HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN

 Apellidos: Quinto
 Nombres: Juana
 Edad: 78 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Ocupación: Ama de casa
 Religión: Católica
 Estado civil: Viuda
 Grado de instrucción: Primaria incompleta
 Dirección: Guillermo more - Chimbote
 Fecha de ingreso: 08/04/2019
 Forma de ingreso: Emergencia
 Fecha de entrevista: 16/04/2019
 Entrevistador: Miguel Quezada Jenniffer

ANTECEDENTES

1. Personales

a) Fisiológicos:

 Tipo de parto: Vaginal

 Desarrollo psicomotor: No refiere
 Menarquía: 14 años
 Fórmula obstétrica: G: 3 0 0 2 1
 Uso de anticonceptivos: Niega

b) Patológicos: Precisar presencia o ausencia

 Hipertensión arterial: 3 años, tratamiento regular, no recuerda nombre

de medicamentos,
 Diabetes mellitus: 5 años, tratamiento regular con metformina, glicemia
14/04 10 pm: 119, 15/04 4pm: 130.
 Dislipidemia: niega, no hay control.
 Consumos de drogas: niega.
 Patología cardiaca: ausente.
 Enfermedad Vascular cerebral previa: ausente.
 Obesidad: IMC: 24,91.
 Medicación anticoagulante o antiagregante plaquetario: Ausente
 Traumatismo cráneo encefálico previo: ausente
 Transfusiones sanguíneas: niega
 TBC: niega
  convulsiones previas: niega
 Abortos (número, espontáneos o inducidos): niega
 Neoplasias: niega
 ETS: niega

c) Generales:

 Vivienda: material noble, cuenta con todos los saneamientos básicos

(agua, luz, desagüe).
 Conducta sexual: Niega
 Hábitos nocivos: Niega alcohol, tabaco, drogas

2. Familiares.
a. De los padres y hermanos: Padre padeció de DM 2
b. Del cónyuge: Falleció hace 2 años , cáncer de próstata
c. De los hijos: Niega alguna patología.
ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 8 días

 Forma de inicio: aguda
 Curso: estacionario
 Signos y síntomas principales: Hemiparesia izquierda predominio crural,
cefalea 6/10.
 Relato:

Paciente refiere que el día 07/04/2019 por la mañana al levantarse de su cama

comenzó a presentar debilidad del hemicuerpo izquierdo(hemiparesia) se
dirigió a desayunar describiendo adormecimiento en el miembro superior
izquierdo, al querer levantarse presento limitación realizándolo con dificultad,
con ayuda se dirigió al segundo piso quedándose todo el día en cama no
tomándole importancia a dicha manifestación al día siguiente no podía
levantarse de su cama quedándose hasta las 3 pm cuando su al ver dicha
limitación y que no había mejoría se dirigieron a emergencia del Hospital III –
EsSalud. Agregando cefalea en ambos días de intensidad 6/10 y al intentar
pararse presento mareo.

 El día de hospitalización presento PA 130/90

 Paciente manifiesta que estuvo en estado de alerta en todo momento.
 Cefalea desde el día 07 /04/2019 intensidad 6/10
EXAMEN CLÍNICO GENERAL

1. Funciones Vitales:
 Presión arterial: 130/70
 Temperatura: 36.9ºC
 Frecuencia cardiaca:62 x’
 Frecuencia respiratoria:19x’

2. Funciones Biológicas.
 Apetito y sed: conservado
 Diuresis y deposiciones: conservado
 Sueño: aprox. 6 horas
 Peso corporal: Aprox. 63 kg.

