Head Injury

สาเหตุ
Other transport, 2%
Bicycle, 3% Suicide, 1%

Other , 7%

Fall, 28%
Unknown, 9%

Assault, 11%

Traffic
Struck, 19% accident, 20%
Brain anatomy and
function
2. Dura mater
3. Arachnoid
4. Venae sagittalis superiores cerebri
5. Sinus sagittalis superior and Falx cerebri
 กลไกการบาดเจ็บที่ศีรษะ
1. การบาดเจ็บโดยตรง ( direct injury )
1.1 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง
( static head injury )
1.2 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่
( dynamic head injury )
2. การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury )
 การบาดเจ็บโดยตรง ขณะศีรษะอยู่นิ่ง
(Static head injury)
• การถูกตี ถูกยิง
• พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นเฉพาะที่ หรือสมองอาจ
เกิดการสัน
่ สะเทือนอย่างรุนแรง ถ้าวัตถุที่มา
กระแทกมีความเร็วสูง
 บาดเจ็บโดยตรงขณะศีรษะเคลื่อนที่
( dynamic head injury )
• ขณะที่ศีรษะมีความเร็วไป
contracoup
กระทบกับวัตถุที่อยู่นงิ่ หรือ lesion

กำาลังเคลื่อนที่
• เกิดบาดเจ็บ แก่สมองส่วน
นัน
้ ( coup lesion ) ซึ่งมัก coup
lesion

มีการแตกร้าวของกะโหลก
ศีรษะร่วมด้วย
• ส่วนสมองด้านตรงข้ามกับ
บริเวณที่กระทบวัตถุนั้น อาจ
มีการฉีกขาดและมีเลือด
2. การบาดเจ็บโดยอ้อม
( indirect injury )
– ตกจากที่สูงก้น
กระแทกพื้นศีรษะ
กระแทกลงมาบน
ส่วนของกระดูกคอ

– การเคลื่อนไหวของ
ลำาตัวอย่างรวดเร็ว
ศีรษะขาดการ
รองรับ เป็นผลให้
ศีรษะควำ่าไปข้าง
หน้าหรือหงายไป
ด้านหลังอย่าง
 พยาธิสรีรภาพ
1. บาดเจ็บทีศ ่ ีรษะระยะแรก
( primary head injury ) เป็นการ
บาดเจ็บทีเ่ กิดทันทีทมี่ ีแรงกระทบต่อ
อวัยวะชั้นต่างๆ
2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะทีส ่ อง
( secondary head injury ) เป็น
ภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กิดหลังจากการบาด
เจ็บที่ศรี ษะระยะแรก โดยใช้ระยะเวลา
1. บาดเจ็บที่ศร
ี ษะระยะแรก
( primary head injury )
ทำาให้เกิดอันตราย
ต่อ
1.หนังศีรษะ
(scalp)
2.กะโหลกศีรษะ
(skull)
 1. หนังศีรษะ ( scalp )
1.1 หนังศีรษะ ( scalp )
–บวม ชำ้า หรือโน
( contusion )
–ถลอก ( abrasion )
–ฉีกขาด
( laceration )
–หนังศีรษะขาดหาย
( avulsion )
 1.2 กะโหลกศีรษะ ( skull )
• กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว ( linear
skull fracture )
• กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน
( basilar skull fracture )
• กะโหลกแตกยุบ ( depressed skull
fracture )
• กะโหลกแตกร้าวแต่ไม่มีหนังศีรษะ
ฉีกขาด ไม่ต้องรักษา
หาย เองใน 2 – 3 เดือน
แต่ต้องสังเกตอาการ
• กะโหลกแตกยุบ แต่ไม่มีหนังศีรษะ
ฉีกขาด ถ้ายุบเกิน
 3. เนื้อสมอง
3.1 Focal brain injury
• Cerebral concusstion คือ
การ
ที่สมองได้รับการบาดเจ็บ แล้ว
ผู้
ป่วยหมดสติไปชัว่ ครู่
ไม่มีการ
เปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา
แต่มีการเปลี่ยนแปลง
ทาง สรีรวิทยา

