PHOTO

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

INFORMASI IDENTITAS DAN BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR GOLONGAN II 4X6
PETUNJUK  TULIS DENGAN HURUF BALOK  *) BERI TANDA “” PADA KOTAK PILIHAN
 DIKEMBALIKAN SEGERA KEPADA
 PAS PHOTO DITEMPEL DI KANAN ATAS
PETUGAS
1. Nama Diklat Yang Diikuti Saat Ini PELATIHAN DASAR GOL. III
2. Nama Lengkap dan Gelar Drg. HAPPY SEPTIANTO SUPRAPTO
3. NIP 199109182019031002

4. Jenis Kelamin *) Laki - laki Perempuan

5. Tempat/Tanggal Lahir KENDAL, 18 SEPTEMBER 1991

6. Agama *) Islam Protestan Katolik Hindu Budha
7. Jabatan J

8. Pangkat dan Golongan GOL. III B TMT/Sejak 1 MARET 2019

9. Instansi Tempat Bekerja UPTD PUSKESMAS KANGKUNG I
10. Alamat Kantor JL KH MALIK IBRAHIM NO 7
11. Nomor Telepon Kantor
12. Fax Kantor
13. E-Mail Kantor
14. Web
15. Instansi Pengirim
16. Pendidikan Formal Terakhir S1 PROFESI DOKTER GIGI
17. Pendidikan Kedinasan/Aparatur 1)
2)
Yang Pernah Diikuti
3)
4)
18. Alamat Rumah JL INDRAPRASTA NO 23
Desa/Kel. : PURWOKERTO Kec : PATEBON
Kab/Kota : KENDAL Prov : JAWA TENGAH
19 Nomor Telepon Rumah 0294 381603 HP : 082137385448

PHOTO
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
INFORMASI IDENTITAS DAN BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR GOLONGAN III 4X6
PETUNJUK  TULIS DENGAN HURUF BALOK  *) BERI TANDA “” PADA KOTAK PILIHAN
 DIKEMBALIKAN SEGERA KEPADA
 PAS PHOTO DITEMPEL DI KANAN ATAS
PETUGAS
1. Nama Diklat Yang Diikuti Saat Ini
2. Nama Lengkap dan Gelar
3. NIP
4. Jenis Kelamin *) Laki - laki Perempuan
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Agama *) Islam Protestan Katolik Hindu Budha
7. Jabatan

8. Pangkat dan Golongan TMT/Sejak

9. Instansi Tempat Bekerja
10. Alamat Kantor
11. Nomor Telepon Kantor
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
12. Fax Kantor
KABUPATEN KENDAL
13. E-Mail Kantor
14. Web BIODATA
15. Instansi Pengirim
16. PESERTA
Pendidikan Formal Terakhir PELATIHAN DASAR BAGI CPNS DI LINGKUNGAN
17. Pendidikan Kedinasan/Aparatur PEMERINTAH
1) KABUPATEN KENDAL
Yang Pernah Diikuti
GOLONGAN
2) II DAN III TAHUN 2019
3)
4)
18. PERHATIAN
Alamat Rumah
1. Harap diisi dengan lengkap dan: benar serta gunakan
Desa/Kel. Kec huruf
: KAPITAL / CETAK
2. Pasphoto berwarna latar belakang warna merah ( ukuran
Kab/Kota : Prov :
4 x 6 ) 3 lembar
19 Nomor Telepon Rumah HP :

DATA IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 1991091820190301002
2. Nama Lengkap : HAPPY SEPTIANTO SUPRAPTO
3. Golongan Ruang : III B
4. Tempat / Tgl. Lahir : KENDAL, 18 SEPTEMBER 1991
5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : S1 PROFESI Jurusan : KEDOKTERAN GIGI
Tahun Lulus : 2017
8. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
9. Jumlah Anak : 0 anak
10.Alamat : Jl. / Desa / Kel . : JL INDRAPRASTA NO 23
Kecamatan : PATEBON
Kabupaten : KENDAL
11.Nomor Telepon / HP : 082137385448
12.Golongan Darah : A
13.Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KANGKUNG I
KABUPATEN KENDAL

Tanda Tangan

( HAPPY SEPTIANTO SUPRAPTO )

*) Coret yang tidak perlu