Indikator

8.
Periode Analisa  Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap

 Setiap 3 bulan di Komite Mutu
9. Periode Analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala ruangan
Dan Pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing–masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
10 Numerator komponen
Jumlah rumahIschemic
pasien sakit setiap 3 bulan
Stroke yang akan Aspirin
yang diresepkan dikoordinasikan oleh
saat pasien
KomiteMutu
pulang/keluar
11 Denumerator Jumlah pasien Ischemic Stroke yang pulang/keluar Rumah Sakit dalam
RumahSakitdalamsatubulan
bulan yang sama
12 Formula Jumlah pasien Ischemic Stroke yang diresepkan Aspirin saat pasien
pulang/keluar Rumah Sakit dalam satu bulan
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien Ischemic Stroke yang pulang/keluar Rumah Sakit Dalam
13 Standart bulan yang sama
100%
14 SumberData Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh Kepala Ruang
rawat inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan Ischemic
Stroke setelah pasien keluar rumah sakit
Inklusi : Pasien dengan Ischemic Stroke
Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS
Pasien dengan dokumentasi alasan tanpa Aspirin saat MRS
15 Area Instalasi Rawat Inap
16 Penanggung jawab/ Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis
pengumpul data
5. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Judul Indikator: Angka Kematian Pasien AMI Saat Rawat Inap
1. Judul Indikator Angka Kematian Pasien AMI Saat Rawat Inap
2. Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
3. DimensiMutu Efektifitas dan Keselamatan
4. Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam
Penatalaksanaan pasien
5. Definisi Operasional Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal dunia selama perawatan di
rumah sakit dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien AMI yang
dirawat. Data diambil dari rekam medis.
6. Alasan/Implikasi/Rasion AMI atau Acute Myocardial Infarction adalah menurunnya suplai darah
alisasi ke otot jantung akibat gangguan aliran darah ke otot jantung. Laju
mortalitas awal (30hari) pada IMA adalah 30% dengan lebih dari separuh
kematian terjadi sebelum pasien mencapai rumah sakit.
1
7. Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
8. Periode Analisa Data Setiap 3 bulan
Data
9. Numerator Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di Rumah Sakit
10. Denominator Semua pasien dengan AMI yang dirawat di Rumah Sakit
11. Sumber data IntegratedNote/RekamMedis
12. Standar ≤25%
13. Penanggung Jawab Kepala bagian medic dan rawat inap
/Pengumpul data
LAMPIRAN 7
KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
1. Area indikator: Asesment pasien
a. Judul Indikator: Kelengkapan assessment awal medis ≤24 jam setelah pasien MRS.
1. Judul Indikakator Kelengkapan assessment awal medis ≤24 jam setelah pasien
MRS.
2. Program Mutu
2
3. Dimensi □Efektivitas ⁯□Kelayakan
□Efisiensi □Ketersediaan
√ Manfaat □Kesinambungan
4. Tujuan √ Keselamatan Kepatuhan
Tergambarnya □Ketepatan waktu
petugas dalam melengkapi form
Assesmen awal medis
5. Dasar pemikiran/Literatur Standar Akreditasi RS
Consenttindakanmedis
6. Definisi Assesmen awal medis adalah persetujuan yang diberikan
oleh
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter
mengenai tindakanmedis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Kelengkapan informed Consent adalah kelengkapan
7. kriteria dari isi Informed

Inklusi: Consent tindakan
Seluruh informed Consent medis segera
tindakan setelah
medis yangdokter
akan
menjelaskan tentang
dilakukan pada pasien tindakan medis yang akan dilakukan
Eksklusi:-
8. Type Indikator □Struktur √ Proses □ Outcome⁯□Proses danOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √ Presentasi ⁯□Lainnya
10. Numerator Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap
11. Denominator Jumlah seluruh Informed Consent pasien dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh Informed Consent pasien dalam satu bulan
13. Target pengukuran 100%
indicator
14. Sumber data √ Medical record □Sistem pelaporan ⁯□ Lainnya
□ Catatan data □ Laporan kepuasan pasien
15. Target sampel dan ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n) □320-639 (20%total populasi)
□64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16. Tempat pengambilan data Unit-unit Rawat inap RSI Sakinah
17. Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □ concurrent
data
18. Pengumpulan data Chief Ward
19. Frekwensi penilaian data √ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
20. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya
b. Judul Indikator: Inisiasi Menyusui dini

1 Nama Indikator Inisiasi Menyusui dini (IMD)
2 Program Mutu
3
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Manfaat
□Ketersediaan √Efektivitas □ Keselamatan
√ Kesinambungan √ Ketepatan waktu
4 Tujuan Memperoleh gambaran angka inisiasi menyusui dini di ruang
bersalin RSI Sakinah
5 Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi Operasional Inisiasi menyusui dini adalah proses bayi menyusu kepada ibunya
segera setelah dilahirkan, dimana bayi dibiarkan mencari puting
susu ibunya sendiri (tidak disodorkan ke puting susu). Inisiasi
menyusui dini akan sangat membantu keberlangsungan pemberian
ASI eksklusif dan lama menyusui.
7 Kriteria Inklusi : Seluruh ibu baru melahirkan spontan di ruang bersalin
RSI Sakinah yang memungkinkan menyusui bayinya
Eksklusi : - ibu baru melahirkan yang tidak dapat menyusui
bayinya karena kondisi klinis (sectio caesaria, salah
satu ibu atau bayi diharuskan dirawat secara terpisah)
- Ibu baru melahirkan dengan kondisi salah satu ibu atau
8 Tipe Indikator □Struktur bayi
√ Proses □Outcome □Proses danOutcome
meninggal.
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD
11 Denominator Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1
12 Cara Pengukuran bulan

Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD
----------------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1
13 bulan.
Target Pengukuran Indikator >90%
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan:
□Catatan data □Lainnya: □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): □320-639 (20% total populasi)
16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □Concurrent
Data
Tempat pengambilan data: Ruang bersalin
17 Pengumpul data Chief VK
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisis data pasien yang dilakukan inisiasi menyusui
dini. Untuk bulan berikutnya analisis akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan persentase tindakan.
4
21 Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman ruang
bagaimana bersalin
Hasil data akan
disebarluaskan pada staf:
c. Judul indikator: HD Cito ≤ 30 menit sejak menghubungi petugas HD
1 Nama Indikator HD Cito ≤ 30 menit
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan √Efisiensi □Manfaat
□Ketersediaan √Efektivitas √ Keselamatan
√ Kesinambungan √ Ketepatan waktu
4 Tujuan Memperoleh gambaran angka HD cito di HD Department RSI
Sakinah
5 Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi Operasional HD atau Hemodialisis adalah proses pembersihan darah dari zat-
zat sampah, melalui proses penyaringan di luar tubuh dikarenakan
ginjal pasien tidak mampu melakukan proses tersebut. Disebut
Hemodialisis cito adalah kondisi dimana pasien memerlukan
tindakan hemodialisis secepat mungkin.
HD cito ≤ 30 menit adalah Hemodialisis dilaksanakan dalam waktu
≤ 30 menit sejak dilakukan permintaan HD cito oleh petugas
7 Kriteria Inklusi : - HD cito ≤ 30 menit di HD department RSI Sakinah
ruangan kepada petugas HD.
Eksklusi : - HD reguler (tidak cito)
- pasien meninggal < 30 menit sebelum sempat HD
(meski sudah dimintakan HD cito) atau perubahan
kondisi pasien yang membuat tidak memungkinkan
8 Tipe Indikator □Struktur untuk dilakukan
√ Proses HD (misal□Proses
□Outcome cardiac arrest.)
danOutcome
10 Numerator Jumlah HD cito ≤ 30 menit
11 Denominator Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah
12 Cara Pengukuran Jumlah HD cito ≤ 30 menit
----------------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah
13 Target Pengukuran Indikator >90%
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan:
□Catatan data □Lainnya: □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
□64-319 (jumlah sampel perbulan64)
16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □Concurrent
Data
Tempat pengambilan data: Hemodialisis Department
5
17 Pengumpul data Chief HD
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisis data Jumlah HD cito ≤ 30 menit. Untuk bulan
berikutnya analisis akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan persentase.
21 Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman
bagaimana hasil data akan Hemodialisis Department
disebarluaskan pada staf:
2. Area Indikator: Pelayanan Laboratorium

Judul Indikator: Pelaksanaan Ekspertasi hasil laboratorium
1. JudulIndikator Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
2. Program Mutu
3 Dimensi Kelayakan √Efisiensi⁯Ketersediaan⁯Ketepatan

Kesinambungan⁯Manfaat⁯Keselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Pembacaan Dan Verifikasi Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Dilakukan Oleh Tenaga Ahli Untuk
Memastikan Ketepatan Diagnosis
5. Dasar pemikiran Kepmenkes No.129 Tahun 2008 tentang Standart
/literature Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Definisi Pelaksanaan ekspertasi laboratorium adalah dokter

spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertasi adalah adanya
tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang
7. Kriteria Inklusi: Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
dikirimkan pada dokter yang meminta
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:
10. Numerator Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya oleh

dokter spesialis patologi klinikdalam satubulan
11. Denominator Jumlah seluruh hasil pemeriksaan patologi klinik
12. Cara pengukuran Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya

Oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh hasil pemeriksaan patologi klinik
13. Target Pengukuran 100%
Indikator
6
14. SumberData □Medical record □ Sistem Pelaporan □Catatan Data
√ Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Ukuran sampel □320-639 (20% total populasi)
(n):Tempat □64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
16. Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent
Pengumpulan Data
17. Pengumpul data
Pengambilandata: Chief Radiologi
Instalasi Laboratorium
18. Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan

3. Area Indikator: Pelayanan Radiologi & Diagnostic Imaging

Judul Indikator: Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Radiologi
1. JudulIndikator Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Radiologi
2. Program Mutu
3 Dimensi Kelayakan √Efisiensi⁯Ketersediaan⁯Ketepatan