• Cerebral contusion (เนือ

้
สมองชำ้า)
 เนื้อสมอง
3.2 การบาดเจ็บทั่วไปของเนื้อ
สมองส่วนสีขาว
( diffused white
matter injury )
• เกิดกับผูป
้ ่วยบาดเจ็บศีรษะอย่างรุนแรง
• ทำาให้หมดสติทันที
• มีแขนขาบิดเกร็งทั้งสองข้าง

( bilateral decerebration )
• ถึงแก่กรรมโดยไม่มีระยะของการรู้สึกตัว

( lucid interval )
 เนื้อสมอง
3. 3 เนือ้ สมองฉีกขาด
( brain laceration )
• การฉีกขาดของเนื้อสมอง
ร่วมกับการฉีกขาดของเยื่อ
Arachnoid และเยื่อ Pia
• เนือ
่ งจากการแตกของ
กะโหลกศีรษะเป็นแนวหรือ
มีการแตกยุบทำาอันตรายต่อ
เนือ้ สมอง และเยื่อหุ้มสมอง
โดยตรง
 2. บาดเจ็บทีศ
่ ีรษะระยะทีส
่ อง
( secondary head injury )
2.1 การมีก้อนเลือดภายใน
Skull
โพรงกะโหลกศีรษะ
epidural Epidural hematoma

hematoma
– เกิดจากการฉีกขาดของ

เส้นเลือด meningeal skull

artery
ซึ่งอยู่ใต้กะโหลกศีรษะ
subdural hematoma
• เลือดออก ใต้ skull ใต้ dura แต่ อยู่นอกเนื้อสมอง
มักเกิดจาก การฉีกขาดของ "bridging veins"
จาก cerebral cortex ไปยัง dura
skull dura

• อาจจะเกิดร่วมกับ skull fracture หรือไม่ก็ได้

• แบ่งเป็น 3 ชนิด ตามระยะเวลาการเกิด
– acute เกิดอย่างรวดเร็ว
ทำาให้เกิดอาการภายใน 48 ชัว่ โมง
– subacute เกิดอาการภายใน
2 วัน ถึง 2 สัปดาห์
– chronic มีอาการหลัง 2 สัปดาห์ขึ้นไป
Duramater
Subarachnoid hemorrhage
• เลือดออกใต้ arachnoid mater
• เกิดได้จาก traumatic และ
non trauma
• non trauma subarachnoid
hemorrhages มักเกิดจาก
rupture aneurysm
• มักเสียชีวิตเกิด หรือ
เกิดความพิการอย่างถาวร
 2. บาดเจ็บทีศ
่ ีรษะระยะทีส
่ อง
( secondary head injury )
2.2 สมองบวม ( cerebral
edema )
–Vasogenic edema นำ้าและ
โปรตีน รัว่ เข้าสูช
่ ่องว่างระหว่าง
เซลล์
–Cytotoxic edema มีโซเดียมและ
นำ้าสูงภายในเซลล์ เฉียบพลัน เกิด
จากการได้รบ ั สารนำ้าทีม่ ีความเข้มข้น
ตำ่ากว่าพลาสม่า มีภาวะ
 2. บาดเจ็บทีศ
่ ีรษะระยะทีส
่ อง
( secondary head injury )
2.3 ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง
( increased intracranial
pressure )
–ภาวะที่มีความดันของสารเหลวในช่อง
เวนตริเคิล ( ventricular
fluid pressure ) ประมาณ 15 มิลลิเมตร
ปรอทหรือ 200 มิลลิเมตรนำ้าขึน
้ ไป
–เป็นภาวะที่พบได้บ่อยหลังจากบาดเจ็บที่
ศีรษะพบประมาณร้อยละ 75 ของผู้ป่วย
 2. บาดเจ็บทีศ
่ ีรษะระยะทีส
่ อง
( secondary head injury )
2.4 ภาวะสมองเคลื่อน

