FORM PEMANTAUAN PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Alvaro Nizam

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Ruang : Al-Ikhlas
Umur : 1 Tahun 3 Bulan
BB/TB : 8Kg
Tanggal MRS : 8/42019
Diagnosa : Susp, Epilepsi, KDS
Alergi :-

II. SUBYEKTIF (saat MRS)

II.1 Keluhan Utama (Chief Complaint):
Ibu pasien menyatakan pasien mengalami kejang pada 7/4/2019 selama 25 detik disertai
demam

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang (History of Present Illness)

Susp, Epilepsi, KDS

II.3 Riwayat Penyakit Terdahulu (Past Medical History)

Kejang pada 16/3/2019 selama 30 detik

II.4 Riwayat Penyakit Keluarga (Family History)

II.5 Riwayat Sosial (Social History)

 2.6 Riwayat Pengobatan (Medication History)
Keterangan
Resep/non Lama
No Nama Obat Rute Indikasi Dosis Frekuensi tambahan /Kesulitan
resep Penggunaan
pasien
III. OBYEKTIF
3. 1 Pemeriksaan Fisik (Physical Examination)
TANGGAL 8/4/19 9/4/19 10/4/19
TD
Suhu 36.6 36.7 36.6
Nadi 100 108
RR 22 30

3. 2. Kondisi Klinis
Kondisi Klinis 8/4/19 9/4/19 10/4/19
Kejang - - -
KU CM CM CM
 3. 3. Data Laboratorium
a. Hematologi
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan
8/4
Eritrosit 4,0 – 5,0 (P)
Juta/µL
(Sel Darah Merah) 4,5 – 5,5 (L)
Hemoglobin (Hb) 12,0 – 14,0 (P)
g/dL
13,0 – 16,0 (L)
Hematokrit 40 – 50 (P)
%
45 – 55 (L)
Hitung Jenis
Basofil % 0,0 – 1,0 2,40
Eosinofil % 1,0 – 3,0
Batang1 % 2,0 – 6,0
Segmen1 % 50,0 – 70,0 16,5
Limfosit % 20,0 – 40,0 71,50
Monosit % 2,0 – 8,0 9,0
Retikulosist % 0,5-2
Laju Endap Darah (LED) < 15 (P)
Mm/jam
< 10 (L)
Leukosit
103/µL 5,0 – 10,0
(Sel Darah Putih)
MCH/HER Pg/sel 27 – 31
MCHC/KHER g/dL 32 – 36
MCV/VER fl 80 – 96
Trombosit 103/µL 150 – 400
Prothrombin time/PT Detik 10-15
Activated Partial Thromboplastin
Detik 21-45
Time/aPTT
Thrombin Time/TT Detik 16-24
Fibrinogen mg/dl 200-450
D-Dimer Mcg/ml Negative/<0,5
International Normalized Ratio/INR 0,8-1,2

b. Fungsi Hati
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

ALT (SGPT) < 23 (P)

U/L
< 30 (L)
AST (SGOT) < 21 (P)
U/L
< 25 (L)
Alkalin Fosfatase U/L 15 – 69
GGT (Gamma GT) U/L 5 – 38
Bilirubin Total mg/dL 0,25 – 1,0
Bilirubin Langsung mg/dL 0,0 – 0,25
Protein Total g/L 61 – 82
Albumin g/L 37 – 52
 c. Elektrolit

Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Kreatinin 60 – 150 (P)

U/L
70 – 160 (L)
Natrium mmol/L 134 – 145
Klorid mmol/L 94 – 111
Kalium mmol/L 3,5 – 5,0
BUN mg/dL 8 - 25
Ca2+ mg/dl 8,8-10,4
Asam Urat 2,4 – 5,7 (P)
mg/dL
3,4 – 7,0 (L)
Mg2+ mg/dl 1,7-2,3

d. Analisa Gas Darah (AGD)

Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Saturasi Oksigen (SaO2) %O2 95-99

Tekanan Parsial Oksigen (PaO2) mmHg 75-100
Tekanan Parsial CO2 (PaCO2) mmHg 35-45
pH - 7,35-7,45
CO2 mEq/L 22-32
Anion Gap (AG) mEq/L 13-17

d. Profil lipid
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Kolesterol Total mg/dL 150 – 200

HDL 45 – 65 (P)
mg/dL
35 – 55 (L)
LDL mg/dl <130
Trigliserid mg/dL 120 – 190

e. lain-lain
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan
Gula Darah Sewaktu (GDS) mg/dL <200
Gula Darah Puasa (GDP) mg/dL 70 – 100
Gula Darah 2 jam PP mg/dL <200
Amilase U/L 30 – 130
 IV.ASSESMENT
4.1 Terapi Pasien
Tanggal
Nama Obat Dosis Rute
8/4 9/4 10/4
Cefotaxime 3x300mg IV v v v
Dexa 3x1,5mg IV v v v
Phenition 2x30mg PO v v v
Futrolit 15tpm IV v v v

4.2 Problem Medik dan Drug Related Problems

Subyektif,
Problem Medik Terapi DRP Analisis Rekomendasi Monitoring
Obyektif
 4.3.2. Drug Related Problems (DRPs)
DRUG RELATED
PROBLEMS (DRPs)
Korelasi obat dg masalah
medis
(Correlation between drug
therapy & medical problem)
Ketepatan Pengobatan
(Appropriate Therapy)
Drug Regimen
Duplikasi terapi/Polifarmasi
Adverse Drug Reactions
Interaksi Obat
Alergi Obat/ Intoleransi
Adherence/ Compliance
V. POIN-POIN KONSELING
PERTANYAAN YES NO KOMENTAR
Adakah obat tanpa indikasi medis?
Adakah masalah medis yang tidak diobati
Apakah obat yang digunakan efektif/
mencapai hasil yang diinginkan (therapeutic
outcome)?
Apakah obat yang digunakan
dikontraindikasikan untuk pasien?
Apakah obat yang digunakan merupakan
drug of choice ?
Apakah terapi non-obat diperlukan?
Apakah besaran dosis sudah tepat untuk
pasien?
Apakah frekuensi pemberian sudah tepat?
Apakah lama pemberian obat sudah tepat?
Adakah terjadi duplikasi terapi?
Adakah gejala/ masalah medis yang
disebabkan oleh obat?
Adakah interaksi obat-obat yg berdampak
klinis?
Adakah interaksi obat- makanan yg
berdampak klinis?
Adakah interaksi obat- pemeriksaan
laboratorium yang berdampak klinis?
Apakah terjadi alergi /intoleransi terhadap
obat ?
Adakah masalah ketidak patuhan pasien
terhadap penggunaan obat?
Apakah pasien mengalami hambatan/
kesulitan dalam penggunaan obat?
VI. DAFTAR PUSTAKA