso (mínimo).
13 Provea los protocolos de emergencia si la vía respiratoria del paciente Comprometidos o si se vuelven
inconscientes. Si el paciente se agita o aflige durante el procedimiento, Dar una dosis adicional de ¼ a ½ del
bolus original. Revalorar Y repetir si es necesario.
15 D continuará la monitorización continua una vez que el paciente esté Totalmente despierto y todas las
observaciones son satisfactorias.
16 D ocumento del (los) agente (s) utilizado (s) y cualquier complicación, y Que las observaciones se registran
con precisión.
Tomar muestras de sangre y culturas

Flebotomía
Indicaciones
 Profi • le testing, p. Urea, electrolitos, pruebas de función hepática. • Investigación de enfermedades
específicas, p. Cortisol en Cushing síndrome. • Vigilancia de hormonas, fármacos terapéuticos y marcadores
tumorales. • Toxicología, p. Niveles de paracetamol. • Venesección para el tratamiento terapéutico de la
policitemia rubra Vera • Muestreo de acuerdo a los protocolos de investigación (asegúrese de
consentimiento).
Contraindicaciones
• Infección en el sitio de acceso, p. celulitis. • Tendencias de
sangrado (contraindicación relativa), p. Sobre la warfarina •
Tromboflebitis. • Tomar muestras del "brazo de goteo" (detener la
infusión y esperar al menos 2 minutos antes del muestreo). Puntos
de acceso • Fosa antecubital (este es el sitio más comúnmente
utilizado y Contiene las venas cubitales basálica, cefálica y mediana).
• Antebrazo, mano y venas digitales (a menudo se puede acceder a
ellas Utilizando una aguja de mariposa). • Vena femoral.
Puntos de referencia y anatomía
Fosa antecubital
La fosa antecubital contiene vasculatura importante para venepuntura. Con
el brazo en posición anatómica y fl exado, el El tendón del bíceps se palpa
fácilmente y se localiza ligeramente medial Dentro de la fosa. Medialmente
es la vena basílica y ésta se divide en Producen la vena cubital mediana
(véase la figura 5.1). El cubital mediano Vena se une con la vena cefálica
(localizada en la
Fosa antecubital.) Y se utiliza a menudo para la punción venosa.

Colección
Existen diferentes tipos de botellas de recogida dependiendo de la
Prueba que se está realizando. Como regla general, cualquier cosa para las
enfermedades hematológicas
Investigación, grupo y salvar o análisis de ADN como PCR
La amplificación requiere recolección de sangre en un EDTA (etilendiaminotetraacético
Ácido) tubo de recogida. Este tubo suele tener una púrpura
tapa. Las investigaciones bioquímicas se recogen en tubos que
Acelerador de coagulación y gel de separación. Éstos son generalmente oro o amarillo.
Las investigaciones de coagulación requieren tubos de citrato trisódico que
Son generalmente de color azul claro. La Tabla 5.1 es una guía para los frascos de sangre
en el Reino Unido. Consulte las directrices locales para obtener más información.
Las muestras deben ser entregadas al laboratorio tan pronto como sean tomadas
Y siempre el mismo día.

