LAMPIRAN

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR HK.02.02 / MENKES / 137 / 2016
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL

DAFTAR OBAT FORMULARIUM KABUPATEN

KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 KODEIN
1 TABLET 10 MG 1.1.1.1
2 TABLET 20 MG 1.1.1.2
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 ASAM MEFENAMAT
1 KAPS 250 MG 1.2.1.1
2 KAPS 500 MG 1.2.1.2
2 IBUPROFEN
1 TABLET 200 MG 1.2.2.1
2 TABLET 400 MG 1.2.2.2
3 SUSP 100 MG/ 5 ML 1.2.2.3
4 SUSP 200 MG/ 5 ML 1.2.2.4
3 NATRIUM DIKLOFENAK
1 TABLET 25 MG 1.2.3.1
2 TABLET 50 MG 1.2.3.2
4 PARACETAMOL
1 TAB 500 MG 1.2.4.1
2 SIR 120 NG/ 5 ML 1.2.4.2
3 DROP 100 MG/ ML 1.2.4.3
1.3 ANTIPIRAI
1 ALOPURINOL
1 TAB 100 MG 1.3.1.1
2 TAB 300 MG 1.3.1.2
2 KOLKISIN
1 TAB 500 MCG 1.3.2.1
3 PROBENESID
1 TAB 500 MG 1.3.3.1
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 AMITRIPTILLIN
1 TAB SAL SELAPUT 25 MG 1.4.1.1
2 CARBAMAZEPIN
1 TAB 100 MG 1.4.2.1
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 ETIL KLORIDA
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
1 SPRAY 100 ML 2.1.1.1
2 LIDOKAIN
1 INJ 2 % (INFLTR/P.V) 2.1.2.1
2 GEL 2 % 2.1.2.2
3 SPRAY ORAL 10 % 2.1.2.3
2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 KETAMIN
1 INJ 50 MG/ ML 2.2.1.1
2 INJ 100 MG/ ML 2.2.1.2
2 OKSIGEN
1 IH, GAS DALAM TABUNG 2.2.2.1
2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF
1 ATROPIN
1 INJ 0,25 MG/ ML (i.v/i.m/s.k) 2.3.1.1
2 DIAZEPAM
1 INJ 5 MG/ ML 2.3.2.1
3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1 DEKSAMETASON
1 INJ 5 MG/ ML 3.1.1
2 DIFENHIDRAMIN
1 INJ 10 MG/ ML 3.2.1
3 EPINEFRIN (ADRENALIN)
1 INJ 0,1 % 3.3.1
4 KLORFENIRAMIN
1 TAB 4 MG 3.4.1
5 LORATADIN
1 TAB 10 MG 3.5.1
6 SETRIZIN
1 SIR 5 MG/ 5 ML 3.6.1
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 ATROPIN
1 TAB 0,5 MG 4.1.1.1
2 INJ 0,25 MG/ ML 4.1.1.2
2 KALSIUM GLUKONAT
1 INJ 100 % 4.1.2.1
3 NATRIUM BIKARBONAT
1 TAB 500 MG 4.1.3.1
4 NATRIUM TIOSULFAT
1 INJ 25 % 4.1.4.1
4.2 UMUM
1 KARBON AKTIF
1 TAB 0,5 G 4.2.1.1
2 MAGNESIUM SULFAT
1 SERBUK 4.2.2.1
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
5. ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI
1 DIAZEPAM
1 INJ 5 MG/ ML 5.1.1
2 ENEMA 5 MG/ 2,5 ML 5.1.2
3 ENEMA 10 MG/ 2,5 ML 5.1.3
2 FENITOIN NA
1 KAPS 30 MG 5.2.1
2 KAPS 100 MG 5.2.2
3 INJ 50 MG/ ML 5.2.3
DAPAT DI GUNAKAN UNTUK STATUS KONVULSIVUS
3 FENOBARBITAL
1 TAB 30 MG 5.3.1
2 TAB 100 MG 5.3.2
4 KARBAMAZEPIN
1 TAB 200 MG 5.4.1
2 SIR 100 MG/ 5 ML 5.4.2
5 MAGNESIUM SULFAT
1 INJ 20 % 5.5.1
2 INJ 40 % 5.5.2
6 VALPROAT
1 TAB SAL ENTERIK 250 MG 5.6.1
2 TAB LEPAS LAMBAT 250 MG 5.6.2
3 TAB LEPAS LAMBAT 250 MG 5.6.3
4 SIR 250 MG/ 5 ML 5.6.4
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 ALBENDAZOL
1 TAB 400 MG 6.1.1.1.1
2 SUSP 200 MG/ 5 ML 6.1.1.1.2
2 MEBENDAZOL
1 TAB 100 MG 6.1.1.2.1
2 TAB 500 MG 6.1.1.2.2
3 SIR 100 MG/ 5 ML 6.1.1.2.3
3 PIRANTEL PAMOAT
1 TAB 125 MG 6.1.1.3.1
2 TAB 250 MG 6.1.1.3.2
3 SUSP 125 MG/ 5 ML 6.1.1.3.3
4 PRAZIKUANTEL
1 TAB SCORED 600 MG 6.1.1.4.1
6.1.2 ANTIFILARIA
1 DIETILKARBAMAZIN
1 TAB 100 MG 6.1.2.1.1
6.1.3 ANTISISTOSOMA
1 PRAZIKUANTEL
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
1 TAB 600 MG 6.1.3.1.1
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 AMOKSISILIN
1 TAB 250 MG 6.2.1.1.1
2 TAB 500 MG 6.2.1.1.2
3 DROPS 100 MG/ML 6.2.1.1.3
4 SIR KERING 125 MG / 5 ML 6.2.1.1.4
5 SIR KERING 250 MG/ 5 ML 6.2.1.1.5
2 AMPISILIN
1 SERBUK INJ 250 MG/VIAL 6.2.1.2.1
2 SERBUK INJ 1000 MG/VIAL 6.2.1.2.2
3 BENZATIN PENISILIN
1 INJ 1,2 JUTA UI/ml 6.2.1.3.1
2 INJ 2,4 JUTA UI/ml 6.2.1.3.2
4 FENOKSIMETIL PENISILIN
1 TAB 250 MG 6.2.1.4.1
2 TAB 500 MG 6.2.1.4.2
5 PROKAIN BENZIL PENISILIN
1 SERBUK INJ 1 JUTA UI/VIAL 6.2.1.5.1
2 SERBUK INJ 3 JUTA UI/VIAL 6.2.1.5.2
6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.1 TETRASIKLIN
1 DOKSISIKLIN
1 KAPS 100 MG 6.2.2.1.1.1
2 TETRASIKLIN
1 KAPS 250 MG 6.2.2.1.2.1
2 KAPS 500 MG 6.2.2.1.2.2
6.2.2.2 KLORAMFENIKOL
1 KLORAMFENIKOL
1 KAPS 250 MG 6.2.2.2.1.1
2 SUSP 125 MG/ 5 ML 6.2.2.2.1.2
