TUGAS KEPERAWATAN JIWA

“ PENGKAJIAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH

HALUSINASI “

Dosen Pengajar : Ns.Nehru Nugroho S.Kep, M.Kep

Di Susun Oleh :Kelompok 3

1. Harum Maulidia Ningsih

2. Ikwan Ramadan
3. Shandi Caesar Anugrah
4. Tania Putri Humairah
5. Tita Tri Pamela
6. Xenna Putri Jhodi

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBILIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

JURUSAN KEPERAWATAN

T.A. 2018/2019
 FORMAT PENGKAJIAN PADA PASIEN

DENGAN HALUSINASI

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Halusinasi

Proses Keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan

sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan

keperawatan menjadi optimal. Dengan menggunakan proses keperawatan

dapat terhindar dari tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisi tidak

unik bagi individu klien. Hubungan saling percaya antara perawat dan klien

merupakan dasar utama dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien

dengan gangguan jiwa. Hal ini penting karena peran perawat dalam asuhan

keperawatan jiwa adalah membantu klien untuk dapat menyelesaikan masalah

sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Proses Keperawatan terdiri atas 5

langkah menurut (Ade Herman, 2011, hal.35) yang sistematis yang

dijabarkan sebagai berikut:

1. Pengkajian

Proses keperawatan merupakan wahana/ sarana kerjasama dengan

klien, yang umumnya pada tahap awal peran perawat lebih besar dari pada

peran klien, namun pada proses akhirnya diharapkan peran klien lebih

besar dari peran perawat, sehingga kemandirian klien dapat dicapai.

Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan

keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu

pelayanan keperawatan menjadi optimal. Kebutuhan dan masalah klien

dapat diidentifikasi, di-prioritaskan untuk dipenuhi, serta diselesaikan.

Dengan menggunakan proses keperawatan, perawat dapat terhindar dari

tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisi, dan tidak unik bagi

individu klien (keliat,1998, dikutip dari Surya Direja, 2011, hal.35) :

a. Pengumpulan Data

1) Identitas klien dan penanggung jawab

Pada identitas mencakup nama, umur, jenis kelamin, agama,

pendidikan, status perkawinan, dan hubungan klien dengan

penanggung.

2) Alasan dirawat

Alasan dirawat meliputi: keluhan utama dan riwayat penyakit

keluhan utama berisi tentang sebab klien atau keluarga datang

kerumah sakit dan keluhan klien saat pengkajian. Pada riwayat

penyakit terdapat faktor predisposisi dan faktor presipitasi. Pada

faktor predisposisi mencakup faktor yang mempengaruhi jenis dan

sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi

stress (faktor pencetus/ penyebab utama timbulnya gangguan jiwa).

Faktor presipitasi mencakup stimulus yang dipersepsikan oleh

individu sebagai tantangan, ancaman atau tuntutan dan memerlukan

energi ekstra untuk mengatasinya (faktor yang

memberat/meperparah terjadinya gangguan jiwa). Pada pasien

halusinasi pasien biasanya akan merasakan mendengar suara-suara

atau melihat bayangan yang mengganggu mereka sehingga mereka

terlihat ketakutan, gelisah dll.

3) Pemeriksaan fisik difokuskan pada sistem dan

fungsi organ tubuh (dengan cara observasi, auskultasi, palpasi,

perkusi, dan hasil pengukuran) (M.Azizah, 2011, hal 57).

4) Pengkajian psikososial:

a) Genogram

Genogram dapat dikaji melalui 3 jenis kajian (M.Azizah, 2011,

hal 58) yaitu :

 Kajian Adopsi yang membandingkan sifat antara anggota

keluarga biologis/ satu keturunan dengan keluarga adopsi.

 Kajian Kembar yang membandingkan sifat antara anggota

keluarga yang kembar identik secara genetik dengan saudara

kandung yang tidak kembar.

 Kajian Keluarga yang membandingkan apakah suatu sifat

banyak kesamaan antara keluarga tingkat pertama (seperti

orang tua, saudara kandung) dengan keluarga.

b) Konsep diri (M.Azizah, 2011, hal 60)

 Citra Tubuh

Kumpulan sikap individu yang disadari terhadap tubuhnya

termasuk persepsi masa lalu/ sekarang, perasaan tentang

ukuran, fungsi, penampilan dan potensi dirinya.

 Ideal diri

Persepesi individu tentang bagaimana se-harusnya ia

berprilaku berdasarkan standar aspirasi, tujuan atau nilai

personal tertentu.
  Harga diri

Penelitian tentang nilai personal yang di-peroleh dengan

menganalisa seberapa baik prilaku seseorang sesuai dengan

ideal dirinya. Harga diri tinggi merupakan perasaan yang

berakar dalam menerima dirinya tanpa syarat, meskipun telah

me-lakukan kesalahan, kekalahan dan ke-gagalan, ia tetap

merasa sebagai orang yang penting dan berharga.

 Penampilan peran

Serangkaian prilaku yang di harapkan oleh lingkungan

sosial berhubungan dengan fungsi individu diberbagai

kelompok sosial.

 Identitas diri

Pengorganisasian prinsip dari kepribadian yang

bertanggung jawab terhadap kesatuan, kesinambungan,

konsistensi dan keunikan individu.

c) Hubungan sosial

Dalam setiap interaksi dengan klien, perawat harus

menyadari luasnya dunia ke-hidupan klien, memahami

pentingnya kekuatan sosial dan budaya bagi klien, mengenal

keunikan aspek ini dan meng-hargai perbedaan klien. Berbagai

faktor sosial budaya klien meliputi usia, suku bangsa, gender,

pendidikan, penghasilan dan sistem keyakinan.

 d) Spritual

Keberadaan individu yang mengalami penguatan kehidupan

dalam hubungan dengan kekuasaan yang lebih tinggi sesuai nilai

individu, komunitas dan lingkungan yang terpelihara (Carpenito.

