PANDUAN

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLANNING)

RUMAH SAKIT UMUM

ASY SYIFA’ SAMBI BOYOLALI

Jl. Raya Bangak-Simo Km 7, Sambi, Boyolali 57376

Telp. (0276) 3294459, Fax. (0276) 3294459

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Kuasa atas segala berkat
dan anugrah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Perencanaan
Pemulangan Pasien / Discharge Planning Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi ini dapat
selesai disusun.

Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dengan rawat
inap dalam Perencanaan Pemulangan Pasien di Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi.

Dalam Panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana perencanaan

pemulangan pasien di Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas

bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Perencanaan
Pemulangan Pasien / Discharge Planning Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi.

Boyolali , Januari 2018

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

SK Direktur RSAS Tentang Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien .................i

Kata Pengantar ...............................................................................................................2

Daftar Isi ..........................................................................................................................3

BAB I DEFINISI .............................................................................................................4

BAB II RUANG LINGKUP ..........................................................................................5

BAB III TATA LAKSANA ............................................................................................6

1. Asesmen awal pasien saat masuk Rumah Sakit ...................................................6

2. Saat di Ruang Inap ................................................................................................7
3. Saat pasien akan dipulangkan dari Rumah Sakit ..................................................9

BAB IV DOKUMENTASI ...........................................................................................12

3
 BAB I
DEFINISI

Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistimatik untuk
perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk memfasilitasi
perbekalan perawatan kesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan.

Discharge planning juga merupakan suatu proses yang berkesinambungan dan harus
sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap yang telah
direncanakan sebelumnya/elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-pasien non-elektif.

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup rencana pemulangan meliputi:

1. Assesmen awal saat pasien dinyatakan rawat inap di rumah sakit
2. Saat di ruang rawat inap dengan kondisi pasien membaik
3. Saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit

5
 BAB III
TATA LAKSANA

Tata laksana rencana pemulangan pasien adalah sebagai berikut:

1. ASSESMEN AWAL SAAT PASIEN MASUK RUMAH SAKIT
a. Identifikasi, persiapkan, dan rancang Discharge planning
b. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis dan tatalaksana)
c. Lakukan anamnesis : Identifikasi alasan pasien dirawat, termasuk masalah
sosial dan perubahan terkini.
d. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang
dideritanya
e. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi
kognitif, mobilitas
f. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
g. Asesmen mengenai status mental pasien
h. Asesmen mengenai kondisi rumah/tempat tinggal pasien
i. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang dikonsumsi pasien saat di rumah
j. Identifikasi siapa pendamping utama/penanggung jawab perawatan pasien
k. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama/penanggung
jawab perawatan pasien
l. Tanyakan mengenai keinginan/harapan pasien atau keluarganya
m. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena pasien
yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh
siapa)
n. Gunakanlah bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya
o. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner/ Dokter Penanggung
Jawab dan Kepala Ruang akan berdiskusi dengan tim multidisipliner meliputi :
a) Asesmen resiko : pasien dengan risiko tinggi membutuhkan Discharge
planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah criteria pasien risiko
tinggi :
- Usia ≥ 65 tahun
- Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung
- Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung kongestif, emfisema,
demensia, alzeimer, AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam
nyawa lainnya
- Pasien berasal dari panti jompo
- Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota
6
 - Tunawisma
- Dirawat kembali dalam 30 hari
- Percobaan bunuh diri
- Pasien tidak dikenal/ tidak ada identitas
- Korban dari kasus kriminal
- Trauma multiple
- Tidak bekerja/tidak ada asuransi
b) Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk pasien
c) Verifikasi ketersediaan tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah
sakit
2. SAAT DI RUANG INAP
a. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga
b. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tatalaksana
pasien
c. DPJP dan Ketua Tim diruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan
yang sesuai dan adekuat serta proses Discharge planning berjalan lancar
d. Dokter Penanggung Jawab, Ketua Tim dan Kepala Ruang, harus memahami
mengenai Discharge planning
Tugas Ketua Tim, Kepala Ruang adalah :
a. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk Discharge planning,
asesmen, dan peninjauan ulang renacana perawatan
b. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar
c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
d. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan pasien
dalam 24 jam setelah pasien dirawat.
e. Identifikasi, melibatkan dan menginformasikan pasien mengenai rencana
keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien terpenuhi
f. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
g. Finalisasi Discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan, dan
konfirmasikan dengan pasien dan keluarga/ Ketua Tim
h. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien
sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan) :
- Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, instruksi
penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk.
- Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara menggunakannya.
Contoh : tempat tidur khusus, pegangan terfiksasi (grab rails), oksigen
- Kursi roda (manual/ listrik)