6.2.2.3 SULFAMETOKSAZOL - TRIMETOPRIM
1 KOTRIMOKSAZOL (DEWASA) KOMBINASI :
a SULFAMETOKSAZOL 400 MG
b TRIMETOPRIM 80 MG
1 TAB 480 MG 6.2.2.3.1.1
2 KOTRIMOKSAZOL FORTE (DEWASA) KOMBINASI :
a SULFAMETOKSAZOL 800 MG
b TRIMETOPRIM 160 MG
1 TAB 960 MG 6.2.2.3.2.1
3 KOTRIMOKSAZOL KOMBINASI TIAP 5 ML :
a SULFAMETOKSAZOL 200 MG
b TRIMETOPRIM 40 MG
1 SUSP 240 MG 6.2.2.3.3.1
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
6.2.2.4 MAKROLID
1 ERITROMISIN
1 KAPS 250 MG 6.2.2.4.1.1
2 TAB 500 MG 6.2.2.4.1.2
3 SIR KERING 200 MG/ 5 ML 6.2.2.4.1.3
2 KLINDAMISIN
1 KAPS 150 MG 6.2.2.4.2.1
2 KAPS 300 MG 6.2.2.4.2.2
6.2.2.5 AMINOGLIKOSID
1 STREPTOMISIN
1 SERB INJ 1.000 MG 6.2.2.5.1.1
6.2.2.6 KUINOLON
1 SIPROFLOKSASIN
1 TAB SAL SELAPUT 500 MG 6.2.2.6.1.1
6.2.2.7 LAIN - LAIN
1 METRONIDAZOL
1 TAB 250 MG 6.2.2.7.1.1
2 TAB 500 MG 6.2.2.7.1.2
3 SUSP 125 MG/ 5 ML 6.2.2.7.1.3
4 INF 5 MG/ ML 6.2.2.7.1.4
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTILEPRA
1 DAPSON
1 TAB 100 MG 6.3.1.1.1
2 KLOFAZIMIN, MICRONIZED
1 KAPS DALAM MINYAK 50 MG 6.3.1.2.1
2 KAPS DALAM MINYAK 100 MG 6.3.1.2.2
3 RIFAMPISIN
1 KAPS 300 MG 6.3.1.3.1
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 ETAMBUTOL
1 TAB 250 MG 6.3.2.1.1
2 TAB 400 MG 6.3.2.1.2
3 TAB 500 MG 6.3.2.1.3
2 ISONIAZID
1 TAB 100 MG 6.3.2.2.1
2 TAB 300 MG 6.3.2.2.2
3 KOMBINASI : PANDUAN DALAM BENTUK DOSIS TETAP (KDT/FDC) UNTUK DEWASA 4KDT
(FDC) MENGANDUNG: 6.3.2.3
1 TAB/15 KG BB MAKS SELAMA 2 BULAN PERTAMA
a. RIFAMPISIN KAPL 150 MG
b. ISONIAZID TAB 75 MG
c. PIRAZINAMID TAB 400 MG
d. ETAMBUTOL TAB 275 MG
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
4 KOMBINASI : PANDUAN DALAM BENTUK KOMBINASI DOSIS TETAP (KDT/FDC) UNTUK
DEWASA 2KDT (FDC) MENGANDUNG: 6.3.2.4
1. TAB/15 KG BB MAKS SELAMA 2 BULAN PERTAMA
a. RIFAMPISIN KAPL 150 MG
b. ISONIAZID TAB 150 MG
5 KOMBINASI : PANDUAN DALAM BENTUK KOMBINASI DOSIS TETAP (KDT/FDC) UNTUK ANAK
3KDT (FDC) MENGANDUNG: 6.3.2.5
1. TAB/5-8 KG BB MAKS SELAMA 2 BULAN PERTAMA, PEMBERIAN SETIAP HARI
a. RIFAMPISIN KAPL 75 MG
b. ISONIAZID TAB 50 MG
c. PIRAZINAMID TAB 150 MG
6 KOMBINASI : PANDUAN DALAM BENTUK KOMBINASI DOSIS TETAP (KDT/FDC) UNTUK ANAK
2KDT (FDC) MENGANDUNG: 6.3.2.6
1. TAB/5-8 KG BB MAKS SELAMA 4 BULAN LANJUTAN PEMBERIAN 3X SEMINGGU
a. RIFAMPISIN KAPL 75 MG
b. ISONIAZID TAB 50 MG
7 KOMBINASI : PANDUAN DALAM BENTUK PAKET KOMBIPAK UNTUK DEWASA. KOMBIPAK II
TERDIRI DARI : 6.3.2.7
MAKSIMAL 448 TAB SELAMA 2 BULAN PERTAMA, PEMBERIAN SETIAP HARI
RIFAMPISIN KAPL 450 MG
ISONIAZID TAB 300 MG
PIRAZINAMID TAB 500 MG
ETAMBUTOL TAB 250 MG DAN 500 MG
8 KOMBINASI : PANDUAN DALAM BENTUK PAKET KOMBIPAK UNTUK DEWASA. KOMBIPAK III
TERDIRI DARI : 6.3.2.8
MAKSIMAL 144 TAB SELAMA 4 BULAN, LANJUTAN PEMBERIAN 3X SEMINGGU
RIFAMPISIN KAPL 450 MG
ISONIAZID TAB 300 MG
9 KOMBINASI : PANDUAN DALAM BENTUK KOMBIPAK UNTUK DEWASA TERDIRI DARI : 6.3.2.9
a. RIFAMPISIN 350 MG
b. ISONIAZID 300 MG
c. ETAMBUTOL 400 MG
1 KAPL SAL SELAPUT
10 KOMBINASI : PANDUAN DALAM BENTUK PAKET KOMBIPAK UNTUK ANAK. KOMBIPAK A
TERDIRI DARI : 6.3.2.10
MAKSIMAL 280 TAB SELAMA 2 BULAN PERTAMA PEMBERIAN SETIAP HARI
1 RIFAMPISIN KAPL 75 MG
2 ISONIAZID TAB 100 MG
3 PIRAZINAMID TAB 200 MG
11 KOMBINASI : PANDUAN DALAM BENTUK PAKET KOMBIPAK UNTUK ANAK. KOMBIPAK B
TERDIRI DARI : 6.3.2.11
MAKSIMAL 336 TAB SELAMA 4 BULAN LANJUTAN PEMBERIAN SETIAP HARI
1 RIFAMPISIN KAPL 75 MG
2 ISONIAZID TAB 100 MG
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
12 PIRAZINAMID
1 TAB 500 MG 6.3.2.12.1
13 STREPTOMISIN
1 SERB INJ 1000 MG 6.3.2.13.1
6.3.3 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1 METENAMIN MANDELAT (HEKSAMIN MANDELAT)
1 TAB SAL ENTERIK 500 MG 6.3.3.1.1
2 NITROFURANTOIN
1 TAB 50 MG 6.3.3.2.1
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 ANTIFUNGI SISTEMIK
1 GRISEOFULVIN (MICRONIZED)
1 TAB 125 MG 6.4.1.1.1
2 TAB 250 MG 6.4.1.1.2
2 KETOKONAZOL
1 TAB 200 MG 6.4.1.2.1
3 NISTATIN
1 TAB SAL GULA 500.000 IU 6.4.1.3.1
2 SUSP 100.000 IU/ ML 6.4.1.3.2
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBIASIS DAN ANTIGIARDIASIS
1 METRONIDAZOL