1998, hal. 382, di kutip buku M.Azizah, 2011, hal. 64) .

5) Status mental (M.Azizah, 2011, hal. 65)

a) Penampilan

Area observasi dalam penampilan umum klien yang

merupakan karakteristik fisik klien yaitu penampilan usia, cara

ber-pakaian, kebersihan, sikap tubuh, cara ber-jalan, ekspresi

wajah, kontak mata, dilatasi/kontruksi pupil, status gizi/kesehatan

umum(M.Azizah, 2011. Hal 65).

b) Pembicaraan

Cara berbicara digambarkan dalam frekuensi

(kecepatan,cepat/lambat),volume (keras/lembut), jumlah (sedikit,

membisu, ditekan) dan karakternya (gugup, kata-kata ber-

sambung, aksen tidak wajar)(M.Azizah, 2011.Hal 66).

c) Aktivitas motorik

Aktivitas motorik berkenan dengan gerakan fisik perlu

dicatat dalam hal tingkat aktivitas (letargik, tegang, gelisah,

agitasi), jenis (tik, seringai, tremor) dan isyarat tubuh yang tidak

wajar.

 Afek dan Emosi

 Afek adalah nada perasaan yang menyenangkan atau tidak

menyenangkan yang menyertai suatu pikiran dan ber-

langsung relatif lama dan dengan sedikit komponen

fisiologis/ fisik, seperti kebanggaan, kekecewaan. Sedangkan

alam perasaan (emosi) adalah manifestasi efek yang

ditampilkan/ diekspresikan ke luar disertai banyak komponen

fisiologis dan ber-angsung (waktunya) relative lebih

singkat/spontan seperti sedih, ketakutan, putus asa, khawatir

atau gembira berlebihan,(M.Azizah, 2011. Hal 70) .

 Interaksi selama wawancara

Jelaskan keadaan yang ditampilkan klien saat waawancara

seperti bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung,

kontak mata kurang (tidak mau manatap lawan bicara),

defensif (selalu berusaha mempertahankan pendapat dan

kebenaran dirinya) atau curiga (menunjukkan sikap/ perasaan

tidak percaya pada orang lain)(M.Azizah, 2011. Hal 74) .

6) Persepsi-Sensorik

Persepsi adalah daya mengenal barang, kualitas, hubungan,

perbedaan sesuatu, hal tersebut melalui proses mengamati,

mengetahui dan mengartikannya setelah panca indra mendapat-kan

rangsangan. Kaji persepsi sensori yang dinyatakan atau ditampilkan

oleh klien seperti isi halusinasi, frekuensi halusinasi, situasi

pencetus halusinasi serta respon klien terhadap halusinasi..

7) Tingkat kesadaran

Kemampuan individu melakukan hubungan dengan lingkungan

dan dirinya (melalui panca indra), mengatakan pembatasan ter-hadap

lingkungan/dirinya (melalui per-hatian). Kesadaran yang baik

biasanya di-manifestasikan dengan orientasi yang baik dalam hal

waktu, tempat, orang dan ling-kungan sekitarnya (M.Azizah,

2011.Hal.84).

8) Memori (Daya Ingat)

Bagaimana daya ingat klien atau kemampuan meningkatkan hal-

hal yang telah terjadi (jangka panjang/ pendek/sesaat) dan apakah

ada gangguan pada daya ingat.Gangguan ini dapat terjadi pada salah

satu diantara kom-ponen daya ingat yaitu pencatatan/registrasi,

penahanan/retensi atau memanggil kembali/recall sesuatu yang

terjadi sebelumnya (M.Azizah, 2011. Hal.87)

9) Tingkat kosentrasi dan berhitung

Konsentrasi adalah kemampuan klien untuk memperhatikan

selama wawancara/kontrak dan kalkulasi. Kalkulasi adalah

kemampuan klien untuk mengerjakan hitungan baik sederhanaan

maupun kompleks. Bagaimana klien berkonsentrasi dan

kemampuannya dalam berhitung, apakah normal atau ada gangguan

seperti mudah beralih, tidak mampu ber-konsentrasi, tidak mampu

berhitung sederhana ataulainnya(M.Azizah, 2011. Hal 89).

b. Analisa Data

Setelah data terkumpul, maka tahap selanjutnya adalah menganalisa

data untuk merumuskan masalah-masalah yang dihadapi klien. Data

tersebut diklasifikasikan menjadi data subyektif dan obyektif:

1) Data Subyektif

Menyatakan mendengar suara-suara dan melihat sesuatu yang tidak

nyata, tidak percaya terhadap lingkungan, sulit tidur, tidak dapat

memusatkan perhatian dan konsentrasi, rasa berdosa, menyesal dan

bingung terhadap halusinasi, perasaan tidak aman, merasa cemas,

takut dan kadang-kadang panik kebingungan.

2) Data Obyektif

Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata,

pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal, sulit membuat

keputusan, tidak perhatian terhadap perawatan dirinya, sering

manyangkal dirinya sakit atau kurang menyadari adanya masalah,

ekspresi wajah sedih, ketakutan atau gembira, klien tampak gelisah,

insight kurang, tidak ada minat untuk makan.

3) Pohon masalah

Pohon masalah adalah kerangka berpikir logis yang berdasarkan

prinsip sebab dan akibat yang terdiri dari masalah utama, penyebab

dan akibat.
 Resiko Mencederai diri
Akibat sendiri dan orang lain

Perubahan sensori persepsi:

Masalah halusinasi

utama
Kerusakan Interaksi Sosial :
menarik diri

Harga diri rendah

Penyebab

Pohon masalah Halusinasi