Kesinambungan⁯Manfaat⁯Keselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Pembacaan Dan Verifikasi Hasil Pemeriksaan
Radiologi Dilakukan Oleh Tenaga Ahli Untuk Memastikan
Ketepatan Diagnosis
5. Dasar pemikiran Kepmenkes No.129 Tahun 2008 tentang Standart
/literature Pelayanan Minimal RumahSakit
6. Definisi Pelaksanaan ekspertasi Radiologi adalah dokter spesialis

Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasil pemeriksaan Radiologi. Bukti dilakukan
ekspertasi adalah adanya bacaan hasil imaging dan
tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan pada dokter yang meminta
7. Kriteria Inklusi: Hasil pemeriksaan Radiologi
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome
10. Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan Radiologi yang diverifikasi

hasilnya oleh dokter spesialis Radiologi dalam satu bulan
11. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan Radiologi
7
12. Cara pengukuran Jumlah hasil pemeriksaan radiologi yang diverifikasi
hasilnya
Oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
Indikator
14. SumberData □Medical record □ Sistem Pelaporan □Catatan Data
√ Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

16. Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent
Pengumpulan Data
17. Pengumpul data
Pengambilandata: Chief Radiologi
Instalasi Laboratorium
18. Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan

4. Area Indikator: Prosedur Bedah

Judul Indikator: Kelengkapan laporan operasi
1 Judul Indikator Kelengkapan laporan operasi
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektifitas √ Keselamatan □Morbiditas
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter operator untuk
melakukan dokumentasi tindakan operasi yang tepat dan
5 Dasar pemikiran/literatur Standart Akreditasi Rumah Sakit
prosedural
6 Definisi Laporan operasi adalah semua pencatatan /dokumentasi
tentang
tindakan pembedahan secara jelas dan terperinci mulai dari
7 Kriteria Inklusi :Seluruh pasien yang dilakukan tindakan dikamar
awal sampai akhir dari tindakan pembedahan tersebut
operasi
Eksklusi :-
8 Tipe Indikator □Struktur √ Proses □outcome □ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Rate Based √ Persentase □Lainnya
10 Numerator Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap
11 Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dalam
satu bulan
8
12 Cara Pengukuran Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap
-------------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dalam
satu bulan
13 Target Pengukuran 100%
14 Indikator
Sumber Data √ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □Catatan data
□Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
□64-319 (jumlah sampel perbulan64)
□<64Kamar
Tempat pengambilan data: Unit (jumlah sampel perbulan100% populasi)
Operasi
16 Metodologi pengumpulan √ Retrospektif □Concurent
data
17 Pengumpul Data Chief OK
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya
5. Area Indikator : Penggunaan Anti biotika dan Obat Lainnya

Judul Indikator: Pasien TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi DOTS
1 Judul Indikator Pasien baru TB Rawat Jalan yang ditangani dengan
strategi DOTS
2 Program MDGS
3 Dimensi  Kelayakan  Efisiensi
 Ketersediaan  KetepatanWaktu
 Kesinambungan  Manfaat
√ Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Terselenggarannya pelayanan rawat jalan pada pasien TB
dengan strategi DOTS.
5 Dasar pemikiran / literatur Panduan TB DOTS WHO.
6 Definisi Pelayanan pasien baru rawat jalan dengan TB yang
menggunakan 5 (lima) strategi penanggulangan TB
Nasional. Penegakan diagnosis, follow up, pengobatan
pasien TB harus melalui pemeriksaan mikroskopis TB,
Pengobatan harus menggunakan panduan obat anti TB
yang sesuai dengan standart penanggulangan TB nasional
dan semua pasien TB yang diobati harus di evaluasi
secara Kohort sesuai dengan penanggulangan TB
Nasional. 9
7 Kriteria 1. Inklusi : Seluruh pasien baru rawat jalan dengan TB
yang diterapi dengan strategi DOTS.
2. Eksklusi : Pasien TB lama yang diterapi dengan
Strategi DOTS dirawat jalan.
8 Tipe Indikator  Struktur √ Proses

 Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □Ratebased√ Persentase□ Lainnya:
10 Numerator ∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan

strategi DOTS.
11 Denominator ∑ Seluruh pasien baru TB rawat jalan.
12 Cara Pengukuran
∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi
DOTS
x100%
∑Seluruh pasien baru TB rawat jalan
13 Target Pengukuran Indikator 100%
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data

□Lainnya: □hasil survey □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),

(n): □64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
√ <64 (jumlah sampel perbulan 100%)
16 Tempat pengambilan
Metodologi data
Pengumpulan Unit Rawat Jalan
√ Retrospektif □ Concurrent
17 Data
Pengumpul data Chief Ambulatory
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan

19 Periode waktu pelaporan : √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:
6. Area Indikator : Kesalahan Medis dan KNC

Judul Indikator : Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien
1. Judul indikator Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien
2. Program Keselamatan Pasien
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □
Ketepatan waktu □Kesinambungan□Manfaat
□Efektifitas √ Keselamatan
10
4. Tujuan Meningkatkan Angka pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien
5. Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS
(Sentinel,KTD,KNC,danKPC)
6. Definisi Insiden Keselamatan Pasien:
a. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/Reportable
circumstance adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum
terjadi insiden.
b. Kondisi Nyaris Cidera (KNC)/Nearmiss, Close call
adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.
c. KejadianTidakCidera(KTC)/ No harm incident Adalah
Insiden yang terpapar ke pasien, tetapi tidak
d. Menimbulkan cidera.
6. Kriteria Inklusi: Seluruh
e. Kejadian Laporan
Tidak Insiden(KTD)/Adverseevent
Diharapkan Keselamatan Pasienadalah
Eksklusi:-
insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.
7. Tipe indikator □Struktur√ Proses □Outcome □Proses danOutcome
8. Jenis indikator √f.Rate Based□
Sentinel Persentase
Event □Lainnya:
adalah kejadian tak terduga (KTD) yang
9. Numerator -
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.
10. Denominator -
11. Cara pengukuran Laporan Insiden Keselamatan Pasien
12. Target pengukuran 0 laporan
indikator
13. Sumber data □Medical record √Sistem pelaporan □Catatan data
□Lainnya:
14. Target sampel dan ukuran □≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
□Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Sampel(n): □320–639 (20% total populasi)
□64–319(jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data □<64
Rawat(jumlah
Inap sampel perbulan 100% populasi)
15. Metodologi pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent
16. Data
Pengumpul data KPRS
17. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal
18. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal
7. Area Indikator:Anesthesi dan Penggunaan Sedasi

Judul Indikator: Kelengkapan Informed Consent anastesi
1 Judul Indikator Kelengkapan Informed Consent anestesi
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□Efektifitas √ Keselamatan □Morbiditas
4 Tujuan Tergambarnya Kepatuhan petugas dalam melengkapi form
informed consent anestesi
11
5 Dasar pemikiran/literatur Standart Akreditasi RumahSakit
6 Definisi Informed concent anestesi adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter
anastesi mengenai tindakan anestesi yang akan dilakukan
7 Kriteria terhadap pasien
Inklusi :Seluruh
tersebut
pasien bedah yang mendapat prosedur
Eksklusi:pasien yang mendapatkan anestesi lokal
anestesi
8 Tipe Indikator □ Struktur √ Proses □ outcome □ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □ Rate Based √ Persentase □Lainnya
10 Numerator Jumlah Informed Consentyang diisi dengan lengkap
11 Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu
12 Cara Pengukuran Jumlah
bulan Informed Consent yang diisi dengan lengkap
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu
bulan
14 Sumber Data √ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □Catatan data
□Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Tempat pengambilan data: □<64 (jumlah

Unit Kamar sampel perbulan 100% Populasi)
Operasi
16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □ Concurrent
17 Pengumpul
data Data Staf Anestesi
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya
8. Area Indikator: Penggunaan darah dan produk darah

Judul Indikator : Kejadian Reaksi Tranfusi
1. Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi
2. Program Klinis
3 Dimensi Kelayakan ⁯ Efisiensi ⁯Ketersediaan⁯Ketepatan
Kesinambungan⁯Manfaat √ Keselamatan⁯Efektifitas
4. Tujuan Tergambarnya management Risiko pada Unit Pelayanan Darah
5. Dasar pemikiran Standart Akreditasi Rumah Sakit
6. /literatur
Definisi Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai,atau gangguan
7. Kriteria system seluruh
Inklusi: imun sebagai
pasienakibat
yang pemberian tranfusidarah
mendapat tranfusi darah.
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
10. Numerator Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan
12
11. Denominator Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan
14. Indikator
SumberData √ Medical record □Sistem Pelaporan □Catatan Data
□Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
√ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent

Pengambilan data: Instalasi Pelayanan Darah
Pengumpulan Data
17 Pengumpul data Staf Instalasi Pelayanan Darah
18 Frekuensi Penilaian √ Harian □ Tribulan □Kuartal □ Lainnya:Bulanan

