CENTRO DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL

“CAMINO AL NUEVO DESPERTAR”

AUTORIZADO POR RESOLUCIÓN DIRECTORAL Nº 319-2019-JUS/DGDPAJ-DCMA
Jr. Manco II 984 – Urb. Maranga 3ra Etapa, Distrito de San Miguel, Provincia y Departamento de Lima
Teléfono Nº (01) 6392877, Email.:caminoalnuevodespertar@gmail.com
EXP. N° 010-2017-JUS

SOLICITUD PARA CONCILIAR

I. DATOS GENERALES:
1. Fecha:
16 DE MARZO DEL 2017
2. Nombre o razón social del (los) solicitante(s) 1:
 JUAN LADISLAO APONTE ROMAN
 RICHARD CORDOVA GUTIERREZ
3. Documento identidad o RUC del (los) solicitante(s):
 DNI N° 23699989
 DNI Nº 47634519
4. DNI Nº Domicilio del (los) solicitantes:
 JR. SAN CRISTOBAL S/N - MAYOCC - HUANCAVELICA
 JR. RAZUHUILLCA Nº 415 - HUANTA - AYACUCHO

II. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO:

Que, con fecha 09 de marzo, a horas 15:00 aproximadamente, en circunstancias en que don RICHARD
CORDOVA GUTIERREZ se dirigía conduciendo el vehículo con placa de rodaje AJZ-196, marca TOYOTA
modelo Yaris, color rojo, de la localidad de Churcampa a la ciudad de Huanta, en la intersección de la
localidad de Mayocc, se produjo un accidente causado por del vaciado de frenos de la citada unidad
vehicular, lo que ocasionó un rozamiento con el espejo en el brazo de don JUAN LADISLAO APONTE
ROMAN, produciéndole golpes leves en su brazo, tal como refiere el mismo agraviado.
Consecuencia de dichos actos, las partes acuden a éste Centro de Conciliación a efectos de acordar el
monto de la indemnización que don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ pagará a don JUAN LADISLAO
APONTE ROMAN, producto de los hechos descritos.

III. PRETENSIÓN
1. Indemnización por daños y perjuicios

IV. FIRMA DEL SOLICITANTE o HUELLA DIGITAL SEGÚN EL CASO

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__________________________________
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN RICHARD CORDOVA GUTIERREZ
DNI Nº 23699989 DNI Nº 47634519

DOCUMENTOS QUE ADJUNTO:

1. DNI de los solicitantes
2. Copia Certificada de Denuncia Policial

1
En caso de ser solicitud conjunta los datos generales de ambos solicitantes deberán figurar en este rubro.
 CENTRO DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL
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DECLARACIÓN JURADA

Yo, JUAN LADISLAO APONTE ROMAN, identificado(a) con DNI Nº 23699989, domiciliada en la JR. SAN
CRISTOBAL S/N - MAYOCC - HUANCAVELICA, y yo RICHARD CORDOVA GUTIERREZ, identificado con
DNI Nº 47634519, domiciliado en el JR. RAZUHUILLCA Nº 415 - HUANTA - AYACUCHO ante este Centro de
Conciliación Gratuito del Ministerio de Justicia, me (nos) presento(tamos) y digo(decimos):

DECLARO(AMOS) BAJO JURAMENTO:

 Ser una persona de escasos recursos económicos.
 Los datos señalados en la solicitud que presento son verdaderos.
 Los anexos que adjunto a mi solicitud son copia fiel del original.
 Me comprometo a actuar de buena fe.
 No tener ningún motivo señalado en el Código Procesal Civil para objetar la designación de(l)(la)
Conciliador(a) de este Centro asignado a mi caso.
 Que no existe proceso judicial con sentencia judicial sobre la pretensión y hechos de la solicitud.

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JUAN LADISLAO APONTE ROMAN RICHARD CORDOVA GUTIERREZ
DNI Nº 23699989 DNI Nº 47634519
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ESQUELA DE DESIGNACIÓN DE CONCILIADOR.

Señor:
Conciliador Abog. LUIS CARLOS DORREGARAY ALVARADO con Registro de Conciliador Extrajudicial Nº
8196 y Registro de Conciliador Especializado en Familia Nº 4986.

La presente tiene por objeto informarle que usted ha sido designado como Conciliador en el caso solicitado por
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN y RICHARD CORDOVA GUTIERREZ.

Para lo cual, de haber algún impedimento deberá abstenerse de actuar en la conciliación, poniendo en
conocimiento las circunstancias que lo afecte, en el día de recibida la presente designación.