( brain
displacement )
– เนือ
่ งจากการมีก้อนเลือด
หรือสิ่งกินที่ ( space
occupying lesion )
– สมองบวมและความดัน
ภายในโพรงกะโหลก
เพิม่ ขึ้น
 ความรุนแรงของการ
บาดเจ็บที่ศีรษะ
• การบาดเจ็บทีศ่ ีรษะเล็กน้อย (minor
head injury)
: GCS 13-15 คะแนน
• การบาดเจ็บทีศ ่ ีรษะปานกลาง
( moderate head injury )
: GCS 9-12 คะแนน
• การบาดเจ็บทีศ ่ ีรษะอย่างรุนแรง
Glasgow Coma Score
Response Score

Eye opening Opens eyes on own 4

To touch or loud voice 3
To pain 3
None 1
Verbal response Oriented 5
Confused 4
Inappropriate 3
Incomprehensible 2
None 1
Motor response Follows simple commands 6
Localizes pain 5
Withdraws 4
Flexes to pain 3
Extends to pain 2
No motor response to pain 1
 Levels of consciousness
Level Description
Conscious Normal

Confused Disoriented; impaired thinking and responses

Disoriented; restlessness, hallucinations,

Delirious
sometimes delusions
Decreased alertness; slowed psychomotor
Obtunded
responses
Sleep-like state (not unconscious); little/no
Stuporous
spontaneous activity

Comatose Cannot be aroused; no response to stimuli

 symptoms of mild
head injury
–raised, swollen บวม โน
–bruise ถลอก
–small, superficial cut in the scalp
บาดแผลเล็ก ตื้น
–headache ปวดศีรษะ
 symptoms of moderate to
severe head injury
– confusion สับสน – pale skin color ซีด
– loss of consciousness – seizures ชัก
ไม่รู้สึกตัว – behavior changes
– blurred vision มอง พฤติกรรมเปลีย่ น
เห็นไม่ชด ั – blood or clear fluid
– severe headache ปวด draining from the
ศีรษะรุนแรง ears or nose เลือด
– vomiting อาเจียน หรือนำ้าออกจากหู หรือ
– loss of short-term จมูก
memory, ความจำาระยะ – one pupil looks
สั้นหายไป larger than the other
– slurred speech พูดช้า eye ม่านตาไม่เท่ากัน
– difficult walking เดิน – deep cut or
ลำาบาก laceration in the
scalp บาดแผลลึก
 ผลของการบาดเจ็บที่
ศีรษะ
• ขึ้นอยูก
่ ับปัจจัย 3 อย่าง ได้แก่
– ความรุนแรงของการบาดเจ็บ
–อายุของผูป ้ ่วย
–คุณภาพของการรักษาพยาบาล
 Prognosis
• ระดับการรู้สึกตัว GCS < 5 อัตราตาย 60-80%
• อายุมาก อัตราตายสูง ผลการรักษาไม่ดี
• อาการแสดงของก้านสมองผิดปกติ เช่น Fixed dilate
pupil, decerebrate ผลการรักษาไม่ดี
• CTscan พบภาวะสมองบวม, ก้อนเลือด ผลการรักษา
มักไม่ดี
• ความดันในกะโหลกศีรษะ ยิ่งสูงมากอัตราตายยิ่งเพิ่ม
ขึน
้
• พันธุกรรม พบว่า Apolipoprotien Allele E4 มีผลการ
รักษาที่ไม่ดี
• สารเคมีในCSF
Lactate,pyruvate,LDH,SGOT,CPK,Myelin base pro
tien สูงผลการรักษาไม่ดี
• อาการทางคลินิกเป็นตัวหลักในการทำานายผลการ
 การพยากรณ์ผลของกลาสโกว
( Glasgow Outcome Scale )
• ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศรี ษะเล็กน้อย ( minor head
injury ) ส่วนใหญ่เกือบทุกคนจะหายโดย
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง
• ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศรี ษะปานกลาง ( moderate
head injury ) มักจะพบผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาการ
เป็นที่น่าพอใจ มีเพียงส่วนน้อยที่มีสติปัญญา
ลดลง
• ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศรี ษะอย่างรุนแรง ( Severe
head injury ) อัตราตายร้อยละ 50 ส่วนผู้
ป่วยที่รอดชีวิตไป 6 เดือน
• มีความพิการอย่างรุนแรง ร้อยละ 20
• มีความพิการปานกลางร้อยละ 40
แนวทางการรักษาแบ่งเป็น
4 กลุม
่
• รักษาแบบผูป ้ ่วยนอก
• รับไว้เพื่อสังเกตอาการ
• รับไว้รก
ั ษาในโรงพยาบาล
• ผูป
้ ่วยอยู่ในภาวะสมองไม่ทำางานไม่มี
การตอบสนองใด ๆ ไม่สามารถหายใจ
ได้เอง
 Indication for admission
• Minor head injury ที่มี
– Focal neurodeficit
– Post traumatic seizure
– Skull fracture
– หมดสตินานกว่า10นาที
– อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะ
– เด็ก คนแก่คนเมาสุรา
• Moderate head injury
• Severe head injury
 วิธีการรักษา