Data
19 Periode waktu √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya
pelaporan
9. Area Indikator: Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Judul Indikator: Ketepatan Waktu penyediaan dokumen rekam medis pasien Rawat Inap ≤10
Menit
1. Judul indikator Ketepatan waktu pelayanan dokumen Rekam Medis pasien
Rawat Inap dalam waktu ≤ 10 Menit
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √KompetensiTehnis
√Ketersediaan
4. Tujuan Kecepatan Pelayanan
□Kesinambungan Pendaftaran
□Manfaat Pasien
√Efektifitas Rawat Inap
□Keselamatan
dalam
5. Menyediakan Dokumen
Dasar pemikiran/literature Kepmenkes No.129 Rekam
Tahun Medis
2008 tentang Standart
Pelayanan
6. Definisi  Dokumen Rekam Medis Rawat Inap adalah dokumen
Minimal RumahSakit
rekam medis pasien baru/pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap.
 Ketepatan waktu pelayanan dokumen rekam medis
rawat inap adalah waktu mulai pasien menyerahkan
surat pengantar MRS sampai rekam medic rawat inap
7. Kriteria tersedia
Inklusi dan siap
:Seluruh dikirim
Pasien kemendaftar
yang rawat inapsebagai
dalam pasien
waktu
rawat≤10 Menit
inap
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □Struktur √ Proses □Outcome □Proses danOutcome
9. Jenis indikator √ Rate Base □ Presentase □Lainnya:
13
10. Numerator Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
disediakan dalam waktu ≤ 10 Menit
11. Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien
rawat inap
12. Cara pengukuran Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
disediakan dalam waktu ≤10 Menit
-------------------------------------------------------- x100 % Jumlah
seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien rawat inap
indikator
14. Sumber data □Medical record □ Sistem Pelaporan √ Catatan Data
□Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan128)
Sampel(n): □ 320-639 (20% total populasi)
□ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16. Metodologi Data √
pengumpulan
Tempat Pengambil Concurent
Unit TPPRI □Retrospektif
Data
17. Pengumpul data Staf TPPRI
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya :
10. Area Indikator: Pencegahan dan control infeksi

a. Judul Indikator: Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
1. Judul indikator Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
2. Program Pencegahan dan Pengendalian Rumah Sakit
3. Dimensi mutu □Kelayakan □Efisiensi
□Ketersediaan □KetepatanWaktu
□Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
4. Tujuan Mengetahui kejadian infeksi luka operasi
5. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS Pedoman Surveilans Infeksi
literatur
6. Definisioperasional Infeksi luka operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
semua kategori luka sayatan operasi yang dilakukan di rumah
sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor),
kemerahan (color), pengerasan (tumor), gangguan fungsi
7. Kriteria (fungsiolesa)
Inklusi: Semuadan keluarnya
pasien nanah(pus)
operasi dalam
yang dirawat waktu
dan lebih
control di dari
poli
3x24 jam.
rawat jalan RSI Sakinah Mojokerto.
Eksklusi: Seluruh pasien Operasi yang dirawat dan tidak control
8. Tipe Indikator di
□Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase
Poli rawat jalan RSI Sakinah□Mojokerto.
Lainnya:
10. Numerator Jumlah infeksi luka operasi perbulan.
14
11. Denominator Jumlah operasi pada bulan tersebut.
12. Cara Pengukuran Jumlah infeksi luka operasi perbulan
--------------------------------------------------x100%
Jumlah total operasi pada bulan tersebut
13. Target 0%
Pengukuran
14. SumberData
Indikator □Medicalrecord □ Sistempelaporan √ Catatandata
√ Lainnya:hasil surveilans infeksi RS
15. Target sampel □≥640(jumlah sampel perbulan 128),
dan ukuran sampel(n) □320–639(20%total populasi)
□64–319(jumlah sampel perbulan 64)
Tempat Rawat Inap dan Rawat Jalan
□<64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
pengambilan
16. Metodologi
data □Retrospektif √ Concurrent
Pengumpulan Data
17. Pengumpul data Staf rawat inap/rawat jalan/IPCN/IPCLN (PPI)
18. Frekuensi Penilaian √ Harian □Tribulan □Bulanan □Kuartal □Lainnya:
Data
19. Periode waktu □Harian □Tribulan √ Bulanan □Kuartal □Lainnya:
pelaporan
b. Judul Indikator: Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan antara sampah
medis dan non medis
1. Judul indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan
antara sampah medis dan nonmedis.
2. Program Mutu dan keselamatan pasien
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatanwaktu□Kesinamungan √ Manfaat
√ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
pemilihan sampah
Agar pemilihan sampah medis dan nonmedis dapat dilakukan
5. Dasar pemikiran/literatur dari sumber 1204
Permenkes penghasil sampah
tentang kesehatan lingkungan Rumah Sakit
6. Definisi Kegiatan pemilahan sampah adalah kegiatan pemilahan
sampah yang dilakukan oleh petugas kesehatan di ruangan
antara sampah medis dan nonmedis saat proses
7. Kriteria pembuangan sampah
Inklusi: Seluruh di kesehatan
petugas tempat sampah
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □Struktur √Proses □ Outcome □ Proses danOutcome
9. Jenis indikator □ RateBased√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah Unit/Bagian yang sudah melakukan pemilahan antara
sampah medis dan nonmedis
11. Denominator Jumlah seluruh Unit/Bagian yang disurvey
15
12. Cara pengukuran Jumlah Unit/Bagian yang sudah melakukan
Pemilahan antara sampah medis dan nonmedis
--------------------------------------------------------------x100%
13. Target pengukuran indikator Jumlah

100% seluruh Unit/Bagian yang disurvey
14. Sumber data □Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data
√ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □320–639 (20% total populasi)
□64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data □64 (jumlah

Rawat inap, sampel perbulan
rawat jalan, IGD, 100% populasi)
ICU dan Kamar Operasi
17. Pengumpul
data data Bagian kesehatan lingkungan dan cleaning servise
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya:Semesteran
16
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1. Area Indikator: Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Untuk Memenuhi Kebutuhan
Pasien
17
1. Judul indicator Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan Obat Sesuai
Perencanaan Kebutuhan Farmasi
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat sesuai perencanaan
kebutuhan farmasi
5. Dasar pemikiran/ literature Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014
tentang Standart Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
6. Definisi Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi sesuai perencanaan
kebutuhan farmasi.
7. Kriteria o Inklusi : Seluruh jenis obat yang ada di perencanaan
kebutuhan farmasi
o Eksklusi : Alkes
8. Tipe Indikator √ Struktur □Proses □Outcome □Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator □ Rate Based √ Persentase
10. Numerator Jumlah yang tidak terealisasi jenis obat dalam sebulan.
11. Denominator Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan
farmasi
12. Cara pengukuran Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi dalam sebulan
------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan
13. Target pengukuran <10% farmasi
indicator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
□ Lainnya : √ Laporan Perencanaan Kebutuhan Farmasi
15. Target sampel dan ukuran ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel (n) : 320 – 639 (20%total populasi)
64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16. Metodologi pengumpulan
Tempat pengambilan data □Retrospektif √ Concurrent
Logistik Farmasi
data
17. Pengumpul data Staf Logistik Farmasi
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Semesteran
18
2. Area Indikator : Pelaporan yng diwajibkan oleh peraturan perUndang-undangan (dipantau oleh
sekretariatan)
a. Judul Indikator : Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan keuangan
1 Judul Indikator Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan
2 Program Mutu
keuangan
3 Dimensi Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien
4 Tujuan Laporan keuangan dapat tersaji secara lengkap, cepat, tepat
dan valid.
5 Dasar pemikiran / literatur Kebijakan
6 Definisi Penyajian laporan keuangan disampaikan secara lengkap
dan tepat. waktu selambat-lambatnya tanggal 20 bulan
7 Kriteria Inklusi : Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar
berikutnya
laporan keuangan
Eksklusi : Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan
8 Tipe Indikator Proses dan outcome
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlah data dari unit yang diserahkan keakuntansi yang
lengkap dan tepat waktu.
11 Denominator Jumlah seluruh data dari unit yang digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan.
12 Cara Pengukuran Jumlah data dari unit yang diserahkan keakuntansi yang
lengkap dan tepat waktu.
----------------------------------------------------------------100%
Jumlah seluruh data dari unit yang digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan.
14 Sumber Data Catatan data

15 Target sampel dan Ukuran 20
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Unit Akuntansi
16 Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
17 Pengumpul data Unit Akuntansi

18 Frekuensi Penilaian Data Harian
19 Periode waktu pelaporan Bulanan
a. Judul Indikator : Waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke Tim PMKP
1. Judul indikator Ketepatan waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit
ke Tim. PMKP
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
√ Ketepatan waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam
melaporkan hasil indicator mutu.
5. Dasar pemikiran/ literatur Standar Akreditasi RS
19
6. Definisi Pengiriman/ penyerahan laporan Indikator Mutu sebagai
perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil
kinerja pelayanan secara periodic ≤ tanggal 10 disetiap
7. Kriteria  Inklusi : Seluruh Laporan Indikator Mutu Utama (10 IAK,
bulannya.
9 IAM, 6 SKP)
 Eksklusi : -
8. Tipe indikator □Struktur √ Proses □Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □Rate Based √ Persentase □ Lainnya :
10. Numerator Jumlah laporan indicator mutu yang dilaporkan ≤ tanggal 10

setiap bulannya.
11. Denominator Jumlah seluruh laporan indicator mutu yang dilaporkan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan indicator mutu yang dilaporkan ≤

tanggal 10 setiap bulannya
----------------------------------------------------------- x100%
Jumlah seluruh laporan indicator mutu yang dilaporkan
indikator
14. Sumber data □Medical record □ Sistem pelaporan√ Catatan data
□Lainnya:□ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan o ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

ukuran o 320 – 639 (20% total populasi)
Sampel(n): o 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
o < z 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan Bagian PMRS
data
data
17. Pengumpul data Tim Mutu
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Semesteran
3. Area Indikator : Manajemen Resiko

a. Judul Indikator : Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram
1 Judul Indikator Kemampuan menangani BBLR 1500–2500 gram
2 Program Keselamatan Pasien
3 Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi □Ketersediaan
□Efektivitas √Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit meliputi (SDM,

Sarana dan prasarana, dan factor pendukung lain) dalam
5 Dasarpemikiran/literatur menangani BBLR Minimal Menkes 2008

Standar Pelayanan
6 Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan Berat Badan 1500–2500
gram
20
7 Kriteria Inklusi :Seluruh BBLR dengan berat antara 1500–2500 gram
Eksklusi :Bayi dengan BB <1500 gram
8 Tipe Indikator √ Struktur □ Proses □Outcome □Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:
10 Numerator ∑BBLR 1500–2500 gram yang berhasil ditangani
11 Denominator ∑Seluruh BBLR 1500–2500 gram yang ditangani
12 Cara Pengukuran ∑BBLR 1500–2500 gram yang berhasil ditangani
-----------------------------------------------------------x100%
∑Seluruh BBLR 1500–2500 gram yang ditangani
14 Indikator
SumberData □Medical record □Sistem pelaporan √ Catatan data
□Lainnya: survey □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
16 Metodologi data: □Retrospektif