1 TAB 250 MG 6.5.1.1.1
2 TAB 500 MG 6.5.1.1.2
3 SUSP 125 MG/ 5 ML 6.5.1.1.3
4 INF 5 MG/ ML 6.5.1.1.4
6.5.2 ANTIMALARIA
6.5.2.1 UNTUK PENCEGAHAN
1 DOKSISIKLIN
1 KAPS 100 MG 6.5.2.1.1.1
6.5.2.2 UNTUK PENGOBATAN
1 ANTIMALARIA KOMBINASI :
a. SULFADOKSIN 500 MG
b. PIRIMETAMIN 25 MG
1 kaps 6.5.2.2.1.1
2 KOMBINASI :
a. ARTEMETHER 20 MG
b. LUMEFANTRIN 120 MG
1 tab 6.5.2.2.2.1
3 KOMBINASI (DHP) :
a. DIHIDROARTEMISIN 40 MG
b. PIPERAQUIN 320 MG
1 TAB SAL SELAPUT 6.5.2.2.3.1
4 KUININ
1 TAB 200 MG 6.5.2.2.4.1
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
4 KODE
1 2 3 4
2 TAB 222 MG 6.5.2.2.4.2
3 TAB 250 MG 6.5.2.2.4.3
4 INJ 25 % 6.5.2.2.4.4
5 PRIMAQUIN
1 TAB 15 MG 6.5.2.2.5.1
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 ANTIHERPES
1 ASIKLOVIR
1 TAB 200 MG 6.6.1.1.1
2 TAB 400 MG 6.6.1.1.2
7. ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 PROFILAKSIS
1 PROPANOLOL
1 TAB 10 MG 7.1.1.1.1
7.1.2 SERANGAN AKUT
1 ERGOTAMIN
1 TAB 1 MG 7.1.2.1.1
2 KOMBINASI :
a ERGOTAMIN 1 MG
b. KAFEIN 50 MG
1 TAB 7.1.2.2.1
9. ANTIPARKINSON
1 KOMBINASI
a BENSERAZID 25 MG
b. LEVODOPA 100 MG
1 TAB 9.1.1
2 TAB DISPERSIBLE 9.1.2
2 TRIHEKSIFENIDIL
1 TABLET 2 MG 9.2.1
10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 ASAM FOLAT
1 TABLET 0,4 MG 10.1.1.1
2 TABLET 1 MG 10.1.1.2
3 TABLET 5 MG 10.1.1.3
2 FERRO SULFAT
1 TAB SAL SELAPUT 300 MG 10.1.2.1
2 SIR 15 MG/ 5 ML 10.1.2.2
3 KOMBINASI
a FERRO SULFAT 200 MG
b. ASAM FOLAT 0,25 MG
1. TAB SAL 10.1.3.1
4 SIANOKOBALAMIN (VITAMIN B12)
1 TAB 50 MCG 10.1.4.1
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
4 KODE
1 2 3 4
2 INJ 500 MCG/ML 10.1.4.2
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 FITOMENADION (VITAMIN K 1)
1 TAB SAL GULA 10 MG 10.2.1.1
2 INJ 2 MG/ ML 10.2.1.2
3 INJ 10 MG/ ML 10.2.1.2
12. DIAGNOSTIK
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
12.1.1 ULTRASOUND
1 GALACTOSE MICROPARTICLE
1 200 -400 MG MICROPART/ ML (YANG MEMILIKI USG) 12.1.1.1.1
12.2 TES FUNGSI
12.2.1 MATA
1 FLUORESEIN
1 TETES MATA 2,5 MG/ ML 12.2.1.1.1
12.2.2 TES KULIT
1 TUBERKULIN PROTEIN PURIFIED DERIVATIVE
1 SERB INJ 2 TU / 0,1 ML 12.2.2.1.1
13. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK
1 HIDROGEN PEROKSIDA
1 CAIRAN 3 % 13.1.1.1
2 KLORHEKSIDIN
1 LAR 15 % 13.1.2.1
3 POVIDON IODIN
1 LAR 100 MG/ ML 13.1.3.1
13.2 DISINFEKTAN
1 ETANOL 70 %
1 CAIRAN 70 % 13.2.1.1
2 PARAFORMALDEHID
1 TAB 1 GR 13.2.2.1
14. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
14.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 EUGENOL
1 CAIRAN 14.1.1.1
2 FORMOKRESOL
1 CAIRAN 14.1.2.1
3 GUTTA PERCHA DAN PAPER POINTS
1 15 - 40 MM 14.1.3.1
2 45 - 80 MM 14.1.3.2
4 KALSIUM HIDROKSIDA
1 BUBUK, PASTA 14.1.4.1
5 KLORFENOL KAMFER MENTOL (CHKM)
1 CAIRAN 14.1.5.1
6 KLORHEKSIDIN
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
6
1 2 3 4
1 LAR 0,2 % 14.1.6.1
7 KOMBINASI :
a. DEKSAMETASON ASETAT 0,1%
b. THYMOL 5%
c. PARAKLORPHENOL 30%
d. CAMPOR 64%
1 CAIRAN 14.1.7.1
8 KOMBINASI :
a. LIDOKAIN
b. MEDISINAL CREOSOTE PHENOL
c. EUGENOL
d. BENZIL ALKOHOL
1 CAIRAN 14.1.8.1
9 NATRIUM HIPOKLORIT
1 CAIRAN KONSENTRAT 5 % 14.1.9.1
10 PASTA PENGISI SALURAN AKAR
1 PASTA 14.1.10.1
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 NISTATIN
1 SUSP 100.000 IU/ ML 14.2.1.1
14.3 OBAT UNTUK PENCEGAHAN KARIES
1 FLUOR
1 TAB 0,5 MG 14.3.1.1
2 KAPL 1 MG 14.3.1.2
3 SEDIAAN TOPIKAL 14.3.1.3
14.4 BAHAN TUMPAT
1 BAHAN TUMPATAN SEMENTARA
1 LAR, SERB 14.4.1.1
2 GLASS IONOMER ART (ATRAUMATIC RESTORATIVE TREATMENT)
1 SERB 14.4.2.1
2 LAR 14.4.2.2
3 COCOA BUTTER 5 G 14.4.2.3
3 KOMPOSIT RESIN
1 SET 14.4.3.1
14.5 PREPARAT LAINNYA
1 ANESTETIK LOKAL GIGI KOMBINASI
LIDOKAIN 2 % + EPINEFRIN 1 : 80.000
1 INJ 2 ML 14.5.1.1
2 AQUADEST
1 CAIRAN 500 ML 14.5.2.1
3 ARTICULATING PAPER
1 KERTAS WARNA PENANDA OKLUSI 14.5.3.1
4 ETIL KLORIDA
1 SPRAY 100 ML 14.5.4.1
5 FERRAKRILUM
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
5
1 2 3 4
1 CAIRAN 1% 14.5.5.1
6 KOMBINASI :
a. TRIAMSINOLON ASETONID
b. DEMENTILKLORTETRASIKLIN
1 PASTA 14.5.6.1
7 LIDOKAIN
1 INJ 2 % 14.5.7.1
2 SALEP 5 % 14.5.7.2
