Form TA 01

FORMULIR PENDAFTARAN TUGAS AKHIR

Nama : Yadi Fatriaullah

NIM : 175070209111061
No. Telp. / HP : 081353531118
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Tempat /Tgl Lahir : Dusun Pamulung/ 08 Desember 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Di Malang : Jl. S. Parman Gg. II No. 5 B Kelurahan Purwantoro Kecamatan Blimbing

Judul Tugas Akhir: HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN PERAWAT DENGAN PELAKSANAAN

DISCHARGE PLANNING DI RUANG RAWAT INAPMEDIKAL BEDAH RSUD
SUMBAWA

Kelengkapan yang harus Dilampirkan:

1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) semester terakhir (1 lembar),
2. Fotocopy prestasi akademik (KHS) (nilai metodologi 3) (1 lembar),
3. Rencana proposal yang ditandatangani kedua Pembimbing (1 eksemplar),
4. Form TA 01 -03 yang sudah dilengkapi,
5. Map mika warna kuning (IK)

Malang, ................................................

Koord. / WakilKoord. TA, Mahasiswa,

Ns. Tony Suharsono, S.Kep. M.Kep Yadi Fatriaullah

NIP. 198009022006041003 NIM. 175070209111061
 Form TA 02-a

Nomor : /UN10.7/AK-TA/
Lampiran : --
Perihal : Kesediaan Membimbing Tugas Akhir

Kepada : Yth. Ns. Tina Handayani Nasution, S. Kep., M.Kep.

d/a .........................................................................
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Malang

Sehubungan dengan kegiatan pembimbingan pelaksanaan Tugas Akhir mahasiswa Program Studi Ilmu
Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, maka kami mohon kesediaan Saudara
sebagai Komisi Pembimbing Tugas Akhir dari mahasiswa tersebut dibawah ini:

Nama : Yadi Fatriaullah

NIM : 175070209111061
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Judul Tugas Akhir : HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN PERAWAT DENGAN PELAKSANAAN
DISCHARGE PLANNING DI RUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH RSUD
SUMBAWA

Sekiranya Saudara bersedia menjadi Dosen Pembimbing, mohon pengarahan dan penyempurnaan
mengenai:
1. Judul Tugas Akhir (kalau diperlukan dapat berubah).
2. Permasalahan mohon dipertajam sehingga jelas.
3. Obyek dan tempat pengumpulan data, memungkinkan atau tidak.
4. Buku-buku kepustakaan mohon diberi petunjuk.
5. Jadwal konsultasi mohon ditetapkan hari dan waktunya.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Malang,
Koord. / WakilKoord. TA,

Ns. Tony Suharsono, S.Kep. M.Kep

NIP. 198009022006041003

Dengan ini saya,

Nama : Ns. Tina Handayani Nasution, S.Kep., M.Kep.
NIP : 198102282006042013
Lab. : ........................................................................................
Bersedia / tidak bersedia *) menjadi Pembimbing I / II *) pada penulisan Tugas Akhir dari mahasiswa
tersebut diatas.

Malang,
Yang menyatakan,

Ns. Tina Handayani Nasution, S.Kep., M.Kep

NIP. 198102282006042013

*) coret yang tidak perlu

 Form TA 02-a

Nomor : /UN10.7/AK-TA/
Lampiran : --
Perihal : Kesediaan Membimbing Tugas Akhir

Kepada : Yth. Ns. Evi Harwiati Ningrum, S. Kep., MHSM.

d/a .........................................................................
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Malang

Sehubungan dengan kegiatan pembimbingan pelaksanaan Tugas Akhir mahasiswa Program Studi Ilmu
Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, maka kami mohon kesediaan Saudara
sebagai Komisi Pembimbing Tugas Akhir dari mahasiswa tersebut dibawah ini:

Nama : Yadi Fatriaullah

NIM : 175070209111061
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Judul Tugas Akhir : HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN PERAWAT DENGAN PELAKSANAAN
DISCHARGE PLANNING DI RUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH RSUD
SUMBAWA