Pengumpulan
Tempat pengambilan Unit Neonatus √ Concurrent
data
17 Pengumpul data Staf Unit Neonatus
18 Frekuensi Penilaian Data √Harian □ Tribulan □Kuartal □ Lainnya: Bulanan
19 Periode waktu pelaporan: √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya
b. Judul Indikator: Angka Kematian Ibu Melahirkan

1. Judul Indikator Kejadian kematian ibu karena persalinan
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Efektivitas ⁯□ Kelayakan
□ Efisiensi ⁯□ Ketersediaan
□ Manfaat √ Kesinambungan
√ Keselamatan √ Ketepatanwaktu
4. Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
5. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS
persalinan
Literatur
6. Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan
preeklamsi eklamsi dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan,
semua skala persalinan dan nifas.
Preeklamsi dan eklamsi merupakan kumpulan dari dua dan tiga
tanda yaitu;
- Tekanan darah sistolik >160 mmhg dan diastolik >110 mmhg
- Proteinuri >5gr/24gr atau proteinuria 3+/4+
- Edem tungkai
Eklampsi adalah tanda preeklampsi yang disertai kejang atau
penurunan kesadaran
7. kriteria Inklusi: jumlah pasien yang mengalami kematian dengan sebab
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi penanganan aborsi
pendarahan preeklampsi, eklampsi dan sepsis
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
Eksklusi:-
8. Type Indikator √ Struktur ⁯Proses ⁯Outcome
px/penolong ⁯ ProsesdanOutcome
21
9. Jenis Indikator ⁯Ratebased √ Presentasi
10. Numerator ∑ Kematian pasien persalinan karena pendarahan, preeklampsi dan
11. Denominator ∑ Pasien persalinan yang pendarahan preeklampsi/ yangsepsis
sepsis
12. Cara pengukuran Tiap bulan
13. Target pengukuran Pendarahan ≤ 1%
indicator Preeklampsi <30%
14. Sumber data √ Medical record ⁯ □ Sistem pelaporan ⁯ □ Lainnya
⁯□ Catatan data ⁯ □ Laporan kepuasan pasien
ukuran □ 320–639 (20% total populasi)
Sampel (n) √ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
16. Tempat pengambilan Unit VK/Bersalin
data
17. Metodologi √ Retrospektif ⁯ □ Concurent
pengumpulan data
18. Pengumpul data Staf Unit VK/Bersalin
19. Frekwensi penilaian √ Harian ⁯□Tribulan ⁯□ Kwartal ⁯□ Lainnya
20. Periode
data waktu √ Bulanan ⁯□ Tribulan⁯ □ Kwartal⁯□ lainnya
pelaporan
c. Judul Indikator: Angka pelaporan insiden ≤2x24 jam

1. Judul indikator Angka pelaporan insiden ≤ 2x24 jam
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu □Kesinambungan □Manfaat
√ Efektifitas □Keselamatan
4. Tujuan Untuk mencegah dan menurunkan angka kejadian insiden di
Rumah
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
Sakit Islam Sakinah Mojokerto
6. Definisi Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan
tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan cidera pada
pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian
yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau
7. Kriteria Inklusi:
asuhan Seluruh Laporan Insiden Keselamatan Pasien
keperawatan
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ RateBased √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Total laporan insiden ≤2X24 Jam
11. Denominator Total pelaporan insiden
12. Cara pengukuran Total laporan insiden ≤2X24 Jam
---------------------------------------------x100%
Total pelaporan insiden
13. Target pengukuran ≥ 60 %
indikator
√ Lainnya: Form Insiden Keselamatan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □ 320–639 (20% total populasi)
□ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data □ <64 (jumlah
Rawat sampel
jalan, rawat perbulan
inap, 100% populasi)
unit khusus
22
data
17. Pengumpul data KPRS
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya:Bulanan
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran
4. Area Indikator: Manajemen penggunaan sumber daya

a. Judul Indikator: Angka kepatuhan petugas di setiap unit/Bagian pengguna layanan Loundry
dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen bernoda.
1. Judul Indikator Angka kepatuhan petugas di setiap Unit/ Bagian pengguna
layanan
2. Program Mutu
3 Dimensi Loundry dalam melakukan
√ Kelayakan √Efisiensi √ pemilahan
Kepatuhan linen kotor dan linen
⁯ Ketepatan
bernoda.
Kesinambungan⁯Manfaat ⁯Keselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Untuk mengetahui angka kepatuhan petugas di setiap
Unit/Bagian pengguna pelayanan loundry dalam melakukan
pemilihan linen kotor dan linen bernoda, sehingga
5. Dasar pemikiran mempermudah

Standar Pelayanan dan
Minimalmempercepat
Menkes 2008 proses mencucian dan
/literature pengembalian linen bersih
6. Definisi  Kepatuhan pemilahan adalah kepatuhan petugas disetiap
Unit/Bagian pengguna layanan laundry dalam memilah linen
kotor dan linen bernoda sebelum dilakukan pengambilan oleh
petugas laundry.
 Linen Kotor adalah linen yang sudah dipakai atau digunakan.
 Linen Bernoda adalah linen kotor tapi terdapat noda misalnya:
darah bekas operasi, noda BAB pada bayi (meconial), noda
7. Kriteria Inklusi: Seluruh unit/bagian pengguna layanan loundry
bekas muntahan pasien, dll
Eksklusi: Unit/bagian yang tidak menggunakan layanan loundry
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah Unit/Bagian yang patuh dalam melakukan pemilahan linen
kotor dan linen yang bernoda dalam kurun waktu 1 bulan.
11. Denominator Jumlah unit/bagian yang menggunakan layanan loundry
12. Cara pengukuran Jumlah unit/bagian yang patuh dalam melakukan pemilahan linen
kotor dan linen yang bernoda dalam kurun waktu 1 bulan.
----------------------------------------------------------------------x100%
13. Target PengukuranJumlah

100% Unit/Bagian yang menggunakan layanan loundry
indikator
14. Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data
□Lainnya: survey □ Laporan Kepuasan pasien
15. Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan128)
Ukuran sampel □ 320-639 (20% total populasi)
(n): □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
16 Tempat PengambilanUnit
Metodologi Loundry
□Retrospektif √ Concurrent
data:
Pengumpulan Data
17 Pengumpul data Staf Loundry
23
18 Frekuensi Penilaian √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan
Data
19 Periode waktu √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
pelaporan
b. Judul Indikator: Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri selama pasien
dirawat
1. Judul indikator Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri
selama pasien dirawat
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu □ Kesinambungan√ Manfaat
□ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM
keperawatan dalam melakukan management nyeri selama
pasien dirawat
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
6. Definisi Management Nyeri adalah pengkajian yang dilakukan
oleh
Perawat kepada pasien yang merasakan atau mengeluh
nyeri selama pasien menjalani perawatan sampai pasien
tidak merasakan/mengeluh nyeri, meliputi:
1. Scoring skala nyeri (Berdasarkan Usia)
2. Intervensi Farmakologi/Non Farmakologi
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Pasien Yang Merasakan nyeri/Mengeluh
3. Rencana Pengkajian/evaluasi ulang
Nyeri
4. Tanda tangan dan nama perawat
Eksklusi:
a. Pasien baru yang meninggal <24jam
b. Pasien dengan tingkat kesadaran menurun
8. Tipe indikator □ Struktur √ Proses □ Outcome □Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Based √ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang dilakukan management nyeri
11. Denominator Jumlah seluruh pasien yang merasakan/mengeluh nyeri
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang dilakukan management nyeri
------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh pasien yang merasakan/mengeluh nyeri
indikator
14. Sumber data √Medical record □Sistem pelaporan □ Catatan data
□ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
Tempat pengambilan data □ <64

Unit (jumlah
VIP/ sampel
Wahid perbulan 100% populasi)
Hasyim
16. Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent
data
17. Pengumpul data Staf VIP/ Wahid Hasyim
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal
24
c. Judul Indikator: Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari unit/bagian oleh
sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur dalam waktu ≤ 3 hari
1. Judul indikator Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari
unit/bagian oleh sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur
dalam waktu ≤3 hari
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu□Kesinamungan □Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas
dari unit/bagian oleh sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur
5. Dasarpemikiran/literatur Standart Prosedur Operasional
6. Definisi Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas yang sudah
didisposisi adalah ketepatan penyerahan berkas yang diajukan
oleh unit/bagian yang sudah ditandatangani oleh direksi
kesekertariat sampai dengan berkas disposisi terkirim ketiap
7. Kriteria Inklusi :seluruh
bagian/unit yangberkas
dituju yang waktu ≤ 3kepada
dalamdidisposisi hari direksi
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome√ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Based√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah berkas disposisi yang sudah dikembalikan kepada
Bagian/Unit dalam waktu ≤ 3 hari
11. Denominator Jumlah berkas dokumen yang didisposisi
12. Cara pengukuran Jumlah berkas disposisi yangsudah dikembalikan kepada
Bagian/Unit dalam waktu ≤3 hari
----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah berkas dokumen yang didisposisi
13. Target pengukuran ≥ 90%
14. indikatordata
Sumber □Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data
□Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
□ <64
Tempat pengambilan data Unit (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Sekertariat
data
17. Pengumpul data Unit Sekertariat/TU
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran
d. Judul Indikator: Respon time petugas tehnik elektromedis/IPS dalam menanggapi laporan
kerusakan alat.
1. Judul indikator Respon time petugas tehnik elektromedis dalam menanggapi
laporan kerusakan alat.
2. Program Mutu
√ Ketepatanwaktu √ Kesinamungan □Manfaat
25
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan petugas dalam menanggapi laporan
kerusakan alat.
5. Dasar pemikiran/ Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
literatur
6. Definisi Respon Time Menanggapi alat adalah Kecepatan waktu
yang
Dibutuhkan mulai laporan kerusakan alat diterima oleh petugas
Elektromedis sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
7. Kriteria terhadap
Inklusi alat yang
: Seluruh rusak
laporan di unit/bagian
Kerusakan alat yangyang melapor untuk
dilaporkan
ditindak lanjuti
Eksklusi: maksimal
Kerusakan dalam
yang tidak waktu ≤15 menit harus sudah
dilaporkan
8. Tipe indikator □Struktur □ Proses □ Outcome √Proses danOutcome
ditanggapi.
9. Jenis indikator □ RateBased√ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 menit
dalam 1 bulan
11. Denominator Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 menit
dalam 1 bulan
-----------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat yang dilapokan
13. Target pengukuran ≥80%
dalam satu bulan
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan √Catatan data
□Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
ukuran □ 320–639 (20% total populasi)
Sampel(n): □ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan □Bagian