3 SPRAY ORAL 10% 14.5.7.3
8 PASTA DEVITALISASI (NON ARSEN)
1 PASTA 14.5.8.1
9 SURGICAL GINGGIVAL PACK
1 PASTA 14.5.9.1
15. DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 AMILORID
1 TAB 5 MG 15.1.1.1
2 FUROSEMID
1 TAB 40 MG 15.1.2.1
2 INJ 10 MG/ML 15.1.2.2
3 HIDROKLOROTIAZID
1 TAB 25 MG 15.1.3.1
4 SPIRONOLAKTON
1 TAB 25 MG 15.1.4.1
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI
16.1 ANTIDIABETES
16.1.1 ANTIDIABETES ORAL
1 GLIBENKLAMID
1 TAB 2,5 MG 16.1.1.1.1
2 TAB 5 MG 16.1.1.1.2
2 GLIMEPIRID
1 TAB 1 MG 16.1.1.2.1
2 TAB 2 MG 16.1.1.2.2
3 GLIPIZID
1 TAB 5 MG 16.1.1.3.1
4 METFORMIN
1 TAB 500 MG 16.1.1.4.1
2 TAB 850 MG 16.1.1.4.2
16.2 HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.2.1 KONTRASEPSI
16.2.1.1 KONTRASEPSI ORAL
1 KOMBINASI
a. LEVONERGESTREL 150 MCG
b. ETINILESTRADIOL 30 MCG
1. TAB SAL GULA 16.2.1.1.1.1
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
2 LINESTRENOL
TAB 0,5 MG 16.2.1.1.2.1
16.2.1.2 KONTRASEPSI PARENTERAL
1 MEDROKSI PROGESTERON ASETAT
1 INJ 150 MG/ML 16.2.1.2.1.1
16.2.1.3 KONTRASEPSI AKDR (IUD)
1 COPPER T
1 SET 16.2.1.3.1.1
16.2.1.4 KONTRASEPSI IMPLAN
1 ETONOGESTREL
1 IMPLAN 68 MG 16.2.1.4.1.1
2 LEVONORGESTREL
1 IMPLAN 2 RODS, 75 MG (3-4 TAHUN) 16.2.1.4.2.1
16.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 LUGOL
1 LAR 16.3.1.1
2 PROPILTIOURASIL
1 TAB 100 MG 16.3.2.1
16.4 KORTIKOSTEROID
1 DEKSAMETASON
1 TAB 0,5 MG 16.4.1.1
2 INJ 5 MG/ ML 16.4.1.2
2 HIDROKORTISON
1 SERB INJ 100 MG 16.4.2.1
3 PREDNISON
1 TAB 5 MG 16.4.3.1
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1. ANTIANGINA
1 ATENOLOL
1 TAB 50 MG 17.1.1.1
2 DILTIAZEM
1 TAB 30 MG 17.1.2.1
3 GLISERIL TRINITRAT
1 TAB 0,5 MG 17.1.3.1
4 ISOSORBID DINITRAT
1 TAB 5 MG 17.1.4.1
17.2. ANTIARITMIA
1 DIGOKSIN
1 TAB 0,25 MG 17.2.1.1
2 DILTIAZEM
1 SERB INJ 50 MG 17.2.2.1
3 PROPANOLOL
1 TAB 10 MG 17.2.3.1
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 AMLODIPIN
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
1 TAB 5 MG 17.3.1.1
2 TAB 10 MG 17.3.1.2
2 ATENOLOL
1 TAB 50 MG 17.3.2.1
3 HIDROKLORTIAZID
1 TAB 25 MG 17.3.3.1
4 KAPTOPRIL
1 TAB 12,5 MG 17.3.4.1
2 TAB 25 MG 17.3.4.2
3 TAB 50 MG 17.3.4.3
5 KLORTALIDON
1 TAB 50 MG 17.3.5.1
6 NIFEDIPIN
1 TAB 10 MG 17.3.6.1
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 ASAM ASETILSALISILAT (ASETOSAL)
1 TAB 80 MG 17.4.1.1
17.5 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG
1 DIGOKSIN
1 TAB 0,25 MG 17.5.1.1
2 FUROSEMID
1 TAB 40 MG 17.5.2.1
2 INJ 10 MG/ ML 17.5.2.2
3 KAPTOPRIL
1 TAB 12,5 MG 17.5.3.1
2 TAB 25 MG 17.5.3.2
4 SPIRONOLAKTON
1 TAB 25 MG 17.5.4.1
17.6 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS
1 EPINEFRIN (ADRENALIN)
1 INJ 1 MG/ML 17.6.1.1
17.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 SIMVASTATIN
1 TAB SAL SELAPUT 10 MG 17.7.1.1
2 TAB SAL SELAPUT 20 MG 17.7.1.2
18. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
18.1. ANTIBAKTERI
1 FRAMISETIN SULFAT
1 TULLE 1% 18.1.1.1
2 KLORAMFENIKOL
1 SALEP 2 % 18.1.2.1
3 PERAK SULFADIAZIN
1 KRIM 1 % 18.1.3.1
18.2. ANTIFUNGI
1 ANTIFUNGI KOMBINASI
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
a ASAM BENZOAT 6%
b ASAM SALISILAT 3%
1. SALEP 18.2.1.1
2 KETOCONAZOLE
1 KRIM 2 % 18.2.2.1
2 SCALP SOL 2% 18.2.2.2
3 MIKONAZOL
1 SERB 2 % 18.2.3.1
2 KRIM 2 % 18.2.3.2
4 NISTATIN
1 TAB VAGINAL 100.000 UI/TAB 18.2.4.1
18.3. ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 BETAMETASON
1 KRIM 0,5 mg/g 18.3.1.1
2 HIDROKORTISON
1 KRIM 2,5 % 18.3.2.1
3 KALAMIN
1 LOTIO 18.3.3.1
18.4. ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 PERMETRIN
1 KRIM 5 % 18.4.1.1
2 SALEP 2-4 KOMBINASI
a ASAM SALISILAT 2%
b BELERANG ENDAP 4%
1. SALEP 18.4.2.1
18.5. KAUSTIK
1 PERAK NITRAT
1 LAR 20 % 18.5.1.1
2 PODOFILIN
1 TINGTUR 25% 18.5.2.1
18.6. KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
1 ASAM SALISILAT
1 SALEP 5 % 18.6.1.1
2 COAL TAR
1 LAR 5 % 18.6.2.1
18.7. LAIN - LAIN
1 ASAM SALISILAT
1 LAR 0,1 % 18.7.1.1
2 BEDAK SALISIL
1 SERB 2 % 18.7.2.1
3 KOMBINASI :
a. DIFENHIDRAMIN 2%
b. KALAMIN 5%
c. ZINC 10%
d. GLISERIN 5%
 3

KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
1 LOTION 18.7.3.1
4 UREA
1 KRIM 20% 18.7.4.1
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, DAN LAIN - LAIN
20.1 ORAL
1 GARAM ORALIT KOMBINASI
a NATRIUM KLORIDA 0,52 G
b KALIUM KLORIDA 0,30 G
c TRINATRIUM SITRAT DIHIDRAT 0,58 G
d GLUKOSA ANHIDRAT 2,7 G
1. SERBUK 20.1.1.1
2 NATRIUM BIKARBONAT
1 TAB 500 MG 20.1.2.1
3 ZINC
1 SIR 10 MG/ ML 20.1.3.1
20.2 PARENTERAL
LARUTAN MENGANDUNG ELEKTROLIT 20.2.1
LARUTAN MENGANDUNG KARBOHIDRAT 20.2.2
LARUTAN MENGANDUNG KARBOHIDRAT + ELEKTROLIT 20.2.3
20.3 LAIN - LAIN
1 AIR UNTUK INJEKSI
1 CAIRAN INJ 20.3.1.1
21. OBAT UNTUK MATA
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 TETRAKAIN
1 TETES MATA 0,5 % 21.1.1.1
21.2 ANTIMIKROBA
1 KLORAMFENIKOL
1 TETES MATA 0,5 % 21.2.1.1
2 TETES MATA 1 % 21.2.1.2
3 SALEP MATA 1 % 21.2.1.3
2 SIPROFLOKSASIN
1 TETES MATA 3 MG/ML 21.2.2.1
21.3 ANTIINFLAMASI
1 BETAMETASON
1 TETES MATA 1 MG/ ML 21.3.1.1
2 NATRIUM DICLOFENAC
1 TETES MATA 1 MG/ ML 21.3.2.1
3 OLOPATADIN
1 TETES MATA 0,1 % 21.3.3.1
22. OKSITOSIK
1 METILERGOMETRIN
1 TAB SAL SELAPUT 0,125 MG 22.1.1
2 INJ 0,2 MG/ ML 22.1.2
2 OKSITOSIN
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
2
1 2 3 4
1 INJ 10 IU/ ML 22.2.1
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 DIAZEPAM
1 TAB 2 MG 23.1.1.1
2 TAB 5 MG 23.1.1.2
3 INJ 5 MG/ ML 23.1.1.3
23.2 ANTIDEPRESI
1 AMITRIPTILIN
1 TAB SAL SELAPUT 25 MG 23.2.1.1
2 FLUOKSETIN
1 KAPS 20 MG 23.2.2.1
23.3 ANTIOBSESI KONVULSI
1 FLUOKSETIN
1 KAPS 20 MG 23.3.1.1
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 FLUFENAZIN
1 INJ 25 MG/ML 23.4.1.1
2 HALOPERIDOL
1 TAB 0,5 MG 23.4.2.1
2 TAB 1,5 MG 23.4.2.2
3 TAB 2 MG 23.4.2.3
4 TAB 5 MG 23.4.2.4
5 DROPS 2 MG/ ML 23.4.2.5
6 INJ 5 MG/ ML 23.4.2.6
7 INJ 50 MG/ ML 23.4.2.7
3 KLORPROMAZIN
1 TAB SAL SELAPUT 100 MG 23.4.3.1
2 INJ 5 MG/ ML 23.4.3.2
4 RISPERIDON
1 TAB 2 MG 23.4.4.1
23.5 OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR
1 VALPROAT
1 TAB SAL ENTERIK 250 MG 23.5.1.1
2 TAB LEPAS LAMBAT 250 MG 23.5.1.2
3 TAB LEPAS LAMBAT 500 MG 23.5.1.3
25. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 ANTASIDA KOMBINASI
a ALUMINIUM HIDROKSIDA 200 MG
b MAGNESIUM HIDROKSIDA 200 MG
1. TAB KUNYAH 25.1.1.1
2. SUSP 25.1.1.2
2 OMEPRAZOL
1 KAPS 20 MG 25.1.2.1
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 KODE
1 2 3 4
2 SERB INJ 40 MG/10 ML 25.1.2.2
3 RANITIDIN
1 TAB 150 MG 25.1.3.1
25.2 ANTIEMETIK
1 DIMENHIDRINAT
1 TAB 50 MG 25.2.1.1
2 DOMPERIDON
1 TAB 10 MG 25.2.2.1
2 SIR 5 MG/5 ML 25.2.2.2
3 KLORPROMAZIN
1 TAB SAL 25 MG 25.2.3.1
2 INJ 5 MG/ ML 25.2.3.2
3 INJ 25 MG/ ML 25.2.3.3
4 METOKLOPRAMID
1 TAB 5 MG 25.2.4.1
2 TAB 10 MG 25.2.4.2
25.3 ANTIHEMOROID
1 ANTIHEMOROID KOMBINASI
a BISMUT SUBGALAT 150 MG
b HEKSAKLOROFEN 2,5 MG
c LIDOKAIN 10 MG
d SENG OKSIDA 120 MG
e SUP AD 2G
1. SUP 25.3.1.1
25.4 ANTISPASMODIK
1 ATROPIN
1 TAB 0,5 MG 25.4.1.1
2 INJ 0,25 MG/ ML 25.4.1.2
2 HIOSINA BUTIL BROMIDA
1 TAB 10 MG 25.4.2.1
25.5 OBAT UNTUK DIARE
1 ATAPULGIT
1 TAB 25.5.1.1
2 GARAM ORALIT KOMBINASI
a NATRIUM KLORIDA 0,52 G
b KALIUM KLORIDA 0,30 G
c TRINATRIUM SITRAT DIHIDRAT 0,58 G
d GLUKOSA ANHIDRAT 2,7 G
1. SERBUK 25.5.2.1
3 KOMBINASI
a KAOLIN 550 MG
b PEKTIN 20 MG
1. TAB 25.5.3.1
4 ZINC
1 TAB DISPERSIBLE 20 MG 25.5.4.1
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
4 KODE
1 2 3 4
2 SIR 20 MG/ 5 ML 25.5.4.2
3 SERB 10 MG 25.5.4.3
25.6 KATARTIK
1 BISAKODIL
1 TAB SAL 5 MG 25.6.1.1
2 SUP 5 MG 25.6.1.2
3 SUP 10 MG 25.6.1.3
2 GLISERIN
1 DROPS 10 mg/ml 25.6.2.1
2 CAIRAN OBAT LUAR 100 mg/ml 25.6.2.2
26. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
1 AMINOFILIN
1 TAB 150 G 26.1.1.1
2 TAB 200 MG 26.1.1.2
3 INJ 24 MG/ ML 26.1.1.3
2 BUDENOSID
1 SERB IH 100 MCG/DOSIS 26.1.2.1
2 SERB IH 200 MCG/DOSIS 26.1.2.2
3 CAIRAN IH 0,25 MG/ML 26.1.2.3
4 CAIRAN IH 0,5 MG/ML 26.1.2.4
3 DEKSAMETASON
1 TAB 0,5 MG 26.1.3.1
2 INJ 5 MG/ML 26.1.3.2
4 EPINEFRIN (ADRENALIN)
1 INJ 0,1 % 26.1.4.1
5 IPRATROPIUM BROMIDA
1 IH 20 MCG/PUFF 26.1.5.1
6 KOMBINASI :
a. IPRATROPIUM BROMIDA 0,5 MG
b. SALBUTAMOL 2,5 MG
1 CAIRAN IH 26.1.6.1
7 METILPREDNISOLON
1 TAB 4 MG 26.1.7.1
8 SALBUTAMOL
1 TAB 2 MG 26.1.8.1
2 TAB 4 MG 26.1.8.2
3 CAIRAN IH 1 MG/ ML 26.1.8.3
9 TERBUTALIN
1 INJ 0,5 MG/ML 26.1.9.1
2 CAIRAN IH 2,5 MG/ML 26.1.9.2
26.2 ANTITUSIF
1 KODEIN
1 TAB 10 MG 26.2.1.1
26.3 EKSPEKTORAN
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
1 N-ASETIL SISTEIN
1 KAPS 200 MG 26.3.1.1
26.4 OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 IPRATROPIUM BROMIDA
1 AEROSOL 20 MCG/SEMPROT 26.4.1.1
2 CAIRAN IH 0,025% 26.4.1.2
2 KOMBINASI
a IPRATROPIUM BROMIDA 0,5 MG
b SALBUTAMOL 2.5 MG
1 CAIRAN IH 26.4.2.1
27. OBAT YANG MEMPENGARUH SISTEM IMUN
27.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN
1 HEPATITIS B IMUNOGLOBULIN (HUMAN)
1 INJ 150 IU / 1,5 ML 27.1.1.1
2 INJ 220 IU / ML 27.1.1.2
2 HUMAN TETANUS IMUNOGLOBULIN
UNTUK :

