Caso Clinico Proceso de Atención en Enfermeri

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN
“AÑO DE LA CONSOLIDACIÓN DEL MAR GRAU”
“UNIVERSIDAD NACIONAL
DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
Facultad de Ciencias de la Salud

“Escuela Profesional de Enfermería”
ENFE
CASO CLÍNICO – PROCESO
RMER DE ATENCIÓN DE
ÍA EN ENFERMERÍA
EL
CUID
ADO DOCENTE:
DEL Vigina Espinoza Marquez
NIÑO JEFA DE PRÁCTICA:
Y Ana CHYI
ADOL PRESENTADO POR:
ESCE
NTE II CHUCOS ANAYA, Yajaida Nátaly
MAYHUA ESPINOZA, Emili Jasmin
LIMA – PERU
2016
PAE –HIDROCEFALIA PÁGINA 1

CASO CLINICO
Paciente Lactante de 3 meses de edad de sexo masculino ingresa al Servicio de
Emergencia Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagleati, acompañado de su
madre, quien refiere que a su hijos le aparecieron pústulas en el tórax y abdomen,
así mismo lagañas en el ojo derecho e hinchazón de parpado, dos días después
presenta status convulsivo y fiebre. Es evaluado por el medico emergencista de
guardia, en exámenes auxiliares; TAC cerebral, se evidencia absceso cerebral frontal
derecho, con Dx. HIDROCEFALIA + Deshidratación Moderada, por lo cual rcibio
tratamento, evacuación de absceso y se la deriva a Sala de Operaciones para
colocación de DVE en dos oportunidades, pasa a UCI para monitorización y
posteriormente pasa al servicio de Cirugía Pediátrica.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN:
Paciente lactante de 03 meses de edad, de sexo masculino, se encuentra en el Servicio
de Cirugía Pediátrica, presenta el Diagnóstico Pre-operatorio: de Hidrocefalia + DVE
Y Diagnostico Pos-operatorio confirmado, madre refiere que su niño durante estos días
se encuentra irritable, con vómitos, inapetente portador de DVE derecho e izquierdo,
con sonda nasogástrica para alimentación recibiendo formula Polimérica al 20%
35cm/hra, con vía periférica en miembro inferior derecho abocath N° 24, con catéter
venoso central en subclavia derecha, afebril, ventilando espontáneamente FiO2
ambiental.
A. RECOLECCIÓN DE DATOS
1. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre y apellido: RAMOS ORDINOLA Milan

 Edad: 6 meses
 Sexo: Masculino
 Lugar de nacimiento: Trujillo
 Fecha de nacimiento: 24/ 06 / 2015
 Lugar de procedencia: Trujillo
2. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN
 Hospital: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati

 Servicio: Cirugia Pediatrica
 Fecha de ingreso: 21 / 09 / 2015
 Motivo de ingreso:
- Signos y Síntomas: Presencia de pústulas en el tórax y abdomen, lagañas en el
ojo derecho e hinchazón del parpados y vómitos, dos días después status
convulsivo y fiebre.

- Funciones Fisiológicas: Apetito (), lacta poco, orina (), deposiciones (),
sueño ()
 Modalidad de ingreso: Emergencia

 Dx Clínico: Hidrocefalia + DVE
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
3.1 Historia de la enfermedad
3.1.1 Nacido de parto: eutócico, con un peso de 3720 grs.
3.1.2 Antecedentes patológicos personales:
Hidrocefalia Congénita hospitalizada por 28 días neonatología HNDAC
Transfusiones (si) 01 unidad GR.

Craneotomía
Intervenciones Quirúrgicas: colocación de DVE, en dos oportunidades.
3.1.3 Antecedentes Patológicos Familiares

- Madre: , Grupo Sanguíneo “O” factor RH “+”
- Padre: Aparentemente sano.
3.2 Relato de la enfermedad
Inicio: insidioso curso: progresivo TE: 5 días.