64(jumlah
UPSsampel perbulan 100% populasi)
data
16. Metodologi □ Retrospektif √ Concurrent
pengumpulan data
17. Pengumpul data Petugas UPS
18. Frekuensi penilaian √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Bulanan
19. data
Periode waktu √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran
pelaporan
e. Judul Indikator: Terlaksananyaproses penghapusan arsip sesuai waktu yang ditetapkan
1. Judul indikator Terlaksananya proses penghapusan arsip sesuai waktu
yang
2. Program Mutu
3. Dimensi ditetapkan
□ Kelayakan □ Ketersediaan □ Kesinambungan
√ Manfaat √ Efektifitas □ Keselamatan
√ Efisien
4. Tujuan Untuk mengetahui angka kepatuhan pelaksanaan
proses penghapusan arsip
5. Dasar pemikiran/literature Standart Operasional Prosedur
6. Definisi  Penghapusan arsip adalah pemusnahan arsip yang
sudah tidak terpakai sesuai waktu yang ditetapkan
 Proses penghapusan adalah terlaksanannya
proses penghapusan/pemusnahan beberapa arsip yang
sudah disetujui oleh direktur untuk dilakukan
pemusnahan sesuai waktu yang ditentukan
26
7. Kriteria Inklusi: seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur
untuk dilakukan proses penghapusan
Ekslusi: arsip yang sudah waktunya dilakukan proses
Penghapusan namun belum disetujui oleh direktur untuk
8. Tipe indikator dilakukan

□Struktur proses penghapusan□ Outcome
√ Proses □ Proses dan
9. Jenis indikator □RateBaset
Outcome √ Presentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah arsip yang sudah dilakukan proses penghapusan,
sesuai dengan jadwal yang ditentukan
11. Denominator Jumlah seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur
untuk dilakukan proses penghapusan
12. Cara pengukuran Jumlah arsip yang sudah dilakukan proses penghapusan,
sesuai dengan jadwal yang ditentukan
----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur
13. Target pengukuran untuk
100% dilakukan proses penghapusan
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem Pelaporan √ Catatan Data
□ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □320-639 (20% total populasi)
16. Tempat pengambilan

Metodologi data Ruang
pengumpulan Arsip √ Concurent
□ Retrospektif
data
17. Pengumpul data Staf Arsip
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □Tribulan □Kuartal
√Lainnya : Tiap 6
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan □Tribulan □Kuartal
Bulan sekali
√Lainnya : Tiap 6 Bulan
f. Judul Indikator: Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap (retrieval) oleh
petugas rekam medik, yang dipinjam oleh bagian/unit lain dalam waktu ≤15 menit
1 NamaIndikator Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap
(retrieval) oleh petugas rekam medik, yang di pinjam oleh
bagian/unit lain dalam waktu ≤ 15mnt
2 Program Mutu
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan
√ KetepatanWaktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan □ Morbiditas
4 Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan petugas rekam medis
dalam
5 Dasarpemikiran/literatur Standart Pelayanan Minimal RS
Menyediakan berkas RM rawat inap dari ruang penyimpanan
27
6 Definisi 1. Dokumen RM rawat inap retrieval adalah dokumen rekam
medis pasien yang pernah dirawat di RSI Sakinah Mojokerto,
yang dipinjam oleh bagian/ unit terkait untuk keperluan
pasien saat dirawat kembali atau setelah dirawat
(pengurusan resume medis).
2. Waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap adalah
waktu mulai bagian /unit yang membutuhkan melakukan
7 Kriteria peminjaman
Inklusi: sampaiRekam
Seluruh berkas petugas rekam
Medik rawatmedis menyediakan
inap yang dipinjam
berkas RM tersebut.
dari unit rekam medis
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur √ Proses □ outcome □ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Rate Based √ Persentase □Lainnya
10 Numerator Jumlah berkas rekam medic RI yang dapat disediakan ≤ 15mnt
11 Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medik yang dipinjam
12 Cara Pengukuran Jumlah berkas rekam medic RI yang dapat disediakan ≤15 mnt
-----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh berkas rekam medic RI yang dipinjam
Indikator
14 SumberData □ Medical Record □ Sistem Pelaporan: √ Catatan data
□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Ukuran □ 320-639 (20% total populasi)
sampel(n):
√ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Unit rekam medis
Metodologi Pengumpulan √ Concurent □ Retrospektif

16 data
17 Pengumpulan
Tempat Data
pengambilan Staf rekam medik
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
data
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
:
g. Judul Indikator: Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal pelayanan
1 Nama Indikator Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai
tanggal pelayanan
2 Program Mutu
4 Tujuan Laporan keuangan dapat tersaji secara lengkap, cepat, tepat
dan valid
5 Dasar pemikiran /literatur Kebijakan
6 Definisi Ketepatan petugas dalam melakukan entry data billing Rawat
Inap secara lengkap dan tepat waktu
7 Kriteria Inklusi :Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar
Billing Rawat Inap
Eksklusi: Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data
dasar Billing Rawat Inap
10 Numerator Jumlah data yang diinput sesuai dengan tanggal pelayanan
28
11 Denominator Jumlah seluruh data transaksi Rawat Inap yang digunakan
sebagai data dasar Billing Rawat Inap
12 Cara Pengukuran Jumlah data yang diinput sesuai dengan tanggal pelayanan
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh data transaksi Rawat Inap yang digunakan
13 Target Pengukuran sebagai

100% data dasar Billing Rawat Inap
Indikator
sampel(n):
Tempat pengambilan
16 Metodologi data: Concurrent
Pengumpulan Unit SIM
Data
17 Pengumpul data Unit SIM
18 Frekuensi Penilaian Data Bulanan
19 Periode waktu pelaporan 3 Bulan
h. Judul Indikator: Angka pemenuhan pelayanan transportasi sesuai dengan jadwal kebutuhan.
1. Judul indikator Angka pemenuhan layanan transportasi sesuai dengan
jadwal kebutuhan.
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu □ Kesinamungan □Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya pemenuhan kebutuhan layanan transportasi
sesuai
5. Dasar pemikiran/literatur 1. Standart Pelayanan Minimal Kemenkes 2008
dengankebutuhanbaikAmbulanpasienmaupunkedinasan.
2. SK Direktur tentang Kebijakan Transpotasi.
6. Definisi Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan
kedinasan adalah kesesuaian antara permintaan dan
pemenuhan kebutuhan ambulance pasien dan kedinasan yang
7. Kriteria diajukan oleh Unit Permintaan

Inklusi: Seluruh pengguna. layanan transportasi Ambulan
pasien dan kedinasan.