3. Ectoscopía: Tolera la posición decúbito, despierta comunicativa obedece

ordenes, aparente regular estado general, regular estado nutrición e
hidratación, posición, aparente estado general, de nutrición e
hidratación.
4. Piel y faneras:
 Piel: Mestiza, signo de pliegue negativo, elasticidad y turgencia
conservada, regular higiene sin lesiones, textura: conservada, lisa.
Piel gruesa, Grosor: variable según el lugar, elasticidad conservada.
 Pelo: predominio de canicie, regular cantidad, regular distribución y
buena implantación, textura gruesa , cejas delgadas escasa
distribución , ausencia en brazos y piernas,
 Uñas: Placa Superficie dorsal lisa y poco convexa, rosadas, lúnula
blanquecina. No se aprecian lesiones aparentes. Lecho: Llenado
capilar menor 2s, rosácea, no lesiones
5. Sistema linfático: No se palpan ganglios (superficial y profunda ) No
dolor a la palpación.
6. Cabeza:
 Cráneo: normocéfalo, superficie sin alteración.
 Cara: facies dolorosa, simétrica, presencia de pliegues transversales,
ausencia de surco nasogeniano izquierdo.
 OJOS: Pupilas Isocóricas fotorreactivas miden aproximadamente 3 mm,
parpados y escleras sin alteraciones, pero presencia de palidez +/+++.
 OIDOS: simétricas, regular higiene, no alteraciones estructurales
 NARIZ: Piramidal, simétrica, sin desviación de tabique nasal no
alteraciones estructurales.
 BOCA: asimetría de labios, piezas dentarias incompletas.

7. Cuello: forma cilíndrica, simétrica, movimientos activos y pasivos

conservados, no limitación para ningún movimiento, glándula tiroides no
palpable.
 8. Aparato respiratorio: eupneica.
 Inspección: respiración toraco-abdominal, movimientos respiratorios
rítmico, 19 rpm
 Palpación: Esternón y cartílagos costales no dolorosos a la palpación,
músculos lisos y simétricos.
 Percusión: sonoridad conservada.
 Auscultación: buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares, no crepitos, no sibilancias
9. Aparato cardiovascular:
 Inspección: no se evidencia choque de punta
 Palpación: no se palpa choque de punta.
 Percusión: matidez cardiaca conservada
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de buen tono y
buena intensidad. 62 lpm, no soplos, Latidos aórtico, pulmonar,
tricuspídeo y mitral. Rítmicos, regulares, de buen tono y buena
intensidad.
10. Abdomen: forma y consistencia, dolorabilidad, vísceromegalia, ruidos
hidroaéreos.
 INSPECCIÒN: Simétrico ligeramente distendido, cicatriz umbilical invertida
 AUSCULTACION: Ruidos hidroaèreos presentes 8 x’
 PERCUSIÒN: Timpanismo abdominal presente.
 PALPACIÒN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y
profunda. Altura hepática de 8 cm. Se palpa borde hepático a 2cm por
debajo del reborde hepático.
11. Aparato urogenital: diferido
12. Columna vertebral: diferido

EXAMEN NEUROLÓGICO

1. Estado de conciencia: Estado de alerta.

2. Estado mental:
 Orientado en tiempo, espacio y persona.
 Atención: euprosexia
 Cálculo: conteo regresivo de 100-7 no lo sabe.
 Juicio y raciocinio: déficit en la interpretación de refranes.
 Pensamiento abstracto: no alucinaciones. No obsesiones.

Estado del lenguaje

 Lenguaje expresivo: evaluado en la conversación, recolección de datos,

la fluidez, perseveración, sustitución de palabras.
 Comprensión de órdenes simples y complejas, comprensión de la
escritura.
 Nominación, repetición, lectura y escritura.
SOMATOGNOSIA.

 Lateralización:
 Anosognosia, hemiasomatognosia, negligencia del hemicuerpo.
 Síndrome de Gerstmann.

PRAXIA

a) Manipulación de objetos.
 Actividad simple: uso del peine, cepillo, imperdible.
 Actividad compleja: encender una vela, hacer un paquete.
b) Ejecución de gestos que no comportan utilización de objetos:
 Gestos simbólicos: signo de la Cruz, saludo militar, despedida.
 Gestos imitados: clavar, planchar.
 Gestos arbitrarios imitados: los dedos en anillo cruzados.
c) Actividades gráficas y constructivas.
 Escritura espontanea, dictado.
 Dibujo espontaneo: copia de un triángulo, cubo, casa.
 Reproducción de dibujos geométricos con cerillos, uso de
rompecabezas.
d) Acto de vestirse.

3. EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES.

I.- Estado de la olfacción: normal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, disosmia

(parosmia, fantosmia).

II.- Agudeza visual, campos visuales por confrontación, fondo de ojo (fóvea,
pulso venoso, emergencia de vasos, bordes de la papila, coloración, grosor
de vasos, entrecruzamiento de vasos, congestión, hemorragia, exudados
algodonosos.)

III-IV-VI.- Posiciones. Movimientos oculares individuales y conjugados.

Convergencia. Ptosis palpebral.

V.- Sensibilidad de la cara. Fuerza de oclusión mandibular y desviación de

la mandíbula al abrir la boca. Reflejo corneal y maseterino. Sensibilidad de
la lengua.

VII.- Evaluación de la musculatura facial en actitud voluntaria y refleja. En

caso de déficit, señalar el porcentaje que se conserva (100% es normal y
0% parálisis total) en cada músculo (F=frontal, OP= orbicular de los
parpados, OL= orbicular de los labios). Sensibilidad gustativa de los 2/3
anteriores de la lengua.

VIII.- Audición, nistagmos, trastorno del equilibrio.

IX-X.- Excursión del velo palatino. Reflejo Nauseoso. Disartria. Disfagia.
Sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua.

XI.- Motilidad del ECM (rotación y extensión de la cabeza) y del trapecio

(elevación de los hombros).

XII.- Protrusión y lateralización de la lengua, trofismo, fasciculaciones.

4. EXAMEN DEL SISTEMA MOTOR.

 Motilidad pasiva (normal, aumentada o disminuida) y tono muscular
(normal, hipotonía o hipertonía).
 Motilidad Activa (energía, rapidez, amplitud del movimiento) y fuerza
muscular. Definir la presencia de hemiparesia o hemiplejía, directa o no,
cuadriparesia o cuadriplejía, paraparesia o paraplejía, diparesia, diplejía.
Señalar si hay predominio.

Para cuantificar el déficit motor se emplea la siguiente escala:

a. Normal (5).
b. Pequeña reducción (4).
c. No vence la resistencia que opone el examinador, pero si
vence la gravedad (3).
d. Movimiento sin vencer la gravedad (2).
e. Contracción muscular pero sin desplazamiento (1).
f. Ausencia de contracción (0).
 Coordinación: Prueba índice-nariz, talón-rodilla, índice-índice. Ataxia.
Adiadacocinesia. Tándem.
 Estado de pie, marcha natural o parética. En punta de pies, sobre los
talones, Stepagge.
 Pruebas de equilibrio estático (Romberg, índices de Barany) y dinámico
(estrella de Babinski, prueba de Unterberger).
 Movimientos involuntarios (especificar), trofismo muscular, presencia de
fasciculaciones.

5. EXAMEN DE LOS REFLEJOS. –

 Normal (++)
 Abolido (0)
 Aumentado (+++).
 Policinéticos (++++).
 6. EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD.
 Superficial: tacto, dolor, temperatura.
 Profundo: posicional y vibratoria.
 Discriminativa: grafoestesia, estereognosia, estimulación doble y
simultanea. La evaluación es en la palma de la mano.

7. SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA: Rigidez de nuca, signo de

Kernig y de Brudzinski.
8. PATRÓN RESPIRATORIO:
o Regular o normal.
o Apnea post hiperventilación: Signo respiratorio precoz.
o Respiración de Cheyne Stokes: Disfunción hemisférica bilateral,
especialmente diencefálica.
o Hiperventilación neurógena central: En lesiones mesencefálicas.
o Respiración apneútica: Alteración protuberancial.
o Respiración en salvas.
o Lesión protuberancial caudal.
o Respiración atáxica de Biot: Daño bulbar.

DIAGNÓSTICOS NEUROLÓGICOS

1. Diagnóstico de síndromes.
2. Diagnóstico Topográfico.
3. Diagnóstico Nosológico o patológico.
4. Diagnóstico etiológico.