Madre refiere que enfermedad inicia hace 5 días.
Signos y síntomas: Presencia de pústulas en el tórax y abdomen, lagañas en el ojo
derecho e hinchazón del parpado, dos días después status convulsivo y fiebre.
 Tratamiento:
- LM + Formula 180 cc / 8T
- Metamizol sódico 150mg E.V. c/6hras..
- Imipenen + Cilastatina 100mg E.V. C/6hrs.
- Fenitoina 20mg EV c/8 hrs.
- Fenobarbital 35mg E.V. c/12hrs.
- Omeprazol 5mg E.V. c/24hrs.
- Dimeticona 15 gts c/8 hrs. V.O
- Dextroxa 5% 1000cc + ClNa 20% 40cc + ClK 20% (15cc/hra.)
- CFV

 Medios de diagnóstico: Citoquimico de Liquido Cefalo Raquideo, perfil de

coagulación, Hemograma.
3.3 Aspecto socioeconómico
 Vivienda: Alquilada
 Saneamiento Ambiental: Agua: si / Desagüe: si / luz: Sí
 Material de la vivienda: Material noble
 VALORACIÓN HEMODINÁMICA
Pulso FC 144 x’ Normal
Temperatura C° 37.2 ºC Afebril
Frecuencia respiratoria 58 x’ Normal
SatO2 98 % Normal
4. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL:
o Buena actividad de los miembros superiores e inferiores.

o Buen tono muscular
o Buen estado de higiene, nutrición y deshidratación leve.
EXAMEN REGIONAL
PIEL
Color de la piel: blanca, suave, hidratada.

CABEZA
Forma y tamaño: asimetría.

Suturas: al examinar la sutura sagital se palpa ligera separación, se observa
cabalgamiento de hueso parietal.
Portador de SDVE frontal izquierdo y derecho
CARA

Fascies: hay simetría facial (cuando el niño llora)

Ojos: con frecuencia cerrados, parpados edematosos caídos. Iris color grisáceo,
pupilas reaccionan a la luz, mirada hacia abajo.
Nariz: fosas nasales permeables sin dificultad respiratoria nasal, no retención de
secreciones.
Oreja: buena implantación del pabellón auricular, a la inspección se observa todo el
borde superior incurvado y al palpar cartílago de retracción suave y fácil.
Boca: labios rosados, las encías muestran relieve dentario. El paladar no tiene fisura.
CUELLO
Corto simétrico, sin presencia de boceo, quistes, tumoraciones. Amplio rango de movilidad
TÓRAX
FR: 58 resp. X min.

Redondeada simétrica, sin deformaciones, sin fracturas.
Clavícula: superficie liza y uniforme, con catéter venosos central en sub clavia
derecha.
Nódulos mamarios: es palpable
Pulmones: se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular.
Corazón: FC: 144 por minuto.
ABDOMEN
Forma: Blanda.
Palpación: Depresible
Auscultación: presencia de ruidos hidroaéreos.
Cordón umbilical: cicatrización normal.
ANO Y RECTO
Ano permeable.
GENITALES
Masculino: de aspecto normal, testículos descendidos.
LOCOMOTOR:
Fuerza y tono muscular conservado, no angulacioneds , no deformidades.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Activo, reactivo, llato energico, reflejos conservados.
4.1 SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: Promoción de la Salud

Estado de higiene: Buena
DOMINIO 2: Nutrición
Clase 1. Ingestión
Clase 2: Digestión
Clase 3: Absorción
Clase 4: Metabolismo
Apetito: Disminuido Nauseas: No Vómitos: Si
Dificultad para deglutir: No
Abdomen: Depresible, blando, no doloroso.
Dentadura: No tiene piezas dentarias.
Clase 5: Hidratación
Mucosa Oral: Intacta, reseca, no hidratada
Piel: Pálida, tibia.
Sed: Normal
DOMINIO 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario

Hábitos vesicales: disminuida
Clase 2: Sistema Gastrointestinal

Hábitos intestinales: Normal portador de sonda nasogástrica.
Clase 3: Sistema tegumentario

Sudoración: Normal
Clase 4: Sistema Pulmonar

Respiración: Normal Aleteo nasal: No
Tos: No
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular
DOMINIO 4: Actividad y reposo
Clase 1: Reposo y sueño

Sueño: Disminuido
Clase 2: Actividad y ejercicio

Movilidad de miembros: Rigidez distal de extremidades

muscular: Normal
Clase 3: Equilibrio de energía

Fiebre: (37.2 °C)
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

Pulso: 144ºC respiración: 58 x’
Piel: Pálida Llenado capilar: normal < 2
Agitación: No
Disbalance toraco abdominal: No
DOMINIO 5: Percepción y Cognición
Clase 1: Atención
Clase 3: Sensación y percepción
Reactivo
Alteraciones: ninguna
Clase 5: Comunicación
Alteración para expresar: Hipoactiva, se conecta parcialmente con el medio, responde

pobremente a estimulos, mirada perdida.
DOMINIO 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto; Clase 3: Imagen corporal

