EL CONCEPTO DE ATENCION \SPART PRIMARIA DE SALUD 508 El término A.P.S.. en su aceptacién general, tiene su origen en la Conferencia de Alma Ata en 1978, organizada por la OMS y UNICEF. Pero, evidentemente, ya exist{an muchos experimentos aislados de atencién primaria y el concepto tenia antecedentes A partir de los afios 30 y en los 20 afios que siguen a la segunda guerra mundial, surge el desarrollismo que sostiene la hipétesis que si se logra un crecimiento econémico ( medido como aumento del PBI ). integréndose al sistema capitalista mundial, poco a poco mejorard el nivel de vida de toda la poblacién (efecto “trickle down” o de goteo). En América latina fueron exponentes del desarrollismo el Brasil de Getulio Vargas. Accién Popular de Fernando Belaunde y el MID de Frondizi de Argentina. El desarrollismo no creia en la utilidad de las inversiones en los sectores de educacién y salud. considerados improductivos. Pero en la década del 70. la OMS y UNICEF observan que la gran mayoria de las poblaciones del Tercer Mundo sigue padeciendo mortalidades y mortalidades inaceptables. Al mismo tiempo se producen las dos crisis econémicas mun- diales provocadas por los aumentos del petréleo. y la crisis de la deuda externa que lleva a reducciones de los presupuestos para la Salud en casi todos los paises del Tercer Mundo. a raiz de los severos programas de ajuste estructural exigidos por el FMI y el Banco Mundial Entonces, la OMS propone, en Alma Ata, la estrategia de APS para llegar a una mejor salud. segtin el objetivo fijado en 1979: "Salud para Todos en el afio 2000". Se trata de priorizar las inversiones en salud para llegar al desarrollo econémico. La Declaracién de Alma Ata insiste que la APS tendré que implementarse dentro de un Nuevo Orden Econémico més justo; no es por cierto el nuevo orden mundial propuesto titimamente por EE.UU. y sus aliados después de la guerra del Golfo. Un poco ingenua. la OMS parece pensar que la justicia social puede lograrse a través de un consenso de las nacionas. La dialéctica histérica ensefia que eso no es asi. sino que la justicia social es una conquista de las clases sociales menos favorecidasNo caigamos en el error flexneriano de pensar que la salud es sinénimo de servicios de salud: ya demostré claramente el autor inglés Thomas McKeown que le salud depende mucho més de las condiciones socio-econémicas. y no es casualidad que donde la APS fue exitosa (China. Costa Rica. Tanzania. Kerala. Sri Lanka) se dieron factores concomitantes como grandes esfuerzos en el campo de fa educacion ( aumentando la autonomia de la mujer). cierta continuidad en las politicas. mayor accesibilidad y utilizacién de fos servicios estatales como consecuencia de una mejor sducacién etc. He aqui la definicién de la APS. aceptada en Alma Ata por mas de 140 gobiernos del mundo entero como estrategia de salud: Es la dsistencia sanitaria esencial. basada en métodos y tecnolo-~ gias practicas, cientificamente fundadas y socialmente aceptables. puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacién y a un coste que la comunidad y el pais puedan soportar, en todas las etapas de su desarrollo. con un espiritu. de autoresponsabilidad y autodeterminacién. La APS forma parte integrante tanto del sistema facional de salud. del que constituye la funcién central y el nucleo principal, como del desarrollo social y econémico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, flevando lo més cerca posible la atencidn de salud al lugar donde residen ytrabajan las personas. y constituye el primer elemento de un proceso’ permanente de asistencia sanitaria. : Para :operacionalizar un poco esta definicién muy amplia. la. OMS propuso tas siguientes 8 actividades minimas .educacién para la salud nutricién agua potable y saneamiento ambiental lasistencia materno-infantil y planificacién familiar :inmunizaciones tratamiento ds enfermedades endémicas locales tratamiento de enfermedades y traumatismos comunes .medicamentos esenciales re Queda claro que cada pais. tendra que adecuar y afinar.el concepto y su ejecucién segun sus necesidades especificas. sino seria falso hablar de la participacién populer en la planificacién. ejecucién y evaluacion de las actividades > Para simplificar las cosas, yo diria que la APS implica 5contenidos centrales equidad participacion comunitaria -globalidad (cpmprehensividad) tecnologia apropiada ‘ -coordinacién intersectorial Equidad sighifica dirigir més recursos a los sectores .mds necesitados ( uno podria guiarse por la elaboracién de factores de’ “~ riesgo). Para esto. obviamente se necesita un poder politico importante, no es facil quitar recursos a las clases medias: y.: altas..‘que manejan el poder econémico y los medios de comunicacién. ss fs atsesg El concepto de participacién comunitaria es sin lugar, a.duda-noc el mas’ mencionado y*el menos alcanzado en el. campo da-la.APS. Creo.- que es sindnimo de la democracia directa.o de base, implica que ekr: poder central cede :poder.a la periferia ( siendo’ la. informacién ::sa parte del poder)" para que alli se decida cuél va a ser el planv-de Salud. Participacién ‘comunitaria sin descentralizacién. de- la planificacién no es posible Bt se ’ Creo que ia-participacién comunitaria tiene .que -darse respetando las formas (tradicionales o modernas) que tiene cada pueblo para expresarla. De esta manera se .evitaria: lo que-se ha visto con frecuencia en America Latina: golpes militares que aniquilan las formas. genuinas de participacion popular-y luego-la -s promocién @ imposicién desde los organismos internacionales:de una ; participacién artificial que solo sirve para legitimar a los gobiernos de facto o “democraticos". No nos olvidemos que la participacidn real siempre tiene un elemento subversivo, es decir que busca un nuevo equilibrio entre las clases sociales La globalidad esté claramence expresada’ ea la Declaracién de Alma Ata: APS es la funcién central del sistema de Salud. el nucleo, es decir que ‘tiene que tomar en cuenta los aspectos psico- f{sico-sociales de las personas. Como sinénimo de globalidad a veces en la literatura inglesa se utiliza la palabra comprehensividad A més de global, la atencién brindada: tiene que ser integrada (promocién. prevencién;.curacitn y.rehaailitacién) y: continua ( todo el episodio de la enfermedad y a. través de todos los niveles necesarios del sistema de salud) APS: no es el primer nivel de atencién de la Salud. como generalmente piensan los funcionarios de Salud, tiene que haber APS en el segundo y tercer nivel. sino tenemos una APS encapsulada. un 3