– ลดความดันในกะโหลกศีรษะ
– ควบคุมให้ความดันเลือดไปเลี้ยงสมองได้
เพียงพอ
– รักษาภาวะสมองบวม
 วิธีการรักษา
• การผ่าตัด มีจุดมุ่งหมายเพื่อลดสิ่งกดเบียดในสมอง
– การลดความดันภายนอกโดยการทำา craniotomy
– ลดความดันภายใน โดยการผ่าตัดเอาสิ่งกินที่ออก
– การทำา ventricular drainage
• การใช้ยา ยาที่นิยมใช้ในผูป
้ ่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
– sedative และ muscle relaxant
– ให้ยาเพื่อควบคุมความดันเลือด
– ให้ยาควบคุมอาการชัก
– ยาขับปัสสาวะ
– ยาสเตียรอยด์
 ข้อบ่งชี้สำาหรับการผ่าตัดก้อนเลือด
ในกะโหลกศีรษะ
• Epidural hematoma
– EDH ขนาด >30 cc. ควรผ่าตัด
– EDH ขนาด <30cc.และหนา <1.5
cm.และmidline shift
<5mm.และGCS>8และ no focal
neurodeficit สามารถรักษาโดยSerial CT
scan
• Subdural hematoma
– SDH หนา >10mm., midline shift >5mm.
ควรผ่าตัด
– SDH GCS < 9 ควรทำา ICPmonitoring
– SDH GCS < 9,หนา <10mm.,midline shift
<5mm. ควรทำาผ่าตัดเมื่อ GCSลดลงมากกว่า
• Depressed skull fracture
– ควร ผ่าตัด:Open depressed skull fracture
depressed > the thickness of the
cranium
– อาจจะรักษาโดยไม่ผ่าตัด:Open depressed
skull fracture with No clinical or
radiographic evidence of dural
penetration,significant intracranial
hematoma,depression >1 cm.,frontal
sinus involvement,gross cosmetic
deformity,wound
infection,pneumocephalus,gross wound
contamination
 Investigation
Imaging
•Studies
Skull x-rays
• CT scan of the head
• Magnetic resonance imaging
–MRI may be used later for
additional information about a b
rain injury.
• Other x-rays may be performed to
• Initial blood tests
– blood alcohol level for any
patient who has an altered level
of consciousness
–Coagulation abnormalities, a
prothrombin time (PT), partial t
hromboplastin time (PTT), and a
platelet count
– Bleeding time assessment may
 Urgent Scan in adult if
any of
–GCS <13 when first assessed
–GCS<15 two hours after injury
–Suspected open or depressed skull
fracture
–Signs of base of skull fracture**
–Post-traumatic seizure
–Focal neurological deficit
–>1 episode of vomiting
–Coagulopathy
**Signs + eyes,
of basal skull fracture: 'panda' anyCSFamnesia
leakage (ears oror
nose) or
LOC since injury
Battle's sign (bruising behind the ear in cases of basal skull
 8 hours after injury, a CT scan
is also recommended
if there is either :
– More than 30 minutes of amnesia of events
before impact
– Or any amnesia or LOC since injury if
• Aged ≥65 years
• Coagulopathy or on warfarin
• Dangerous mechanism of injury
–RTA as pedestrian
–RTA - ejected from car
–Fall > 1m or >5 stairs