Equipo: métodos para la recolección de sangre

Hay varios medios por los cuales un flebotomista puede obtener sangre
Los pros y los contras de cada uno se pueden encontrar en el recuadro 5.1.
 Cuadro 5.1 Ventajas y desventajas de los Sistema Vacutainer ™ Uno de los medios más seguros de
diferentes equipos utilizados flebotomía implica el uso de una Vacutainer ™. Este consiste en un
flebotomía plástico transparente cilíndrico Dispositivo de recogida, conocido
Pros como un soporte de tubo, que está unido a Una aguja
• Un sistema Vacutainer ™ es el más multisampling (figura 5.3) o una aguja de la mariposa y un luer
seguro.
• Una aguja y jeringa o el uso de una
(Figura 5.4). Las botellas de sangre Vacutainer ™ se cargan
mariposa demuestra una Adaptador luer dentro del soporte del tubo; El vacío presente causa
La aguja ha entrado en la vena. sangre Para fluir directamente desde la vena y hacia la botella
Contras (Figura 5.5). Aguja y jeringa Este es el método tradicional para
• Una aguja multiusos con un soporte flebotomía. Es simplemente una aguja (Normalmente 21G - verde)
para tubos no permite unido a una jeringa. Guía paso a paso: venepuntura Dar una
Fl ashback Por lo tanto, hasta que se
carga un tubo Vacutainer ™
explicación completa al paciente en términos simples y Asegurarse
El soporte del tubo no está claro si la de que aceptan el procedimiento. Preparar el equipo (Figura
vena ha sido exitosamente
Use guantes y delantal en todo momento.
Pinchado
2 Pregunte si el paciente es zurdo o diestro e intente
• Cuando se utiliza un sistema
Venepuntura inicialmente en el brazo no dominante.
Vacutainer ™, la carga de diferentes
3 Coloque el torniquete por encima del sitio de venopunción (por lo general
Tubos de recogida mientras se mantiene
este
la aguja dentro de la vena
Está por encima de la fosa antecubital) (Figura 5.6a).
Requiere cierta destreza y práctica
4 Dejar durante al menos 20 segundos para que las venas se llenen; A
menudo es
Útil en esta etapa si el paciente hace acciones repetitivas
Con su mano.
5 Siéntase y busque sitios de acceso. A menudo, una vena "hinchable" que es fácilmente
Palpable es mucho más fácil y generalmente más exitoso para la flebotomía
En lugar de una vena visible 'thready'. Por lo general, el antecubital
Fosa es un buen punto de partida. Si no se encuentra una vena obvia,
Abajo del brazo y buscando una vena más adecuada, o
Alternativamente pruebe el otro brazo.
6 Una vez decidido el lugar de acceso, limpie la piel con cuidado
Con un trapo antiséptico (clorhexidina al 2% en alcohol al 70%),
Trabajando en círculos desde el centro hacia el exterior (Figura 5.6b).
7 Con la aguja unida a un sistema Vacutainer ™ o
Jeringa, inserte el bisel hacia arriba, pasando por la piel y
En la vena (Figura 5.6c).
8 Coloque las botellas de recogida o retire el émbolo de la jeringa.
Recoger sangre.
9 Una vez que se ha recogido suficiente sangre, afloje el torniquete.
10 Retire la aguja y coloque una bola de algodón sobre el sitio de acceso.
Asegure con cinta adhesiva.
11 Deseche la aguja apropiadamente en una caja de material punzocortante. Nunca te vayas
Afilados que mienten alrededor.
12 Si la sangre se ha recogido en una jeringa, esto tendrá que ser
Transferidos a botellas.
13 Etiquete las botellas con los detalles del paciente. Agrupe y guarde las muestras o
Las muestras cruzadas deben ser escritas a mano en el
Al lado del paciente, correlacionando la información transcrita
Botella con el propio paciente, su pulsera de hospital y
El formulario de recogida.
Complicaciones y cómo evitarlas
• Infección en el lugar de la punción. Esto se puede minimizar mediante la limpieza
La piel con una toallita antiséptica (por ejemplo 2% de clorhexidina / 70%
Alcohol).
• Hematoma. Esto ocurre con más frecuencia si los pacientes
Warfarina o terapia con esteroides. Para evitar un hematoma, aplique una
Presión durante 1-2 minutos después del procedimiento y suelte el
Torniquete antes de retirar la aguja. Asesorar al paciente para
Su brazo derecho.
Dolor. Esto puede ser del torniquete o de la venopunción. UN Crema anestésica local se puede aplicar a la
piel para reducir la Dolor incurrido
Hemocultivos
Indicaciones • Cultivar bacterias en casos de infección. Las posibilidades de éxito Cultura se mejoran mucho
si se toman en el momento de la pirexia. • En el caso de sospecha de endocarditis es importante obtener
Sangre de tres sitios diferentes y en diferentes momentos. • Si hay sepsis grave, se debe dibujar al menos un
conjunto Percutánea y una de cada acceso vascular dispositivo
Guía paso a paso: cultivo de sangre
Dar una explicación completa al paciente en términos simples y
Asegurarse de que aceptan el procedimiento. Preparar el equipo
(Figura 5.7)
1 Recoger botellas de cultivo, equipo de flebotomía y antiséptico
(Figura 5.7).
2 Identifique una vena accesible.
3 Asegúrese de que la piel sobre la vena esté estéril usando un antiséptico (2%
Clorohexidina en una solución de alcohol al 70%). Dejar secar y hacer