Eksklusi: Permintaan layanan transportasi yang bukan
8. Tipe indikator kepentingan
□ Struktur □ pasien
Prosesdan√kedinasan.
Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Based √ Persentae □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien
dan kedinasan
11. Denominator Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien
dan
12. Cara pengukuran Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan
kedinasan.
kedinasan dalam satu bulan
--------------------------------------------------------------------x100%
Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien dan
kedinasan dalam satu bulan
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistempelaporan √ Catatan data
□ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
29
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan128),
Tempat pengambilan data □Rawat
64 (jumlah
Inap sampel perbulan 100% populasi)
data
17. Pengumpul data Petugas Ambulance (driver)
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran
5. Area Indikator: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Judul Indikator: Tingkat kepuasan pasien/keluarga terhadap pelayanan di IGD
1. Judul indikator Tingkat kepuasan pasien/keluarga terhadap pelayanan diIGD
2. Program Mutu
3. Dimensi √ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
□ Ketepatanwaktu □ Kesinamungan √ Manfaat
4. Tujuan □ 1.
Efektifitas □ Keselamatan
Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
petugas IGD
2. Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
pelayanan berdasarkan elemen-elemen tingkat
5. Dasar pemikiran/ SPM kepuasan pasien/keluarga yang ditetapkan.
literatur
6. Definisi 1. Kepuasan pasien/keluarga adalah pernyataan puas oleh
pasien/keluarga terhadap pelayanan di IGD berdasarkan
elemen-elemen tingkat kepuasan pasien/keluarga yang
ditetapkan.
2. Formulir kepuasan pasien adalah formulir yang diisi oleh
pasien rawat inap untuk mengukur tingkat kepuasan
pasien yang berupa kuesioner dengan menggunakan
skala likert yaitu mengukur kepuasan pasien/keluarga
dengan jawaban yang mempunyai gradasi dari sangat
puas, puas, cukup puas dan tidak puas. Jawaban
kuesioner kemudian diubah menjadi angka (skor) sebagai
berikut:
 Sangat puas diberi nilai skor 3
 Puas diberi nilai skor 2
 Cukup puas diberi nilai 1
 Tidak puas diberi nilai 0
Kemudian data diolah berdasarkan nilai skor yang
masuk.Untuk mengukur prosentase setiap responden:
Total skor : total sampel : Nilai skor tertinggi x100
Dari hasil perolehan nilai prosentase, maka dapat
dikategorikan sebagai berikut:
 Bila jawaban sebesar 76–100% = Tinggi (sangat puas)
 Bila jawaban sebesar 56–75% = Sedang (puas)
 Bila jawaban sebesar <56%= Rendah (tidakpuas) 30
(Nursalam; 2003)
7. Kriteria INKLUSI:
1. Pasien emergency/keluarga pasien yang datang di IGD
RSI Sakinah dengan kondisi ESI 1,2 dan 3.
2. Khusus untuk pasien anak, responden adalah orang
tua atau keluarga yang sedang menunggu pasien.
3. Dapat menulis dan membaca
EKSKLUSI:
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □Proses dan Outcome
Pasien rawat Inap, pasien yang tidak bias mengisi kuesioner
9. Jenis indikator √ RateBased □ Persentae □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien/keluarga yang menyatakan puas terhadap
pelayanan
11. Denominator Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
diRS
12. Cara pengukuran Jumlah pasien/keluarga yang menyatakanpuas terhadap
pelayanan di IGD
------------------------------------------------------------------x100%
13. Target pengukuran ≥ 90% pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
Seluruh
14. Sumber
indikatordata □ Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data
□ Lainnya:√ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan Jumlah populasi pasien yang dating di IGD dengan kondisi
ukuran Sampel(n): ESI 1,2 dan 3 mulai bulan Januari s/d Juni 17 dengan rata-
rata 200 pasien.
Untuk penentuan jumlah sample menggunakan Rumus
Yamane (Rakhmat Jalaluddin: 2005), adalah:
N
n= -----------
Nd2+1
Dimana:
n: Ukuran sampel
N: JumlahPopulasi
d2: Tingkat kesalahan yang ditetapkan 10% maka,
Tempat pengambilan Instalasi Gawat Darurat
200
data
16. Metodologi □Retrospektif
n= √Concurrent
------------------
pengumpulan data 200x0,1 +1
17. Pengumpul data Staf Unit Marketing
18. Frekuensi penilaian □ Harian
n=9,5 □Tribulan
dibulatkan □Kuartal
menjadi 10 √Lainnya:Semesteran
data
19. Periode waktu □ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya: Semesteran
20. Mohon dijelaskan
pelaporan Dimensi kualitas jasa yang dinilai terdiri dari lima indikator,
mengenai rencana yaitu
analisis: - Reliability,
- Responsiveness,
- Assurance,
- Emphaty dan
- Tangible.
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap hasil survey kepuasan
pelanggan RSI Sakinah Mojokerto. Untuk semester
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. 31
21. Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dilaporkan pada Dokumen Laporan
bagaimana hasil data Hasil Kinerja RSI Sakinah Mojokerto dan dipasang pada
Akan disebarluaskan papan pengumuman.
pada staf:
b. Judul Indikator: Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non Racikan Di Instalasi Rawat
Jalan
1. Judul indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non
Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan
2. Program Mutu
□Ketepatanwaktu √ Kesinambungan □Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
5. Dasar pemikiran/literature Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
6. Definisi Waktu tunggu pelayanan obat Racikan dan Non
Racikan adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
Racikan dan Non Racikan di Instalasi Farmasi Rawat
Jalan (1 dan 2) Instalasi Farmasi: Pelayanan Farmasi
yang dilakukan pada pasien rawat jalan (Umum dan
Tanggungan Asuransi) Instalasi Farmasi BPJS:
7. Kriteria Inklusi: Seluruh resep pasien rawat jalan yang diterima
Pelayanan Farmasi yang dilakukan pada pasien rawat
oleh farmasi
jalan (Tanggungan Asuransi BPJS)
Eksklusi: pasien Rawat Inap
8. Tipe indikator □Struktur □Proses □Outcome
√ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator √ RateBased □ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non
Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan yang
Disurvei dalam satubulan
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non
Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan yang
disurvei dalam satu bulan
-----------------------------------------------------
13. Target pengukuran indikator ≤Jumlah
30menit Obat yang
pasien Non Racikan
disurvei dalam satu bulan
≤ 60menit Obat Racikan
14. Sumber data □Medical record □Sistem pelaporan √Catatan data
□ Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Tempat pengambilan data □ <64 (jumlah

Instalasi sampel perbulan 100% populasi)
Farmasi
16. Metodologi pengumpulan data □Retrospektif √ Concurrent
17. Pengumpul data Staf Farmasi
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Semesteran
32
c. Judul Indikator: Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien
1. Judul Indikator Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien
2. Program Mutu
3 Dimensi □ Kelayakan √Efisiensi⁯□ Ketersediaan⁯□ Ketepatan
□ Kesinambungan⁯□ Manfaat⁯□ Keselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
5. Dasar pemikiran Standar Akreditasi
/literatur
6. Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tidak dimakan oleh
pasien
7. Kriteria Inklusi
(sesuai: dengan
Seluruhpedoman
pasien rawat inapgizi rumah sakit)
asuhan
Eksklusi: Pasien rawat jalan
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator □Rate based √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey
11. Denominator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey
--------------------------------------------------------------------- x100
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan
13. Target Pengukuran ≤20 %
Indikator
14. Sumber Data √ Survei:Laporan Bulanan
(n):Tempat □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
16 Pengambilandata:
Metodologi □Retrospektif
Seluruh pasien rawat√ inap.
Concurrent
PengumpulanData
17 Pengumpul data Ahli Gizi
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □ Lainnya: Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal□Lainnya
d. Judul Indikator: Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai Dengan Jadwal
Praktik
1 Judul Indikator Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai
Dengan Jadwal Praktik
2 Program Mutu
33
3 Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi
□Ketersediaan √KetepatanWaktu
□Kesinambungan √ Manfaat
4 Tujuan √ Efektivitas kedisiplinan dokter

Peningkatan □ Keselamatan
5 Dasar pemikiran/literatur Standart Pelayanan Minimal
6 Definisi Ketepatan waktu kedatangan adalah ketepatan waktu
kedatangan dokter spesialis Rawat Jalan sesuai dengan
jadwal praktik yang sudah ditentukan Toleransi waktu
7 Kriteria keterlambatan
Inklusi: Seluruh<30 menit
dokter spesialis yang praktik di RJ
Eksklusi: Dokter spesialis yang tidak praktik di RJ
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □ Ratebased √ Persentase□ Lainnya:
10 Numerator ∑ Dokter spesialis RJ yang datang tepat waktu sesuai
dengan
11 Denominator ∑Seluruh dokterspesialis RJ yang praktik dalam satu hari
Jadwal praktik dalam hari tersebut
12 Cara Pengukuran ∑Dokter spesialis RJ yang datang tepat waktu sesuai
dengan jadwal praktik dalam hari tersebut
--------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator ∑Seluruh dokter spesialis RJ yang praktik dalam satu hari
100%
14 Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data
□ Lainnya:√ hasil survey □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel danUkuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
sampel □320-639 (20% total populasi)
(n): □64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□<64 (jumlah sampel perbulan 100%
16 Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospektif

Unit Rawat Jalan √ Concurrent
17 Pengumpul data
Tempat pengambilan data Staf PR-Marketing dan Rawat jalan
19 Periode waktu pelaporan : √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:
34
e. Judul Indikator: Rata–Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
<48 jam
1. Judul indikator Rata–Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama <48 jam
2. Program Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Dimensi □ Kelayakan □Ketersediaan □Kesinambungan
□Manfaat □Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya Keberhasilan Perawatan Intensif
5. Dasar pemikiran/literature Standart Akreditasi RS
6. Definisi Pasien yang kembali ke perawatan intensif dan ke ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <48jam
7. Kriteria Inklusi: Seluruh Pasien yang dirawat di Ruang Intensif Care
Unit
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan
9. Jenis indikator □RateBaset
Outcome √ Presentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
11. Denominator Jumlah pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
-------------------------------------------------------x100%
13. Target Jumlah
pengukuran ≤ 5% pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem Pelaporan √ Catatan Data
□ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan
15. Target sampel dan ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Pasien
Sampel(n): □ 320-639 (20% total populasi)
□ <64 (jumlah sampel perbulan 100%
16. Metodologi data □

pengumpulan
Tempat pengambilan Retrospektif
Unit Perawatan√ Intensif
Concurent
(ICU/ICCU)
data
17. Pengumpul data Instalasi Perawatan Intensif

19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :
6. Area Indikator: Harapan dan kepuasan pasien, keluarga dan staf

Judul Indikator: Tingkat Kepuasan dokter
1. Judul indicator Tingkat Kepuasan Dokter
2. Program Mutu
35
3. Dimensi √ Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinamungan √ Manfaat
4. Tujuan 1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan Dokter terhadap
pekerjaannya Di RSI Sakinah Mojokerto
2. Untuk mengetahui Dokter yang dianggap memiliki kepuasan
kerja tertinggi dan terendah
3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi
5. Dasar pemikiran/literature SPMkepuasan Dokter di RSI Sakinah Mojokerto.
6. Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas
terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi Dokter.
Dokter yang dimaksud adalah seluruh dokter baik dokter internal
maupun eksternal, dokter yang sudah bekerja minimal 1 tahun,
7. Kriteria tidak sedang
Inklusi cuti Dokter
: Seluruh dan secara
yangaktif masih bekerja di RSI Sakinah
disurvei
Mojokerto
Eksklusi : Dokter yang cuti, tugas di luar Rumah Sakit
8. Tipe indicator □Struktur □ Proses √Outcome □Proses danOutcome
9. Jenis indicator □Ratebased√ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-
element tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS
11. Denominator Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama
12. Cara pengukuran Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-
element tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama
13. Target pengukuran indicator ≥70%
14. Sumberdata □Medical record □Sistem pelaporan: □ Catatan data
□Lainnya: √ Laporan Kepuasan staf
15. Target sampel dan ukuran □≥ 640(jumlah sampel perbulan 128)
Sampel(n): □320-639(20% total populasi),
□64-319(jumlah sampel perbulan 64)
□<64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data Rawat Inap dan Rawat Jalan
17. Pengumpul
data data Staf HRD
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Semester
36
7. Area Indikator: Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik
Judul Indikator: Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di rumah sakit
1 Judul Indikator Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap rumah
sakit islam Sakinah didalam wilayah kabupaten Mojokerto
2 Program Mutu
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
□ KetepatanWaktu □ Kesinambungan √ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan □ Morbiditas
4 Tujuan Untuk mengetahui jumlah 10 wilayah kecamatan pengguna
layanan rawat inap di RSI Sakinah Mojokerto
5 Dasar pemikiran/literatur Standart Pelayanan Minimal RS
6 Definisi 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap diRSI
Sakinah Mojokerto adalah 10 wilayah (kecamatan ) yang
memiliki angka kunjungan terbanyak dirawat inap
7 Kriteria Inklusi: Seluruh Wilayah kecamatan di kabupaten Mojokerto
Eksklusi: Luar Wilayah Kabupaten Mojokerto
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ outcome √ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator √ RateBased □ Persentase □Lainnya
10 Numerator 10 besar daerah terbanyak di pelayanan rawat inap
11 Denominator -
12 Cara Pengukuran Mendata dan mengelompokkan 10 besar daerah pengguna
pelayanan rawat inap di dalam wilayah kabupaten Mojokerto
13 Target Pengukuran Indikator Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di
dalam wilayah kabupaten Mojokerto
14 SumberData √ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □ Catatan data
□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan Ukuran -
sampel(n):
Tempat pengambilan data: Unit Rekam Medik
16 Metodologi Pengumpulan data √ Retrospektif □Sistem Pelaporan: □Catatandata
17 Pengumpulan Data Staf Rekam Medik
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kaurtal □ Lainnya
8. Area Indikator: Manajemen Keuangan