7
i. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :
- Mobil pribadi
- Taksi/ mobil sewaan
j. Identifikasi dan latihlah professional kesehatan yang dapat merawat pasien
serta lakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang Discharge
planning pasien.
Yang dimaksud tim multidiplin ini adalah para professional kesehatan dari
disiplin ilmu yang berbeda - beda, seperti perawat, terapis, dokter.
k. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien dirawat,
tatalaksana, prognosis, dan rencana pemulangan pasien
l. Tanyakan kepada pasien : “Anda ingin dirawat oleh siapa sepulangnya dari
rumah sakit ?
m. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya.
n. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat
pasien. Pastikan mereka diinformasikan mengenai berikanlah mereka waktu
untuk memutuskan
o. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan perawatan
pasien sepulangnya dari rumah sakit/ care (biasanya keluarga):
a) Rencana pemulangan pasien secara tertulis dan lisan
b) Kondisi medis pasien
c) Penjelasan mengenai siapa terlibat dalam perawatan pasien
d) Keuntungan yang didapat
e) Dampak financial
f) Akses penerjemah untuk memungkinkan komunikasi dan pemahaman
yang efektif
g) Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan dipulangkan
h) Pengaturan transportasi
i) Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien
dipulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat yang rutin.
j) Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan
pendamping/PJ Perawatan Pasien
p. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien.
q. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam
merancang Discharge planning, staff harus melakukan peninjauan ulang
mengenai rencana perawatan dan mencari solusi realistic dari masalah yang
timbul. Salah satu cara adalah dengan konferensi kasus yang melibatkan
multidisipliner
8
3. SAAT PASIEN AKAN DIPULANGKAN DARI RUMAH SAKIT
a. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya
dipulangkan dan memperoleh Discharge planning yang sesuai
b. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah
DPJP/ konsultan penanggungjawab pasien (atau oleh orang lain yang mendapat
delegasi kewenangan dari konsultan).
c. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan
pelaksanaan pemulangan pasien.
d. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (holistic)
e. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
f. Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan pasien
g. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah
sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan
tempat ini dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan bersama dengan
penagunggungjawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan
:
 Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk
menunjang perawatan pasien
 Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
 Rumah sakit/ fasilitas perawatan jangka panjang
h. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai (tidak dapat memenuhi
kebutuhan pasien), maka pasien tidak dapat dipulangkan.
i. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksanaan perawatan primer,
sekunder untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan dan
penanganan yang sesuai dan adekuat.
j. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter keluarga
pasien/tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien.
k. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra seperti
kebutuhan perawatan kebersihan diri, social, dan sebagainya. Usahakan untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan.
l. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana
keperawatan, Financial rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan
m. Pastikan bahwa pasien dan keluarga /pendamping telah memperoleh informasi
yang adekuat.

9
Hak pasien sebelum dipulangkan :
1. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis,
rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan informasi relean
laninnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
2. Terlibat sepenuhnya dalam Discharge planning dirinya, bersama dengan
kerabat, pendamping atau teman pasien.
3. Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum/saat
pasien masuk rumah sakit
4. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan
perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang,
termasuk dampak finansialnya.
6. Diberikan nomor kontak yang dihubungi saat pasien membutuhkan
bantuan/saran mengenai pemulangaanya.
7. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang dapat
diakses
8. Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya perawatan
yang berkesinambungan
9. Tim Discharge planner (DPJP, Karu, KaShift) tersedia sebagai orang yang
dapat dihubungi oleh pasien dalam membantu memberikan saran
10. Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan
Discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
11. Pasien yang ingin ijin/cuti perawatan mengajukan kepada DPJP untuk
keperluan pribadi ( misal : menikahkan anak ) dan kepentingan negara dalam
waktu maksimal 12 jam.
12. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (di mana
bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai
berikut :
o Pasien memahami risiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
o Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya.
o Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan jiwa.
13. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan
salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.
14. Ringkasan/ resume Discharge planning pasien berisi :
- Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
- Resume rencana penanganan/ tatalaksana pasien selanjutnya
10
 - Regimen pengobatan pasien
- Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi
selanjutnya
- Jadwal kontrol setelah pulang dari Rumah Sakit
15. Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas/public dan waktu
pertemuan/muncul masalah-masalah medis pada pasien.
- Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien dalam
jadwal kontrol pemeriksaan post rawat inap
- Evaluasi : monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana
perawatan pasien secara periodic, dengan cara :Peninjauan ulang rekam
medis/catatan pasien
- Gunakan checklist untuk menilai perkembangan dan kemajuan
Discharge planning
- Lakukan perencanaan ulang, jika diperlukan
16. Peninjauan Ulang Dan Audit
Peninjauan ulang dan audit dilakukan untuk mengevaluasi dan memastikan
bahwa panduan berjalan dengan lancar dan diterapkan oleh seluruh
professional kesehatan di rumah sakit.

11
 BAB IV
DOKUMENTASI

Checklist Discharge planning yang harus dilengkapi 48 jam sebelum pasien pulang

12