a) LUKA BARU TERKONTAMINASI PADA PASIEN DENGAN RIWAYAT

VAKSINASI TETANUS YANG TIDAK DI KETAHUI / TIDAK LENGKAP
b) MANIFESTASI TETANUS SECARA KLINIS
1 INJ 250 IU 27.1.2.1
2 INJ 500 IU 27.1.2.2
3 SERUM ANTI BISA ULAR
KHUSUS DAERAH TERTENTU
DI SIMPAN PADA SUHU 2-8˚C
1 INJ ABU I 27.1.3.1
2 INJ ABU II 27.1.3.2
4 SERUM ANTIDIFTERI (ADS)
1 INJ 10.000 IU/ ML 27.1.4.1
2 INJ 20.000 IU/ ML 27.1.4.2
5 SERUM ANTIRABIES
DI GUNAKAN UNTUK PENGOBATAN POST EXPOSURE DI DAERAH RABIES
DI SIMPAN PADA SUHU 2-8˚C
1 INJ 100 IU/ ML 27.1.5.1
2 INJ 200 - 400 IU/ ML 27.1.5.2
6 SERUM ANTITETANUS (ATS)
HANYA UNTUK TERAPI TETANUS
UNTUK PENCEGAHAN :
1 INJ 1500 IU/ AMPUL 27.1.6.1
2 INJ 5000 IU/ AMPUL 27.1.6.2
UNTUK PENGOBATAN
3 INJ 10.000 IU/ VIAL 27.1.6.3
4 INJ 20.000 IU/ VIAL 27.1.6.4
7 TETANUS TOXOID
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
7
1 2 3 4
1 INJ 27.1.7.1
27.2 VAKSIN
1 VAKSIN BCG
DISIMPAN PADA SUHU < 5˚C
1 SERB INJ 0,75 MG/ ML + PELARUT 27.2.1.1
2 VAKSIN CAMPAK
DISIMPAN PADA SUHU 2-8˚C
1 SERB INJ + PELARUT 27.2.2.1
3 VAKSIN KOMBINASI DPT + HB + Hib
DISIMPAN PADA SUHU 2-8˚C
1 INJ 27.2.3.1
4 VAKSIN JERAP DIFTERI TETANUS (DT)
DISIMPAN PADA SUHU 2-8˚C
UNTUK DEWASA DAN ANAK < 7 TAHUN
1 INJ 40/15 If PER ML 27.2.4.1
5 VAKSIN JERAP DIFTERI TETANUS (TD)
DISIMPAN PADA SUHU 2-8˚C
1 INJ 4 / 15 IF PER ML 27.2.5.1
6 VAKSIN JERAP DIFTERI TETANUS PERTUSIS (DTP)
DISIMPAN PADA SUHU 2-8˚C
1 INJ 27.2.6.1
7 VAKSIN JERAP TETANUS (TETANUS ADSORBED TOXOID)
DISIMPAN PADA SUHU 2-8˚C
1 INJ 27.2.7.1
8 VAKSIN POLIO t-OPV
DISIMPAN PADA SUHU - 20˚C
1 DROPS 10 DOSIS 27.2.8.1
9 VAKSIN POLIO IPV
1 INJ O,5 ML 27.2.9.1
10 VAKSIN RABIES, UNTUK MANUSIA
a) DISIMPAN PADA SUHU 2-8˚C
b) DI GUNAKAN UNTUK PRE-EXPOSURE DAN POST-EXPOSURE DI
DAERAH RABIES
1 SERB INJ + BOOSTER 27.2.10.1
2 SERB INJ 2,5 IU 27.2.10.2
28. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
1 HIDROGEN PEROKSIDA
DISIMPAN DALAM BOTOL KEDAP UDARA, TERLINDUNG DARI
a) CAHAYA
b) UNTUK DI ENCERKAN SAMPAI 3%
1 LAR.KONSENTRAT 3 % 28.1.1
2 KARBOGLISERIN
1 TETES TELINGA 10 % 28.2.1
3 KLORAMFENIKOL
1 TETES TELINGA 28.3.1
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
1 2 3 4
4 LIDOKAIN
1 SPRAY ORAL 10 % 28.4.1
5 OKSIMETAZOLIN
1 TETES HIDUNG 0,025 % 28.5.1
2 TETES HIDUNG 0, 050 % 28.5.2
29. VITAMIN DAN MINERAL
1 ASAM ASKORBAT (VITAMIN C)
1 TAB 50 MG 29.1.1
2 TAB 250 MG 29.1.2
2 ERGOKALSIFEROL (VITAMIN D2)