Sekiranya Saudara bersedia menjadi Dosen Pembimbing, mohon pengarahan dan penyempurnaan
mengenai:
6. Judul Tugas Akhir (kalau diperlukan dapat berubah).
7. Permasalahan mohon dipertajam sehingga jelas.
8. Obyek dan tempat pengumpulan data, memungkinkan atau tidak.
9. Buku-buku kepustakaan mohon diberi petunjuk.
10. Jadwal konsultasi mohon ditetapkan hari dan waktunya.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Malang,
Koord. / WakilKoord. TA,

Ns. Tony Suharsono, S.Kep. M.Kep

NIP. 198009022006041003

Dengan ini saya,

Nama : Ns. Evi Harwiati Ningrum, S.Kep., MHSM.
NIP : 198102282006042013
Lab. : ........................................................................................
Bersedia / tidak bersedia *) menjadi Pembimbing I / II *) pada penulisan Tugas Akhir dari mahasiswa
tersebut diatas.

Malang,
Yang menyatakan,

Ns. Evi Harwiati Ningrum, S.Kep., MHSM

NIK. 2012018704212001

*) coret yang tidak perlu

 Form TA 02-b

Nomor : /UN10.7/AK-TA/ /
Lampiran : --
Perihal : Konsultan Bahasa Inggris

Kepada : Yth. ................................................................................

d/a Lab. Bahasa Inggris
Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya
Malang

Sehubungan dengan kegiatan pembimbingan pelaksanaan Tugas Akhir mahasiswa Program Studi
Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, maka kami mohon kesediaan Saudara
sebagai Komisi Pembimbing Tugas Akhir dari mahasiswa tersebut dibawah ini:

Nama : ................................................................................
NIM : ..............................................
Program Studi : Sarjana Kedokteran
Judul Tugas Akhir : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Sekiranya Saudara bersedia menjadi Konsultan Bahasa Inggris, mohon pengarahan dan
penyempurnaan mengenai:
1. Judul Tugas Akhir dalam Bahasa Inggris (kalau diperlukan dapat berubah).
2. Membimbing / membantu Mahasiswa menggunakan tata Bahasa Inggrisyang benar sehingga
tersusun suatu karya ilmiah dalam Bahasa Inggrisyang dapat dipertanggung jawabkan.
3. Jadwal konsultasi sesuai kesepakatan dengan mahasiswa (mohon ditetapkan hari dan waktunya).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Malang,
Koord. / WakilKoord. TA,

Ns. Tony Suharsono, S.Kep.

M.KepNIP. 198009022006041003

Dengan ini saya,

Nama : ........................................................................................
NIP : .....................................................
Lab. : ........................................................................................
Bersedia / tidak bersedia *) menjadi Konsultan Bahasa Inggris pada penulisan Tugas Akhir dari
mahasiswa tersebut diatas.

Malang,
Yang menyatakan,

...................................................
NIP/NIK.

*) coret yang tidak perlu

 Form TA 02-c

Nomor : /UN10.7/AK-TA/ /
Lampiran : --
Perihal : Konsultan Bahasa Indonesia

Kepada : Yth. ................................................................................

Dosen Bahasa Indonesia
MKU Universitas Brawijaya
Malang

Sehubungan dengan kegiatan pembimbingan pelaksanaan Tugas Akhir mahasiswa Program Studi
Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, maka kami mohon kesediaan Saudara
sebagai Komisi Pembimbing Tugas Akhir dari mahasiswa tersebut dibawah ini:

Nama : ................................................................................
NIM : ..............................................
Program Studi : Sarjana Kedokteran
Judul Tugas Akhir : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Sekiranya Saudara bersedia menjadi Konsultan Bahasa Indonesia, mohon pengarahan dan
penyempurnaan mengenai:
1. Judul Tugas Akhir dalam Bahasa Indonesia (kalau diperlukan dapat berubah).
2. Membimbing / membantu Mahasiswa menggunakan tata Bahasa Indonesiayang benar sehingga
tersusun suatu karya ilmiah dalam Bahasa Indonesiayang dapat dipertanggung jawabkan.
3. Jadwal konsultasi sesuai kesepakatan dengan mahasiswa (mohon ditetapkan hari dan waktunya).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Malang,
Koord. / WakilKoord. TA,

Ns. Tony Suharsono, S.Kep. M.Kep

NIP. 198009022006041003

Dengan ini saya,

Nama : ........................................................................................
NIP : .....................................................
Lab. : ........................................................................................
Bersedia / tidak bersedia *) menjadi Konsultan Bahasa Indonesia pada penulisan Tugas Akhir dari
mahasiswa tersebut diatas.