Participación en el autocuidado: No
Temor: No Ansiedad: Si
DOMINIO 7: Rol / Relaciones

Clase 2: Relaciones familiares
Comentario: Interés
DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Conducta: Hipoactiva
Signos: Irritabilidad, Inquieto
Movimientos: ligera rigidez en miembros.
DOMINIO 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros

ambientales
Integridad cutáneas: Incisión en zona parietal izquierdo y derecho. (DVE)
Catéter periférico: Si Catéter venoso Central: Si
Procedimientos invasivos: SI
Sujeciones: No Barandas: Si
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow 14
DOMINIO 12: Confort

Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental
Dolor / Molestias: Si
Frecuencia: Por momentos Lugar: Su unidad
4.2 SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
Teórica Datos Normales Datos del Paciente

1. Respirar normalmente FR del lactante: 40 – 60x’ FR: 58 x’ normal
2. Comer y beber Tolerar dieta y lactancia Tolera formula, y
adecuadamente. Lactancia Materna.
3. Eliminar los desechos del 4 veces al día. Disminuido
organismo.
4. Movimiento y Bipodálico y columna erecta. Rigidez distal de
mantenimiento de una postura Movimientos voluntarios e extremidades, no control
adecuada. independientes. cefálico.
5. Dormir y descansar Dormir relajado, tranquilo. Tiempo de Irritable, presenta sueño
descanso entre 18– 20 horas. interrumpido.
6. Seleccionar vestimenta Ropa de acuerdo a la estancia Paciente viste
adecuada. hospitalaria que facilita la adecuadamente a estancia
exploración. hospitalaria.
7. Mantener la temperatura Tº : 36.5 – 37.5 ºC Tº: 37.2 ºC
corporal.
8. Mantener la higiene Higiene céfalo-caudal para prevenir Paciente con buen estado
corporal. enfermedades y/o infecciones. de higiene.
9. Evitar los peligros del Medidas de seguridad para pacientes Uso de barandal en su
entorno. menores hospitalizados. unidad.
10. Comunicarse con otros Paciente debe ser amigable y No habla.
para expresar emociones, comunicativa.
necesidades, temores, etc.
11. Ejercer culto a Dios, de Profesa la religión a la que pertenece. -
acuerdo a su religión.
12. Trabajar de forma que Trabajo de acuerdo a la edad del No evaluable

permita sentirse realizado. paciente.

13. Participar en todas las Jugar activamente, interrelacionarse No evaluable
formas de recreación y ocio. con otros pacientes.
14. Estudiar, descubrir o Educación y/o estimulación de Estimulación.
satisfacer la curiosidad que acuerdo la edad del paciente.
conduce a un desarrollo
normal de la salud.
5.1. EXAMENES DE LABORATORIO
LCR: CITOQUIMICO
Fecha: 29-01-2015
PROTEINAS 113.8 PROTEINAS TOTALES VN: 71.80 mg/dl.

TOTALES mg/dl
5. MEDIO DE DIAGNÓSTICO GLUCOSA 24.6 mg/dl.
GLUCOSA 25 mg/dl
GRUPO SANGUÍNEO
Fecha: 29/01/2015-06-2012
Grupo Sanguíneo “0”
Factor RH (+)

SELECCIÓN DE DATOS
- DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
- INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIÓN DE

DOMINIO FUNDAMENTO
DE ENFERMERÍA ESPERADO ENFERMERÍA
 Valorar la frecuencia y  La observación y la auscultación

tipo de respiración. permiten identificar los posibles
problemas presentes en la niña.
 Valorar las funciones  Las Funciones Vitales son

vitales cada dos horas. indicadores que reflejan el
estado fisiológico de los órganos
vitales, teniendo en cuenta entre
00032 ellos los pulmones.
PATRON DOMINIO 4 MANTENER EL  Colocar al paciente en  La posición semifowler favorece

RESPIRATORIO Actividad/reposo PATRON posición semi fowler. la expansión completa del tórax.
INEFICAZ RESPIRATORIO
RELACIONADO CLASE 4 DENTRO
CON Respuestas DELOS  Oxigeno terapia de  La oxigenoterapia es un
COMPRESION cardiovasculares PARAMETROS alto o bajo flujo. procedimiento terapéutico
O FALLO DEL /respiratorias NORMALES. destinado a prevenir y tratar la
TRONCO hipoxia aumentando el contenido
CEREBRAL. de oxígeno (O2) en la sangre
arterial.
 Medir lasaturacion de
oxigeno.  Permite determinar de manera
indirecta los valores de oxigeno
en sangre.
 Aspirar y nebulizar en  Para mantener permeable la vía

caso de presencia de aérea y favorece la oxigenación,
secreciones.

DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS INTERVENCIÓN DE

DOMINIO FUNDAMENTO
ENFERMERÍA ESPERADO ENFERMERÍA
 Lavado de manos antes de  Provoca la remoción

cada procedimiento. mecánica de los
microrganismos,
detritus, componentes
orgánicos de la
superficie de la piel.
00004  Mantener las normas de  Para evitar cualquier tipo

asepsia. de contaminación debido
RIESGO DE DOMINIO 11 a que él bebe tiene el
INFECCION Seguridad sistema inmunológico en
EL PACIENTE
RELACIONADO CON /Protección proceso de maduración.
NO PRESENTA
PROCEDIMIENTOS
SIGNOS DE
INVASIVOS: CLASE 4
INFECCIÓN.
DERIVACION Peligros  Observar la presencia de  Permitirá valorar signos
VENTRICULAR Ambientales enrojecimiento en el lugar de infección.
EXTERNO, SONDA de inserción, calor o
NASOGASTRICA . exudado.
 Cambio del sistema en  Ya que no trabajaría de

caso de obstrucción. manera adecuada y sería
un foco de infección y
traería complicaciones al
paciente.

DIAGNÓSTICO RESULTADOS
DOMINIO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO
DE ENFERMERÍA ESPERADO
 Valoración neurológica de  La “Escala de coma de Glasgow”'

escala de Glasgow. es una escala neurológica diseñada
para evaluar el nivel de consciencia
de los pacientes que han sufrido
algún traumatismos o presentan
alguna enfermedad que afecte el
sistema neurológico, durante las
primeras 24 horas, al valorar tres
00133 parámetros: apertura ocular,
respuesta motora y respuesta verbal
DOLOR DOMINIO 12 de acuerdo ala edad del paciente.
CRONICO Confort
DISMINUIR EL
RELACIONADO  Monitoreo de funciones vitales  Las Funciones Vitales son
DOLOR
CON AUMENTO CLASE 1
cada dos horas. indicadores que reflejan el estado
DE LA PRESION Confort Fisico
fisiológico de los órganos vitales.
INTRA
CRANEANA.
 Valoración del dolor de acuerdo  Para cuantificar y poder tener una
a escala. escala del nivel de dolor el cual
permitirá la administración de
analgésicos.
 Administración de analgésico  Los analgésicos son fármacos que

según prescripción médica. ayudan a disminuir el dolor.

DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIÓN DE

DOMINIO FUNDAMENTO
DE ENFERMERÍA ESPERADO ENFERMERÍA
DOMINIO 9: AUMENTAR LA
Afrontamiento y CAPACIDAD  Monitorización de  Las Funciones Vitales son
tolerancia al estrés ADAPTATIVA Funciones Vitales y la indicadores que reflejan el
00049 INTRACRANEAL PIC. estado fisiológico de los
órganos vitales, la
CLASE 3: ESTRÉS DEL BEBE.
monitorización de la PIC nos
DISMINUCIÓN Neurocomportamental permite identificar
DE LA . tempranamente el aumento de la
CAPACIDAD Presión Intracraneana.
ADAPTATIVA
INTRACRANEA  Medición del perímetro  El aumento del perímetro
L R/C LESIONES cefálico cefálico permite revelar el
CEREBRALES, aumento la colección de liquido
céfalo raquídeo dentro de los
AUMENTO
ventrículos cerebrales
SOSTENIDO DE
LA PIC  Valorar la escala de  La “Escala de coma de
Glasgow modificado para Glasgow” es una escala
lactantes. neurológica diseñada para
evaluar el nivel de consciencia
de los Pacientes es importancia
pronóstico en la evolución
neurológica del paciente
 Valorar nauseas, vómitos,  Son signos indirectos del

aumento de la PA y dolor. aumento de la presión
intracraneal.

