Nama Pasien : ................................................

RUMAH SAKIT UMUM

ASY SYIFA’ SAMBI
Jl. Raya Bangak Simo Km. 7, Sambi, Boyolali 57376
Telp. (0276) 3294459, Fax. (0276) 3294459
No. RM : ................................................
Tgl Lahir/Umur : .......................................... L/P
Alamat : ................................................
( Tempelkan Stiker Identitas Pasien Jika tersedia )

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NAMA TINDAKAN : APPENDEKTOMI

Dokter pelaksana tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima informasi/pemberi
:
persetujuan *
TANDA (
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
√)
Diagnosis Appendisitis
1
( Diagnosis kerja dan Diagnosis Banding)
2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG

3 Tindakan Kedokteran Appendektomy

Appendisitis akut, appendisitis kronis dengan eksaserbasi
4 Indikasi Tindakan
akut
Insisi perut dibagian kanan bawah, memotong kulit, dinding
otot dan peritoneum. Kemudian appendik secara hati – hati
5 Tata Cara
dipisahkan dari struktur sekitarnya, kemudian diangkat, atasi
perdarahan, luka operasi ditutup.
6 Tujuan Membuang appendik yang mengalami peradangan.
Infeksi luka operasi, faecal illeus, residual abses, strength
7 Risiko illeus, appendik pecah, tromboplebitis, cidera jaringan
sekitar.
Infeksi luka operasi, faecal illeus, residual abses, strength
8 Komplikasi
illeus, appendik pecah, tromboplebitis
9 Prognosis Ad bonam

10 Alternatif -
11 Lain-lain -
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Tanda tangan Dokter
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana di Tanda tangan
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk Penerima Informasi
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : ...................................................................................., Umur : .................. tahun,  L  P
Alamat : ..........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan APPENDEKTOMI
Terhadap :  Saya,  Anak,  Istri,  Suami,  Orang tua,  Lainnya .................................
Nama : ..................................................................................., Umur : ................... tahun,  L  P
Alamat : ............................................................................................................................................. .............
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh ilmu kedokteran bukanlah ilmu yang pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Boyolali, tanggal..................................... Pukul ..................WIB
Saksi 1 Saksi 2 Yang Membuat Pernyataan
( Perawat / Bidan ) ( Pihak Keluarga Pasien )

( ........................................... ) ( .......................................... ) ( ......................................... )

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

NB :  Beri tanda “v” pada pilihan yang sesuai

RM 12.1 RSAS/2016/2/2