Malang,
Yang menyatakan,

...................................................
NIP/NIK.

*) coret yang tidak perlu

 Form TA 03

Nomor : /UN10.7/AK-TA/
Lampiran : --
Perihal : Pengusulan Dosen Pembimbing/Konsultan

Kepada : Yth. Dekan

Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya
Malang

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Yadi Fatriaullah
NIM : 175070209111061
Program Studi :Ilmu Keperawatan
Telah mengajukan penulisan Tugas Akhir yang berjudul:
HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN PERAWAT DENGAN PELAKSANAAN DISCHARGE PLANNING DI
RUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH RSUD SUMBAWA

Untuk pembimbing, kami usulkan:

No Nama NIP Golongan Pangkat

1 Ns. Tina Handayani Nasution,

S.Kep., M.Kep. 198102282006042013
(Pembimbing I)

2 Ns. Evi Harwiati Ningrum, S.Kep.,

MHSM 2012018704212001
(Pembimbing II)

Untuk itu, mohon diterbitkan Surat Tugas dan atas perhatian Dekan diucapkan terima kasih.

Malang, ................................................
Koord. / WakilKoord. TA,

Ns. Tony Suharsono, S.Kep. M.Kep

NIP. 198009022006041003
 BUKTI PENDAFTATARAN TUGAS AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yadi Fatriaullah
NIM : 175070209111061
Telah menyerahkan Proposal Tugas Akhir dengan judul :
HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN PERAWAT DENGAN PELAKSANAAN DISCHARGE PLANNING DI
RUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH RSUD SUMBAWA

Pembimbing. 1 : Ns. Tina Handayani Nasution, S.Kep., M.Kep.

Pembimbing. 2 : Ns. Evi Harwiati Ningrum, S.Kep., MHSM

Pada tanggal : ...................................................

Petugas Tugas Akhir,

................................
Ket :
Bukti Pendaftaran Tugas Akhir ini harap dibawa pada saat mendaftar Ujian Tugas Akhir ( Minimal 3 bulan
setelah menyerahkan Proposal bisa melaksanakan ujian TA dan 1 minggu sebelum ujian TA harap daftar ke
petugas TA )

BUKTI PENDAFTATARAN TUGAS AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yadi Fatriaullah
NIM : 175070209111061
Telah menyerahkan Proposal Tugas Akhir dengan judul :
HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN PERAWAT DENGAN PELAKSANAAN DISCHARGE PLANNING DI
RUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH RSUD SUMBAWA

Pembimbing. 1 : Ns. Tina Handayani Nasution, S.Kep., M.Kep.

Pembimbing. 2 : Ns. Evi Harwiati Ningrum, S.Kep., MHSM

Pada tanggal : ...................................................

Petugas Tugas Akhir,

................................
Ket :
Bukti Pendaftaran Tugas Akhir ini harap dibawa pada saat mendaftar Ujian Tugas Akhir ( Minimal 3 bulan
setelah menyerahkan Proposal bisa melaksanakan ujian TA dan 1 minggu sebelum ujian TA harap daftar ke
petugas TA )
 BUKTI PENDAFTATARAN TUGAS AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
NIM : ..................................................................................................................
Telah menyerahkan Proposal Tugas Akhir dengan judul :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Pembimbing. 1 : ......................................................................................................
Pembimbing. 2 : ......................................................................................................
Konsultanbhsind/ing : ...................................................................................................... (KBI Malaysia)

Pada tanggal : ...................................................