 Colocación de posición  Esta posición favorece el

semifolwler. 30° y retorno venoso yugular.
alineada.
 Colocación de una vía de  Permite tener un acceso rápido

acceso periférico. para estabilizar al paciente.
 Administración de  Para disminuir la presión

diuréticos según intracraneana mediante el
prescripción médica. desplazamiento del líquido
intracelular cerebral al plasma y
luego ser excretado.


DOMINIO FUNDAMENTO
 Monitorización de  Las Funciones Vitales son

funciones de vitales y indicadores que reflejan el
00201
la PIC estado fisiológico de los
órganos vitales, la
RIESGO DE monitorización de la PIC nos
PERFUSIÓN TISULAR permite identificar
CEREBRAL INEFICAZ DOMINIO: 4 tempranamente el aumento de la
R/C Actividad y MANTENER Presión Intracraneana.
AUMENTO DE reposo. BUENA
LÍQUIDO CLASE:4 PERFUSIÓN
 Evitar movimientos  Para evitar el aumento de la
CEFALORRAQUÍDEO Respuesta TISULAR bruscos y Maniobra de presión intracraneal.
EN EL SISTEMA cardiovascular / CEREBRAL. Valsalva.
VENTRICULAR. pulmonar
 Observar si la paciente  Son signos indirectos del

tiene nauseas, vómitos aumento de la presión
aumento de la PA y intracraneal.
cefalea (llanto).


DIAGNÓSTICO
RESULTADOS INTERVENCIÓN DE
DE DOMINIO FUNDAMENTO
ESPERADO ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
 Valore e inspeccione las  Identificar tempranamente la

superficies cutáneas en busca aparición de lesiones cutáneas,
de signos de irritación, permite instalar precozmente las
eritemas. acciones para revertirlas.
 Mantener la piel limpia y  Una correcta hidratación refresca

seca hidratada. y relaja la piel, aportándole toda
el agua que necesita para
mantenerse saludable.
00047 EVITAR
RIESGO DE DOMINIO 11 MANCHAS DE  Movilizaciones posturales  Movilizar al paciente como
DETERIORO DE Seguridad PRESIÓN Y/O cada 2 hrs. mínimo cada dos horas ayuda a
LA /Protección
ULCERAS DE mantener la adecuada perfusión
INTEGRIDAD
PIEL CUERO de las zonas de apoyo.
CUTANEA R/C CLASE 2
INMOVILIDADA Lesión Física CABELLUDO
FISICA. EN ESPECIAL.  Verificación del pulso  Permite determinar de manera
oximetría. indirecta los valores de oxigeno
en sangre.
 Protección de prominencia  Para mejorar la perfusión en los

ósea y puntos de apoyo. puntos de apoyo y mejorar el
estado de la piel.


DOMINIO FUNDAMENTO
 Controlar residuo  Sirve para verificar si se ha

gástrico considerar digerido la última toma de
volumen y alimentos.
características.
CODIGO (00002)  Medir el perímetro  El control del peso y la toma de

abdominal, controlar el medida del perímetro abdominal
DESEQUILIBRIO peso. es un indicador de la ganancia de
NUTRICIONAL R/C DOMINIO 2
PACIENTE peso.
INCAPACIDAD Nutrición
MANTENDRÁ UN
PARA ABSORVER
NUTRIENTES ADECUADO  Colocación de SNG  Para asegurar una vía para el
CLASE 2
DEBIDO A EQUILIBRIO para su alimentación aporte nutricional.
Digestión
FACTORES NUTRICIONAL.
BIOLÓGICOS.  Administración de  La lactancia materna exclusiva es el
LME mejor alimento para los Rn por
importante aporte de calorías y
nutrientes.
 Valorar el estado  Para proporcionar una ingesta

nutricional adecuada de calorías y proteínas.


DOMINIO FUNDAMENTO
 Apoyar psicológicamente a los  La adecuada información

padres sobre el tratamiento de sobre la condición y el
la paciente. tratamiento disminuye la
ansiedad de los padres,
 Orientar a los padres en los logrando que puedan tomar
00146 cuidados generales del conciencia del estado de su
lactante. niño y podrán participar
DOMINIO11: activamente en la
ANSIEDAD DE LOS
Afrontamiento/ recuperación de su hijo.
PADRES  Explicar a los padres la
Tolerancia al
RELACIONADOS importancia y la continuidad
estres
CON DISMINUIR LA del tratamiento, el fomento de  La continuidad del
DESCONOCIMIENTO ANSIEDAD DE la lactancia materna exclusiva. tratamiento favorecerá el
CLASE 2:
DE LA LOS PADRES. desarrollo del recién
Respuesta de
ENFERMEDAD Y  Explicar el procedimiento, prematuro nacido hasta
afrontamiento
PROCESO incluyendo la sensación que ha llegar a sus valores
HOSPITALARIO. de experimentar. normales
 Crear un ambiente que facilite

confianza.
 Orientación y consejería sobre

manejo emocional.