HANYA UNTUK PENYAKIT GINJAL KRONIS PADA LEVEL CKD 5 KE ATAS DAN
PASIEN HIPOKALSEMIA, PEMERIKSAAN KADAR KALSIUM ION 1,1-2,5
mmol
1 KAPS 50.000 IU 29.2.1
2 SUSP 10.000 IU/ ML 29.2.2
3 FERRO FUMARAT
1 KAPS LUNAK 300 MG 29.3.1
4 FERRO SULFAT
1 TAB SAL 300 MG 29.4.1
5 KALSIUM GLUKONAT
1 INJ 10 % 29.5.1
6 KALSIUM KARBONAT
1 TAB 500 MG 29.6.1
7 KALSIUM LAKTAT (KALK)
UNTUK HIPOPARATIROIDISME
1 TAB 500 MG 29.7.1
8 KOMBINASI
1 FERRO SULFAT 200 MG
2 ASAM FOLAT 0,25 MG
A. TAB SAL SELAPUT 29.8.1
9 KOMBINASI
1 FERRO SULFAT / FERRO FUMARAT / FERRO GLUKONAT 60 MG
2 ASAM FOLAT 0,4 MG
A. TAB SAL 29.9.1
10 KOMBINASI
1 FERRO FUMARAT 180 MG
2 ASAM FOLAT 0,4 MG
A. TAB SAL 29.10.1
11 NIKOTINAMID
1 TAB 20 MG 29.11.1
12 PIRIDOKSIN (VITAMIN B6)
1 TAB 10 MG 29.12.1
2 TAB 25 MG 29.12.2
3 INJ 100 MG/ ML 29.12.3
13 RETINOL (VITAMIN A)
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TK 1
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
KODE
13
1 2 3 4
1 KAPS LUNAK 100.000 IU 29.13.1
2 KAPS LUNAK 200.000 IU 29.13.2
14 SIANOKOBALAMIN (VITAMIN B12)
1 TAB 50 MCG 29.14.1
15 TIAMIN (VITAMIN B1)
1 TAB 50 MG 29.15.1
16 VITAMIN B KOMPLEKS
1 TAB 29.16.1
 DAFTAR OBAT DI LUAR FORMULARIUM KABUPATEN

KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN KODE
1 2 3 4
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
2 MORFIN HCL

HANYA UNTUK PEMAKAIAN PADA TINDAKAN ANESTESI ATAU

PERAWATAN DI RUMAH SAKIT DAN UNTUK MENGATASI NYERI
KANKER YANG TIDAK RESPON TERHADAP ANALGETIK NON
NARKOTIKA ATAU NYERI PADA SERANGAN JANTUNG
1 TAB 10 MG K2, K3 1.1.2.1
2 INJ 10 MG /ML K2, K3 1.1.2.2
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
5 KETOROLAC
1 INJ 30 mg/ml K2, K3 1.2.5.1
6 METAMIZOL
1 INJ 500 mg/ml K2, K3 1.2.6.1
7 TRAMADOL
1 INJ 50 mg/ml K2, K3 1.2.7.1
3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
7 SETRIZIN
1 TAB 10 MG K2, K3 3.7.1
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 KHUSUS
3 NATRIUM BICARBONAT
2 INJ 8,4 % K2, K3 4.1.3.2
5. ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI
3 FENOBARBITAL
3 INJ 50 mg/ml K2, K3 5.3.3
6. ANTIINFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
6 SEFADROXIL
1 KAPS 500 MG K2, K3 6.2.1.6.1
2 SIR KERING 125 MG / 5 ML K2, K3 6.2.1.6.2
3 SIR KERING 250 MG / 5 ML K2, K3 6.2.1.6.3
7 SEFOTAKSIM
1 SERB INJ 1000 mg/vial K2, K3 6.2.1.7.1
8 SEFTRIAKSON
1 SERB INJ 1000 mg/vial K2, K3 6.2.1.8.1
6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.5 AMINOGLIKOSIDA
1 GENTAMICIN
1 INJ 40 mg/ml K2, K3 6.2.2.5.1.1
6.2.2.5 KUINOLON
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN KODE
1 2 3 4
2 LEVOFLOKSASIN
1 INF 5 MG/ML K2, K3 6.2.2.5.2.1
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTI LEPRA
3 RIFAMPICIN
2 TAB 450 MG K2, K3 6.3.1.3.2
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 ANTIFUNGI SISTEMIK
4 FLUKONAZOL
1 KAPS 150 MG K2, K3 6.4.1.4.1
6.5 ANTI PROTOZOA
6.5.2 ANTIMALARIA
6.5.2.2 UNTUK PENGOBATAN
6 ARTEMETHER
1 INJ 80 MG/ML K2, K3 6.5.2.2.6.1
7 ARTESUNATE
1 INJ 60 MG/ML K2, K3 6.5.2.2.7.1
7. ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 PROFILAKSIS
1 PROPANOLOL
2 TAB 40 MG K2, K3 7.1.1.1.2
7.2 ANTIVERTIGO
1 BETAHISTIN
2 TAB 6 MG K2, K3 7.2.1.2
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON DAN ANTIHORMON
1 DEKSAMETASON
1 TAB 0,5 MG K2, K3 8.1.1.1
2 INJ 5 MG/ ML K2, K3 8.1.1.2
2 METILPREDNISOLON
1 TAB 4 MG K2, K3 8.1.2.1
10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
2 ASAM TRANEKSAMAT
UNTUK PERDARAHAN MASIF ATAU BERPOTENSI PERDARAHAN > 600 cc
1 TAB 500 MG K2, K3 10.2.2.1
2 INJ 50 MG/ ML K2, K3 10.2.2.2
3 INJ 100 MG/ ML K2, K3 10.2.2.3
12.DIAGNOSTIK
12.3 LAIN - LAIN
1 K.Y JELLY
1 GEL K2, K3 12.3.1.1
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI
16.4 KORTIKOSTEROID
4 METILPREDNISOLON
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN KODE
4
1 2 3 4
1 TAB 4 MG K2, K3 16.4.4.1
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
5 AMLODIPIN
1 TAB 5 MG K2, K3 17.1.5.1
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
2 KLOPIDOGREL
HANYA DI GUNAKAN UNTUK PEMASANGAN STEN JANTUNG
SAAT AKAN DILAKUKAN TINDAKAN PTCA DI BERIKAN 600 MG.
RUMATAN 75 MG/HARI SELAMA 1 TAHUN