a. Judul Indikator: Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB (Anggaran
pendapatan belanja)
1 Judul Indikator Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan
APB
37
2 Program Mutu
4 Tujuan Kesesuaian pengadaan barang dengan APB
5 Dasar pemikiran/literatur APB Rumah Sakit
6 Definisi Barang Inventaris adalah barang yang usia manfaatnya
>2
tahun dan Harga/Nilai Pembeliannya diatas 200
ribu/jenis barang/unit.
Ketidaksesuaian pengadaan barang Inventaris sesuai
7 Kriteria dengan: Jumlah
Inklusi APB adalah Ketidaksesuaian
pengadaan Pengajuan
barang yang tidak sesuai
pengadaan
dengan APBbarang dari unit dengan APB
Eksklusi: Jumlah pengadaan barang yang bukan
inventaris
10 Numerator Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan
11 Denominator APB
Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris
12 Cara Pengukuran Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan
APB
------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris
sampel(n):
Unit IRT
16 Metodologi Pengumpulan
Tempat pengambilan data:Data Concurrent
17 Pengumpul data Unit IRT
38
b. Judul Indikator: Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim pada pasien rawat jalan
tanggungan
1 Judul Indikator Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim
pada pasien rawat jalan tanggungan.
2 Program Mutu
4 Tujuan Pengisian form klaim menjadi lengkap dan tepat
nominal
5 Dasar pemikiran/ literatur SPO (Standart Prosedur Operasional)
6 Definisi Berkas Form klaim harus lengkap dan benar
jumlah
7 Kriteria Inklusi :Jumlah form klaim pasien rawat jalan
nominalnya.
tanggungan.
Eksklusi: Jumlah form klaim pasien rawat inap
8 Tipe Indikator tanggungan.

Proses dan outcome
10 Numerator Jumlah form klaim pasien rawat jalan tanggungan
yang tepat dan lengkap
11 Denominator Jumlah seluruh form klaim pasien rawat jalan
tanggungan.
12 Cara Pengukuran Jumlah form klaim pasien rawat jalan tanggungan
yang tepat dan lengkap
---------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator 100% Jumlah seluruh form klaim pasien rawat
14 Sumber Data jalantanggungan.
Catatan data
15 Target sampel dan Ukuran sampel(n): 128
Tempat pengambilan data: Unit Penagihan

17 Pengumpul data Unit Penagihan
c. Judul Indikator: Kelengkapan Berkas Administrasi Pada Pasien Pulang Rawat Inap
Tanggungan Asuransi
1 Judul Indikator Kelengkapan berkas administrasi pasien pulang rawat
inap tanggungan asuransi
2 Program Mutu
3 Dimensi Efektif dan Efisien
39
4 Tujuan Berkas administrasi pasien pulang rawat inap
tanggungan asuransi menjadi lengkap sesuai dengan
persyaratan yang ditentukan oleh asuransi
5 Dasar pemikiran/literatur SPO
6 Definisi Berkas administrasi pasien pulang dinyatakan lengkap
apabila ada: berkas resume medis yang diisi lengkap,
surat jaminan, ID Card pasien, copy hasil pemeriksaan
penunjang, dan ketentuan lain yang ditentukan oleh
7 Kriteria asuransi penanggung.
Inklusi :Jumlah pasien tanggungan asuransi.
Eksklusi: Jumlah pasien tanggungan perusahaan dan
pasien umum
10 Numerator Jumlah berkas administrasi yang lengkap pada pasien
pulang rawat inap tanggungan asuransi.
11 Denominator Jumlah seluruh berkas administrasi pasien pulang rawat
inap tanggungan asuransi.
12 Cara Pengukuran Jumlah berkas administrasi yang lengkap pada pasien
pulang rawat inap tanggungan asuransi.
--------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh berkas administrasi pasien
Pulang rawat inap tanggungan asuransi.
15 Target sampel danUkuran 128
sampel(n):
Unit Finance
Tempatpengambilandata:
17 Pengumpul data Unit Finance
40
9. Area Indikator: Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Judul Indikator:Tempat tidur dengan pengaman
1 Judul Indikator Ketersediaan tempat tidur dengan pengaman
2 Program Keselamatan pasien
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi
□ Ketersediaan □ KetepatanWaktu
√ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Mencegah terjadinya pasien jatuh dari tempattidur
5 Dasar pemikiran /literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi Tempat tidur pengaman adalah tempat tidur yang memiliki pagar
pengaman yang digunakan untuk mencegah terjadinya pasien jatuh
dari tempat tidur dan sebagainya yang berakibat kecacatan atau
7 Kriteria Inklusi: Jumlah tempat tidur
kematian.
Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □Struktur □Proses □Outcome√ Proses dan Outcome
10 Numerator Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman

11 Denominator Jumlah banyaknya tempat tidur
12 Cara Pengukuran Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah banyaknya tempat tidur
13 TargetPengukuran 100%
Indikator
14 SumberData □ Medical record □ Sistem pelaporan:
√ Catatan data □Lainnya □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Ukuran □ 320-639 (20% total populasi)
sampel(n): □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ <64 (jumlah sampel perbulan 100%populasi)
16 Metodologi Pengumpulan □Retrospektif
Unit Kelas 3 √ Concurrent
Tempat
Data pengambilan
17 Pengumpul
data: data Staf Unit Kelas 3
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:
b. Judul Indikator: Respon Time pelayanan security dalam menanggapi laporan kejadian
1. Judul indikator ResponTime pelayanan security dalam menanggapi laporan
2. Program Mutu dan Keselamatan Pasien
kejadian
41
3. Dimensi □ Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu □Kesinamungan □Manfaat
4. Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan keamanan dalam
menanggapi pelaporan kejadian yang ada dirumah sakit
5. Dasar pemikiran/literatur Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
6. Definisi Respon Time adalah kecepatan pelayanan keamanan dirumah
sakit sejak ada pelaporan kejadian misalnya : pencurian,
kebakaran, dll sampai petugas keamanan datang saat kejadian
7. Kriteria Inklusi: Seluruh laporan Kejadian yang dilaporkan ke unit security
Eksklusi: Kejadian yang tidak dilaporkan
8. Tipe indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □Proses danOutcome
9. Jenis indikator □ RateBased√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi ≤ 15 menit dalam satu
11. Denominator Jumlah
bulan seluruh kejadian yang dilaporkan dalam satubulan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi ≤ 15menit
dalam satubulan
-----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh kejadian yang dilaporkan
13. Target pengukuran ≥ 80%
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan√ Catatan data
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan128),
Sampel(n): □ 320–639 (20%total populasi)
□ 64–319 (jumlah sampel perbulan64)
□ <64 (jumlah sampel perbulan100% populasi)
Tempat pengambilan data Unit Keamanan
data
17. Pengumpul data Staf Pelayanan Keamanan
18. Frekuensi penilaian data □Harian □ Tribulan □ Kuartal √Lainnya:Bulanan
19. Periode waktu pelaporan □Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □Lainnya: Semesteran
42
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Area Indikator : Proses Identifikasi pasien dengan benar.
Judul Indikator : Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas
pada pasien baru Rawat Inap.
1. Judul indicator Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang
identitas pada pasien baru Rawat Inap
2. Program Keselamatan pasien
3. Dimensi  Kelayakan □Efisiensi
 Ketersediaan □ Ketepatanwaktu
 Kesinamungan √ Manfaat
 Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam memberikan penjelasan kepada
pasien tentang gelang identitas pasien
5. Dasar Standart MinimalRS
6. Definisi
pemikiran/literatur Gelangi dentitas pasien adalah salah satu alat yang digunakan dalam
melakukan identifikasi pasien, gelang yang dipakai oleh pasien rawat inap
yang memiliki 3 parameter yaitu nama, umur dan nomer register gelang
identitas pasien berfungsi untuk mencegah terjadinya Insiden
Keselamatan Pasien.
7. Kriteria Inklusi: Seluruh pasien baru rawat inap yang disurvei
Eksklusi:-
9. Jenis indikator □ RateBased √ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang fungsi gelang identitas
pasien oleh petugas
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang
Fungsi gelang identitas pasien oleh petugas
---------------------------------------------------------x100%
13. Target pengukuran Jumlah