Petugas Tugas Akhir,

................................
Ket :
Bukti Pendaftaran Tugas Akhir ini harap dibawa pada saat mendaftar Ujian Tugas Akhir ( Minimal 3 bulan
setelah menyerahkan Proposal bisa melaksanakan ujian TA dan 1 minggu sebelum ujian TA harap daftar ke
petugas TA )

BUKTI PENDAFTATARAN TUGAS AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
NIM : ..................................................................................................................
Telah menyerahkan Proposal Tugas Akhir dengan judul :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Pembimbing. 1 : .................................................. ....................................................
Pembimbing. 2 : ......................................................................................................
Konsultanbhsind/ing : ...................................................................................................... (KBI Malaysia)

Pada tanggal : ...................................................

Petugas Tugas Akhir,

................................
Ket :
Bukti Pendaftaran Tugas Akhir ini harap dibawa pada saat mendaftar Ujian Tugas Akhir ( Minimal 3 bulan
setelah menyerahkan Proposal bisa melaksanakan ujian TA dan 1 minggu sebelum ujian TA harap daftar ke
petugas TA )
 Form TA 04
LEMBAR KONSULTASI TUGAS AKHIR
Nama :YADI FATRIAULLAH
NIM :175070209111061
ProgramStudi :PSPD/PSIK/PSIG/PDG/PSS1Keb/PSF*

JudulTugasAkhir : “ HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN PERAWAT DENGAN

PELAKSANAAN DISCHARGE PLANNING DI RUANG RAWAT INAP
MEDIKAL BEDAH RSUD SUMBAWA “
Pembimbing I : Ns. Tina HandayaniNasution, S.Kep.,M.Kep.
Pembimbing II : Ns. EviHarwiatiNingrum, S.Kep., MHSM.

Pembimbing Topik Tanda

Tgl I / II Pembahasan Saran Pembimbing Tangan
 Form TA 05

PERSETUJUAN UJIAN PROPOSAL TUGAS AKHIR

Nama : Musaffa Ridhani

NIM : 175070209111001
No. Telp. / HP : 085248703197
Program Studi : IlmuKeperawatan
Judul Tugas Akhir : ” Hubungan Dukungan Sosial Rekan Kerja Dengan Tingkat Stres Kerja Perawat
di IGD RS Panti Nirmala dan RS Wava Husada”
Hari :
Tanggal Ujian :
Jam :
Ruangan Ujian : ..........................................................................(Diisi Petugas TA)
Penguji :
No Penguji Nama & Golongan & Tanda
NIP Pangkat Tangan
Ns. Lilik Supriati, S.Kep., M.Kep
1 Pembimbing 1
NIP. 198305052010122006
Ns. Linda Wieke Noviyanti, S.Kep., M.Kep
2 Pembimbing 2 NIK. 2013018811292001

Malang,................... 2018
Mahasiswa,

Musaffa Ridhani
NIM. 175070209111001

*) coret yang tidak perlu

 Form TA 06

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL

Nama : Musaffa Ridhani

NIM : 175070209111001
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Tempat / Tgl Lahir : Hulu Sungai Selatan, 14 Nopember 1989
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat Di Malang : Jl. Mergan Kelurahan Blok C Nomor 23 RT 011 RW 005 Kelurahan
Tanjung Rejo Kecamatan Sukun, Kota Malang.
Nama Orang Tua : Misransyah
Pekerjaan Orang Tua : PNS
Tahun Masuk FKUB : 2017
Judul Proposal : “Hubungan Dukungan Sosial Rekan Kerja Dengan Tingkat Stres Kerja Perawat
di IGD RS Panti Nirmala dan RS Wava Husada”

Dosen Pembimbing : 1. Ns. Lilik Supriati, S.Kep., M.Kep

2. Ns. Linda Wieke Noviyanti, S.Kep., M.Kep
Hari / Tanggal Ujian :
Jam :
Ruangan Ujian : ...............................................................( Diisi Petugas TA )
No. HP Mahasiswa : 085248703197
Email : ridhanimusaffa.mr@gmail.com

Persyaratan Pendaftaran :
1. Lembar Konsultasi ( Form TA 04 ) asli
2. Halaman Persetujuan Pembimbing I dan II (asli) 1 Lembar

Malang, ..........................2018

KPS Sarjana Ilmu Keperawatan, Mahasiswa,

Ns. Tony Suharsono, S. Kep., M. Kep Musaffa Ridhani

NIP. 198009022006041003 NIM. 175070209111001

*) coret yang tidak perlu