PASIEN YANG MENDERITA RECENT MYOCARDIAL INFARCTION,

ISCHAEMIC STROKE ATAU ESTABLISHED PERIPHERAL ARTERIAL
DISEASE (PAD)
PASIEN YANG MENDERITA SINDROM KORONER AKUT : NON
STEMI (UNSTABLE ANGINA) DAN STEMI

HATI - HATI INTERAKSI OBAT PADA PASIEN YANG

MENGGUNAKAN OBAT - OBAT GOLONGAN PROTON PUMP
INHIBITOR (PPI)
1 TAB SAL SELAPUT 75 MG K2, K3 17.4.2.1
17.5 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG
3 KAPTOPRIL
3 TAB 50 MG K2, K3 17.5.3.3
17.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
2 GEMFIBROZIL
1 KAPS 300 MG K2, K3 17.7.2.1
2 KAPS 600 MG K2, K3 17.7.2.2
18. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
18.1. ANTIBAKTERI
4 ANTIBAKTERI, KOMBINASI :
a. BASITRASIN 500 UI/g
b. POLIMIKSIN B 10.000 UI/g
1 SALEP K2, K3 18.1.4.1
5 NATRIUM FUSIDAT
1 SALEP 2% K2, K3 18.1.5.1
18.3 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
4 BETAMETASON
2 KRIM 0,1% K2, K3 18.3.4.2
5 DESOKSIMETASON
1 SALEP 0,25% K2, K3 18.3.5.1
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, DAN LAIN - LAIN
20.3. LAIN - LAIN
2 AIR UNTUK IRIGASI
1 LAR INF 1000 ML K2, K3 20.3.2.1
21. OBAT UNTUK MATA
21.2. ANTIMIKROBA
3 GENTAMICIN
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN KODE
3
1 2 3 4
1 SALEP MATA 0,3% K2, K3 21.2.3.1
2 TETES MATA 0,3% K2, K3 21.2.3.2
21.4 MIDRIATIK
1 ATROPIN
1 TTS MATA 1% K2, K3 21.4.1.1
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
2 ALPRAZOLAM
1 TAB 1 MG K2, K3 23.1.2.1
23.4. ANTIPSIKOSIS
5 KLOZAPIN
1 TAB 25 MG K2, K3 23.4.5.1
2 TAB 100 MG K2, K3 23.4.5.2
6 TRIFLUOPERAZIN
1 TAB SAL 5 MG K2, K3 23.4.6.1
25. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
4 RANITIDIN
2 INJ 25 mg/ml K2, K3 25.1.4.2
5 SUKRALFAT
1 TAB 500 MG K2, K3 25.1.5.1
2 SUSP 500 MG/ 5 ML K2, K3 25.1.5.2
25.2 ANTIEMETIK
5 DEKSAMETASON
1 INJ 5 MG/ML K2, K3 25.2.5.1
4 METOKLOPRAMID
3 SIR 5 MG/5 ML K2, K3 25.2.4.3
4 DROPS 2 MG/ML K2, K3 25.2.4.4
5 INJ 5 MG/ML K2, K3 25.2.4.5
6 ONDANSENTRON
1 TAB 4 MG K2, K3 25.2.6.1
2 INJ 2 MG/ML K2, K3 25.2.6.2
25.5 OBAT UNTUK DIARE
5 LOPERAMIDE
1 TAB 2 MG K2, K3 25.5.5.1
26. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
8 SALBUTAMOL
4 SIR 2 MG / 5 ML K2, K3 26.1.8.4
9 TERBUTALIN
3 TAB 2,5 MG K2, K3 26.1.9.3
 DAFTAR OBAT DI LUAR K1, K2, DAN K3

NO NAMA OBAT

1 2
1 ACT (Artesunate tab 50 mg + Amodiaquin 200 mg)
2 Albothyl Concentrate
3 Ambroxol 30 mg
4 Ambroxol Syrup
5 Amoxycillin Injeksi
6 Ampisillin 500 mg
7 Ampisillin Syrup Kering
8 Anstrep Syrup (Ekstrak Daun Jambu Biji / Psidium Folium)
9 Antalgin 500 mg
10 Antalgin Injeksi 250 mg/ml
11 Anti Parkinson Kombinasi (Levopar) 100 mg
12 Asepton 500 cc + Dispenser
13 Bioplacenton (Neomycin Sulfat + Bovine Placenta Gel)
14 Cimetidin 200 mg
15 Co. Amoxiclave 625 mg
16 Famotidine 20 mg
17 FenilButason Tablet 200 mg
18 Fortusin Syrup (Obat Batuk Flu Anak)
19 Gentian Violet
20 Gliseril Guaiacolat 100 mg
21 Glucosa 5%
22 Glucosa 10%
23 Hidrokortison 2,5% krim
24 Kalium Chlorida (KCL) 7,46%
25 Ketoprofen Injeksi
26 Lisol 1 Liter
27 Multivitamin Tablet
28 Multivitamin Injeksi
29 Natrium Chlorida Infus
30 OBH Syrup
31 Oxytetracyclin HCl 1% salep mata
32 Piracetam Injeksi 1G/5ml
33 Piroxicam 10 mg
34 Piroxicam 20 mg
35 PK
36 Promover (Pyrathiazine Theoclate 40 mg, Vit B6 37,5 mg)
37 Rivanol 300 ccc
38 Salicyl Bedak 2%
39 Sibro Ointment
40 Thiamfenicol 500 mg
41 Vitamin B Kompleks