V. Evaluación
Considerando las etapas del Proceso de Atención de

Enfermería
1. VALORACIÓN
La valoración se pudo realizar con éxito con los datos del examen físico, además de
tomar en cuenta los datos bioquímicos y el TAC cerebral
2. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
Los diagnósticos fueron planteados satisfactoriamente con la ayuda de los datos

significativos encontrados en la valoración.
3. PLANEAMIENTO
El planeamiento se realizó teniendo en cuenta los diagnósticos y la base teórica

encontrada.
4. EJECUCIÓN
Los procedimientos fueron ejecutados con éxito.


BIBLIOGRAFIA
NANDA DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLAN DE

CUIDADOS
DOYMA LIBROS
WHALEY Y WONG TRATADO DE ENFERMERÍA PEDIÁTRICA

ED. INTERAMERICANA

Caso Clinico Proceso de Atención en Enfermeri

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UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN

“AÑO DE LA CONSOLIDACIÓN DEL MAR GRAU”

Facultad de Ciencias de la Salud

DEL Vigina Espinoza Marquez

NIÑO JEFA DE PRÁCTICA:

PAE –HIDROCEFALIA PÁGINA 1

PAE –HIDROCEFALIA PÁGINA 2

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

 Nombre y apellido: RAMOS ORDINOLA Milan

 Hospital: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati

PAE –HIDROCEFALIA PÁGINA 3

 Modalidad de ingreso: Emergencia

3.1 Historia de la enfermedad

3.1.1 Nacido de parto: eutócico, con un peso de 3720 grs.

3.1.2 Antecedentes patológicos personales:

Hidrocefalia Congénita hospitalizada por 28 días neonatología HNDAC

Transfusiones (si) 01 unidad GR.

3.1.3 Antecedentes Patológicos Familiares

3.2 Relato de la enfermedad

Inicio: insidioso curso: progresivo TE: 5 días.

PAE –HIDROCEFALIA PÁGINA 4

 Medios de diagnóstico: Citoquimico de Liquido Cefalo Raquideo, perfil de

3.3 Aspecto socioeconómico

Pulso FC 144 x’ Normal

Temperatura C° 37.2 ºC Afebril

Frecuencia respiratoria 58 x’ Normal

o Buena actividad de los miembros superiores e inferiores.

Color de la piel: blanca, suave, hidratada.

Forma y tamaño: asimetría.

PAE –HIDROCEFALIA PÁGINA 5

Fascies: hay simetría facial (cuando el niño llora)

FR: 58 resp. X min.

Masculino: de aspecto normal, testículos descendidos.

Fuerza y tono muscular conservado, no angulacioneds , no deformidades.

Activo, reactivo, llato energico, reflejos conservados.

4.1 SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: Promoción de la Salud

Clase 1: Sistema Urinario

Clase 2: Sistema Gastrointestinal

Clase 3: Sistema tegumentario

Clase 4: Sistema Pulmonar

DOMINIO 4: Actividad y reposo

Clase 1: Reposo y sueño

Clase 2: Actividad y ejercicio

PAE –HIDROCEFALIA PÁGINA 7

Movilidad de miembros: Rigidez distal de extremidades

Clase 3: Equilibrio de energía

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

DOMINIO 5: Percepción y Cognición

Alteración para expresar: Hipoactiva, se conecta parcialmente con el medio, responde

Clase 1: Autoconcepto; Clase 3: Imagen corporal

DOMINIO 7: Rol / Relaciones

DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

DOMINIO 11: Seguridad y protección

PAE –HIDROCEFALIA PÁGINA 8

Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros

DOMINIO 12: Confort

4.2 SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Teórica Datos Normales Datos del Paciente

PAE –HIDROCEFALIA PÁGINA 9

permita sentirse realizado. paciente.

5.1. EXAMENES DE LABORATORIO

PROTEINAS 113.8 PROTEINAS TOTALES VN: 71.80 mg/dl.