No volver a tocar la piel después de haber sido limpiada (sin tocar técnica). 4 Limpie las puntas de un cultivo
de sangre anaeróbica y aeróbica Con una toallita de clorhexidina / alcohol. Dejar secar completamente (Figura
5.8a, b). 5 Recolectar por lo menos 20 ml de sangre en una jeringa, usando un 21G (verde) Aguja o sistema
vacutainer (Figura 5.8c, d). 6 Si usa una aguja y una jeringa, asegúrese de usar una aguja limpia Para cada
botella de cultivo y colocar al menos 10 ml de sangre en cada botella. 7 Etiqueta totalmente con detalles
clínicos, antibióticos actualmente Administrado al paciente y la hora y fecha de la muestra. Algunas
organizaciones requieren el código de barras adjunto a la cultura Las botellas que se van a retirar y se colocan
en las notas del paciente O adjunta al formulario de solicitud. Compruebe la orientación local.
Acceso venoso femoral
Esto se utiliza cuando las venas alternativas no son adecuadas para la flebotomía, Como si los miembros
superiores no son accesibles, si la infección está presente O si el paciente simplemente tiene venas pobres
para la venepuntura.
Anatomía del triángulo femoral
Es importante conocer la anatomía del triángulo femoral Al intentar una puñal femoral. Es un espacio que se
encuentra en la ingle, Demarcado medialmente por el borde del músculo aductor largo (Aparente por fl exión,
abducción y rotación lateral del muslo), Lateralmente por sartorius y superiormente por el ligamento inguinal
(Esto se extiende entre el tubérculo púbico y el anterior superior Espina ilíaca). La arteria, el nervio y la vena
femorales se encuentran El triángulo femoral (Figura 5.9).
Muestreo 1 El muestreo se obtiene usando una aguja 21G y una jeringa de 20 ml. 2 Palpar para la arteria
femoral; La vena femoral se encuentra medial a esta. 3 Limpie la piel con un paño antiséptico (2% de
clorhexidina / 70% Alcohol) y permitir que la piel se seque. 4 Insertar la aguja aproximadamente a 1 cm medial
de la fémur Arteria ya 90 ° de la piel, retirando el émbolo a medida que Avance la aguja.
Una vez que se alcanza el retroceso, detener el avance de la aguja y retirar
El émbolo para recoger la sangre requerida.
6 Después de la recogida, retire la aguja, aplique presión
sobre
El sitio de acceso usando algodón y distribuir la sangre en
Las botellas requeridas.

Consejos prácticos / solución de problemas

• Si usa la técnica de la aguja y la jeringa, afloje el émbolo
Varias veces antes de tomar la sangre - esto debe evitar la
Apego del émbolo.
• Fomente la venodilación pidiendo al paciente que apriete
repetidamente
Y suelte su pie, y tocando suavemente en la vena.
• Sujete la piel con la mano de repuesto para ayudar a fijar
la vena.
• Considere si también se necesita una cánula - si es así, la
sangre puede
De la cánula después de la inserción, utilizando una
Vacutainer ™ o una aguja y una jeringa (ver Capítulo 10).
• Tenga mucho cuidado al etiquetar la combinación cruzada y agrupar y guardar
Muestras - el menor de los errores puede hacer la muestra nula. Siempre
Handwrite estas muestras e incluir todos los detalles del paciente.
• Recuerde la anatomía del triángulo femoral con el acrónimo NAVY -
De lateral a medial hay nervio, arteria, vena y luego Y-frentes!
• Incluir tanta información clínica sobre los formularios como sea posible,
Especialmente las formas microbiológicas