El expediente del caso es el número 010-2017 para que usted lo pueda revisar y encontrar en el archivo del
Centro de Conciliación, siendo la(s) materia(s) a conciliar INDEMNIZACIÓN POR DAÑOS Y PERJUICIOS.
Huanta, 16 DE MARZO DEL 2017
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ACTA DE CONCILIACIÓN CON ACUERDO TOTAL DE LAS PARTES

N° 007-2017-JUS

En el Jr. Razuhuillca Nº 318, sede del Centro de Conciliación Extrajudicial del Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos de la Provincia de Huanta, departamento de Ayacucho , siendo las 09:00 horas del
día JUEVES 16 de marzo del año 2017, ante mi Abog. LUIS CARLOS DORREGARAY ALVARADO,
identificado con Documento Nacional de Identidad Nº 19817430; en mi calidad de Conciliador Extrajudicial
debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro Nº 8196 y Registro de especialidad en
asuntos de carácter familiar Nº 4986, dejo constancia que en este acto se presentaron a este Centro de
Conciliación con el objeto de que se les asista en la solución de sus conflictos: don JUAN LADISLAO
APONTE ROMAN, identificado con DNI Nº 23699989, domiciliado en la JR. SAN CRISTOBAL S/N –
MAYOCC, distrito de San Miguel de Mayocc- HUANCAVELICA, y don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ,
identificado con DNI Nº 47634519, domiciliado en el JR. RAZUHUILLCA Nº 415 - HUANTA - AYACUCHO.
Iniciada la Audiencia de Conciliación se procedió a informar a las partes sobre el procedimiento conciliatorio, su
naturaleza, características fines y ventajas. Asimismo se señaló a las partes las normas de conducta que
deberán observar.

HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD: 2

Que, con fecha 09 de marzo del 2017, a horas 15:00 aproximadamente, en circunstancias en que don
RICHARD CORDOVA GUTIERREZ se dirigía conduciendo el vehículo con placa de rodaje AJZ-196, marca
TOYOTA modelo Yaris, color rojo, de la localidad de Churcampa a la ciudad de Huanta, en la intersección de la
localidad de Mayocc, se produjo un accidente causado por el vaciado de frenos de la citada unidad vehicular, lo
que ocasionó un rozamiento con el espejo en el brazo de don JUAN LADISLAO APONTE ROMAN,
produciéndole golpes leves en su brazo, tal como refiere el mismo agraviado.
Consecuencia de dichos actos, las partes acuden a éste Centro de Conciliación a efectos de acordar el monto
de la indemnización que don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ pagará a don JUAN LADISLAO APONTE
ROMAN, producto de los hechos descritos.

DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S) 3:

1. Indemnización por daños y perjuicios.

ACUERDO CONCILIATORIO TOTAL:

Considerando los hechos señalados y las propuestas formuladas por las partes, se conviene en celebrar un
Acuerdo en los siguientes términos:

Indemnización por Daños y Perjuicios:

Primero.-
Ambas partes reconocen que el monto de los daños emergentes causados por los hechos expuestos en la
solicitud, como son su curación, pasajes, medicinas, placar radiográficas, etc., ascienden a la suma de
S/.100.00 (cien y 00/100 soles), monto que don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ paga a don JUAN
LADISLAO APONTE ROMAN y quien declara que recibió a su entera satisfacción.

Segundo.-
Asimismo, don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ, se compromete a asumir los gastos de curación que
don JUAN LADISLAO APONTE ROMAN pudiera necesitar con posterioridad a la suscripción del presente
documento derivado de los hechos expuestos en la solicitud.

2
Si se adjunta la solicitud esta formará parte integrante del acta de conclusión
3
Aquellas determinadas o determinables de ser el caso.
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VERIFICACIÓN DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:

En este Acto el Abog. LUIS CARLOS DORREGARAY ALVARADO con Registro del C.A.L.N. Nº 698, Abogado
de este Centro de Conciliación procedió a verificar la legalidad de los Acuerdos adoptados por las partes
conciliantes, dejándose expresa constancia que conocen, que de conformidad con el artículo 18º de la Ley de
Conciliación Nº 26872, modificado por artículo 1º del Decreto Legislativo Nº 1070, concordado con artículo
688º Texto Único Ordenado del Código Procesal Civil, Decreto Legislativo N° 768, modificado por Decreto
Legislativo Nº 1069, el Acta de este acuerdo conciliatorio constituye Título Ejecutivo.

Leído el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo la 09:30 horas del día
jueves 16 de marzo del 2017, en señal de lo cual firman la presente Acta N° 007-2017-JUS, la misma
que consta de DOS (02) páginas.

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CONSTANCIA DE ENTREGA DE COPIA CERTIFICADA DE ACTA DE CONCILIACIÓN

JUAN LADISLAO APONTE ROMAN, identificada con DNI Nº 23699989, domiciliada en la JR. SAN
CRISTOBAL S/N - MAYOCC - HUANCAVELICA, y don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ, identificado con
DNI Nº 47634519, domiciliado en el JR. RAZUHUILLCA Nº 415 - HUANTA - AYACUCHO, declaro (amos) que
HE (HEMOS) RECIBIDO A SATISFACCIÓN COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE CONCILIACIÓN N°007-
2017-JUS, sobre Indemnización por daños y perjuicios, asimismo, declaramos que todo el proceso ha
sido llevado en forma gratuita y que todos los datos que hemos manifestado son ciertos.

Huanta, 16 DE MARZO DEL 2017

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