100% pasien yang disurvei dalam 1 bulan
indikator
14. Sumber data □Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data
√ Lainnya: Survey □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan □ ≥640(jumlah sampel perbulan 128),
ukuran □ 320–639(20% total populasi)
Sampel(n): □ 64–319(jumlah sampel perbulan 64)
Tempat □ 64(jumlah
Rawat inap sampel perbulan 100% populasi)
pengambilan data
16. Metodologi □Retrospektif √ Concurrent
pengumpulan data
17. Pengumpul data Unit KPRS
18. Frekuensi penilaian √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan
data
19. Periode waktu √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:
pelaporan
2. Area Indikator: Meningkatkan Komunikasi yang efektif
43
Judul Indikator: Penggunan metode SBAR saat menerima telepon
1. Judul indikator Penggunan metode SBAR saat menerima telepon
□ Ketepatan waktu □ Kesinambungan √ Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan
metode
SBAR saat menerima telepon
6. Definisi Komunikasi SBAR adalah metode terstruktur
untuk mengkomunikasikan informasi penting yang
membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi
terhadap eskalasi yang efektif dan meningkatkan
7. Kriteria keselamatan pasien
Inklusi: Seluruh komunikasi pertelepon yang dilakukan
antara dokter dan perawat
Eksklusi:-
9. Jenis indikator □ RateBased √ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang dikonsulkan per telepon dengan
metode SBAR
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang dikonsulkan per telepon dengan
metode SBAR
-------------------------------------------------x100%
13. Target pengukuran Jumlah
100% pasien yang disurvei dalam satu bulan
indikator
14. Sumber data √ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
□ <64 (jumlah
Tempat pengambilan data Rekam Medik sampel perbulan 100% populasi)
16. Metodologi pengumpulan √ Retrospektif □ Concurrent

data
3. Area Indikator: Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

Judul Indikator: Kepatuhan pelabelan obat High Alert
1. Judul indikator Kepatuhan pelabelan obat High Alert
44
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinambungan
√ Manfaat □ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
meningkatkan
keselamatanpasiendanmengurangiinsidenkeselamatanpasi
6. Definisi Obat
en high alert adalah obat-obatan yang memiliki risiko
lebih tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya
komplikasi/ membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan
pemilihannya) Kepatuhan pelabelan adalah kepatuhan
petugas farmasi dalam memberikan penandaan/ stiker pada
obat–obatan jenis high alert sebelumobat tersebut
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Obat High Alert
digunakan/dimasukkan ke dalam kotak emergensi
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ RateBased √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan pelabelan
11. Denominator Jumlah obat high alert yang ada di Unit
12. Cara pengukuran Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan Pelabelan
-----------------------------------------------------x100% Jumlah obat
high alert yang ada di Unit
indikator
14. Sumber data √Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
□ Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Tempat pengambilan data □ <64OK
ICU, (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
dan IGD

data
17. Pengumpul data Tim KPRS
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal
4. Area Indikator : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pada
pasien yang benar
Judul Indikator : Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan operasi
1. Judul indikator Tidak ada kejadian salah. lokasi, prosedur dan pasien
pada tindakan operasi.
45
2. Program Keselamatan Pasien.
3. Dimensi  Kelayakan □ Ketersediaan
 Ketepatan waktu □ Efisiensi
 Kesinambungan □ Manfaat
4. Tujuan  Efektifitasketelitian
Tergambarnya √ Keselamatan
petugas dalam memastikan
lokasi
pembedahan yang benar,prosedur yang benar dan pada
5. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS
pasien yangbenar
6. literature
Definisi Tidak terjadi kesalahan pada penandaan lokasi operasi,
prosedur tindakan operasi dan pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi sehingga akan mengurangi insiden
keselamatan pasien
7. Kriteria Inklusi : jumlah seluruh laporan kejadian salah lokasi,
prosedur dan pasien pada tindakan operasi
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator √ Rate Based □ Persentase □Lainnya:
10. Numerator -
11. Denominator -
12. Cara pengukuran Laporan kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada
tindakan operasi
indikator
14. Sumber data □ Medical record √ Sistem pelaporan □ Catatan data
Sampel(n): □ 320–639(20% total populasi)
□ 64–319(jumlah sampel perbulan 64)
□<64(jumlah sampel perbulan100%populasi)
Tempat pengambilan data KPRS
data
17. Pengumpuldata KPRS
5. Area Indikator : Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan kesehatan

Judul Indikator: Kejadian Luka Dekubitus
1. Nama indikator : Kejadian Luka Dekubitus
2. Program : Pencegahan dan Pengendalian RumahSakit
3. Dimensi mutu □ Kelayakan □ Efisiensi
□ Ketersediaan □ Ketepatan Waktu
□ Kesinambungan □ Manfaat
46
□ Efektivitas √ Keselamatan
4. Tujuan 1. Mendapatkan data dasar endemic angka
kejadian luka dekubitus
2. Menurunkan angka kejadian infeksi
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS Pedoman Surveilans Infeksi
6. Definisi operasional Kerusakan / kematian kulit sampai jaringan

dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus menerus sehingga
7. Kriteria mengakibatkan
Inklusi gangguan
: Semua pasien sirkulasi darah
tirah baring setempat.
total yang di
dapatkan luka dekubitus saat pasien MRS di RSI
Sakinah.
8. Tipe Indikator □ Struktur:- □ Proses √ Outcome □ Proses dan
Eksklusi
Outcome
9. Jenis Indikator □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Banyaknya kejadian luka dekubitus baru
11. Denominator Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total
12. Cara Pengukuran Banyaknya kejadian luka dekubitus baru

-------------------------------------------------- x1000
Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total
=……‰=……%
13. Target Pengukuran Indikator 0%
14. SumberData □ Medical record □ Sistem pelaporan: `
□ Catatan data □ Laporan Kepuasan pasien
√ Lainnya: hasil surveilans infeksi RS

15. Target sampel dan ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128
sampel(n) □ 320-639 (20% total populasi)
□ 64-319( jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data □ <64
Unit ( jumlah
rawat inapsampel perbulan 100% populasi)
16. Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospektif √ Concurrent
17. Pengumpul data Staf rawat inap/rawat jalan/ IPCN/IPCLN (PPI)
18. Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan

□ Kuartal □ Bulanan
□ Lainnya:
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Triwulan
□ Kuartal □ Lainnya:
6. Area Indikator : Mengurangi resiko cidera akibat jatuh

Judul Indikator: Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning
1. Judul indikator Kepatuhan Pemasangan Penandaan RisikoJatuh/Stiker Kuning
2. Program Keselamatan pasien
□ Ketepatanwaktu □ Kesinamungan √ Manfaat
√ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
Pemasangan
Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning
47
5. Dasar pemikiran/literature Standart Minimal RS
6. Definisi Kepatuhan Petugas dalam melakukan pemasangan penandaan
Risiko Jatuh pada Bed Tempat tidur pasien/pemasangan Stiker
Kuning pada gelang identitas pasien pada seluruh pasien Rawat
7. Kriteria Inapoyang memiliki
Inklusi Risikopasien
: Seluruh terjatuh
yang berisiko jatuh
o Eksklusi : -
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Based √ Persentae □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang sudah dilakukan pemasangan penandaan
Risiko Jatuh/Stiker Kuning
11. Denominator Jumlah pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang sudah dilakukan pemasangan penandaan
risiko Jatuh/Stiker Kuning
---------------------------------------------------------x100%
13. Target pengukuran indikator 100% Jumlah pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan

√ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Sampel (n): □ 320–639 (20% total populasi)
□ 64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data Rawat inap
16. Metodologi pengumpulan data □ Retrospektif √ Concurrent

19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:
48

Indikator

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Indikator

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

8.

Periode Analisa  Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap

5. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

7. kriteria dari isi Informed

b. Judul Indikator: Inisiasi Menyusui dini

11 Denominator Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1

12 Cara Pengukuran bulan

2. Area Indikator: Pelayanan Laboratorium

3 Dimensi Kelayakan √Efisiensi⁯Ketersediaan⁯Ketepatan

6. Definisi Pelaksanaan ekspertasi laboratorium adalah dokter

9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:

10. Numerator Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya oleh

12. Cara pengukuran Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya

15. Target sampel dan √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

18. Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan

3. Area Indikator: Pelayanan Radiologi & Diagnostic Imaging

3 Dimensi Kelayakan √Efisiensi⁯Ketersediaan⁯Ketepatan

6. Definisi Pelaksanaan ekspertasi Radiologi adalah dokter spesialis

9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:

10. Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan Radiologi yang diverifikasi

15. Target sampel dan √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

18. Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan

4. Area Indikator: Prosedur Bedah

5. Area Indikator : Penggunaan Anti biotika dan Obat Lainnya

8 Tipe Indikator  Struktur √ Proses

9 Jenis Indikator □Ratebased√ Persentase□ Lainnya:

10 Numerator ∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan

11 Denominator ∑ Seluruh pasien baru TB rawat jalan.

13 Target Pengukuran Indikator 100%

14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data

15 Target sampel dan □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),

18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan

6. Area Indikator : Kesalahan Medis dan KNC

7. Area Indikator:Anesthesi dan Penggunaan Sedasi

Tempat pengambilan data: □<64 (jumlah

8. Area Indikator: Penggunaan darah dan produk darah

16 Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent

18 Frekuensi Penilaian √ Harian □ Tribulan □Kuartal □ Lainnya:Bulanan

9. Area Indikator: Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

10. Area Indikator: Pencegahan dan control infeksi

13. Target pengukuran indikator Jumlah

Tempat pengambilan data □64 (jumlah

13. Target pengukuran <10% farmasi

14 Sumber Data Catatan data

17 Pengumpul data Unit Akuntansi

9. Jenis indikator □Rate Based √ Persentase □ Lainnya :

10. Numerator Jumlah laporan indicator mutu yang dilaporkan ≤ tanggal 10

12. Cara pengukuran Jumlah laporan indicator mutu yang dilaporkan ≤

15. Target sampel dan o ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

3. Area Indikator : Manajemen Resiko

4 Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit meliputi (SDM,

5 Dasarpemikiran/literatur menangani BBLR Minimal Menkes 2008

16 Metodologi data: □Retrospektif

b. Judul Indikator: Angka Kematian Ibu Melahirkan

c. Judul Indikator: Angka pelaporan insiden ≤2x24 jam

4. Area Indikator: Manajemen penggunaan sumber daya

5. Dasar pemikiran mempermudah

13. Target PengukuranJumlah

Tempat pengambilan data □ <64

Tempat pengambilan □Bagian

8. Tipe indikator dilakukan

16. Tempat pengambilan

Metodologi Pengumpulan √ Concurent □ Retrospektif