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Diabetes Mellitus tipo 1

Cristina Flexas Unteregger - R2 MFyC


Marta Redondo Gago - Pediatra CS Coll
Diciembre 2016
Diabetes Mellitus tipo 1
 Introducción
 Etiopatogenia
 Diagnóstico
 Diagnóstico diferencial
 Tratamiento
 Dieta y ejercicio físico
 Insulina
 Complicaciones agudas
 Seguimiento
INTRODUCCIÓN
 DM tipo 1a: déficit total en la secreción de insulina debido
a un mecanismo autoinmune contra las células β del
páncreas.
 DM tipo 1b

 5-10% casos de diabetes en población general.


 Tipo más frecuente en niños y adolescentes (> 95%).
 Incidencia 15-18/100.000 habitantes < 15 años y año.
ETIOPATOGENIA
 Enfermedad multifactorial: factores ambientales
desencadenan, en individuos genéticamente
predispuestos, una respuesta autoinmune contra las
células β pancreáticas que acaba por destruirlas.

 Evolución:
1. Diabetes preclínica
2. Presentación clínica
3. Fase de “luna de miel” o remisión parcial
4. Fase crónica
ETIOPATOGENIA
 Evolución:
1. Diabetes preclínica
2. Presentación clínica
3. Fase de “luna de miel” o remisión parcial
4. Fase crónica
ETIOPATOGENIA
2. Presentación clínica
ETIOPATOGENIA
2. Presentación clínica: formas atípicas

• Irritabilidad, astenia, empeoramiento del rendimiento escolar,


cambios de humor.
• Dolor abdominal, náuseas y vómitos, polipnea.
• Fallo de medro o pérdida de peso.
• Enuresis en niño con control previo de esfínteres.
• Candidiasis vaginal.
• Infecciones cutáneas recurrentes.
ETIOPATOGENIA
3. Fase de “luna de miel” o remisión parcial

• 80% de los casos.


• Reducción transitoria de las necesidades de insulina al iniciar la
insulinoterapia con glucemias más estables.
• Necesidades de insulina < 0.5 UI/Kg de peso/día y HbA1c < 7%.
• Se presenta a los días o semanas del inicio de la insulinoterapia y
puede durar semanas o meses.
ETIOPATOGENIA
 Evolución:
1. Diabetes preclínica
2. Presentación clínica
3. Fase de “luna de miel” o remisión parcial
4. Fase crónica
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Prediabetes

• Intolerancia a HC: glucemia a las 2h de SOG 140-199 mg/dl.


• Glucemia basal alterada: 100-125 mg/dl.
• HbA1c: 5.8-6.4%.
DIAGNÓSTICO

• Hiperglucemia de estrés:
• Hasta 5% niños que consultan a Urgencias.
• Glucemia > 150 mg/dl sin síntomas osmóticos + enfermedad aguda
intercurrente.
• Repetir glucemia + autoanticuerpos antipancreáticos una vez la
enfermedad intercurrente ha cedido.

• Hiperglucemia casual en asintomático:


• Realizar HbA1c, SOG + autoanticuerpos antipancreáticos.
DIAGNÓSTICO

• Para excluir el diagnóstico de DM en AP realizar tira de orina: si


glucosuria ± cetonuria → determinar glucemia capilar (≥200 mg/dl
confirma el diagnóstico de DM) ± cetonemia.

• Si diagnóstico de DM y síntomas, remitir a centro hospitalario para


iniciar estudio + tratamiento y evitar evolución a CAD.

• La mayoría de los nuevos casos de DM en la infancia y adolescencia


coresponden a DM1.
DIAGNÓSTICO
Pruebas complementarias
• Autoanticuerpos pancreáticos: en el 90-95% de los pacientes en el momento
del diagnóstico.
• Péptido C: niveles bajos o indetectables confirman el diagnóstico, pero unos
niveles normales no lo descartan.
• Genotipado del sistema HLA:
– 95% de los pacientes presentan un HLA de alto riesgo (DR3-DQ2 y/o DR4-
DQ8).
– También se encuentran en 40-45% de la población sana.
– La presencia del haplotipo no permite confirmar el diagnóstico, pero su
ausencia lo pone en duda.
• Marcadores serológicos de autoinmunidad (tiroiditis, celiaquía): anticuerpos
antiperoxidasa tiroidea, antitiroglobulina y antitransglutaminasa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O. Rubio - Diabetes mellitus: formas de presentación clínica y diagnóstico diferencial de la hiperglucemia en la


infancia y adolescencia - An Pediatr (Barc). 2012;77(5)
TRATAMIENTO

• Dieta
• Ejercicio físico
• Insulina
TRATAMIENTO
Dieta

• Variada y equilibrada.
• Hábitos regulares: 5 comidas al día.
• Adaptada a la familia.
TRATAMIENTO
Dieta

• Necesidades calóricas: 1000 + (100 x edad en años) kcal/día.


• Necesidades nutricionales:
o Hidratos de carbono 50-55%
o Proteínas 10-15%
o Grasas 30-35%
o Fibra 15-30 g/día
o Vitaminas y minerales
• Índice glucémico
• Método de raciones
TRATAMIENTO
Dieta
Índice glucémico
TRATAMIENTO
Dieta
Método de raciones

• Necesidades calóricas: 1000 + (100 x edad en años) kcal/día 1500 Kcal/día


• HC: 50% de las necesidades calóricas 750 kcal/día
• 1g HC = 4 kcal 750:4 = 187.5 g/día
• 1 Ración = 10 g HC 187.5:10 = 18.75 (19) raciones/día
• Distribución de la energía total:
 Desayuno 10 % 1.9 (2) raciones
 Media mañana 15 % 2.8 (3) raciones
 Comida 35 % 6.5 raciones
 Merienda 10 % 1.9 (2) raciones
 Cena 25 % 4.5 raciones
 Al acostarse 5% 1 ración
TRATAMIENTO
Dieta
TRATAMIENTO
Ejercicio físico

• Aeróbico, intensidad moderada, regular.


• Control metabólico:
• Antes: - 100-200 mg/dl → realizar ejercicio
- 70-100 mg/dl → tomar HC
- >250 mg/dl → control cetonemia o cetonuria (no ejercicio)
• Después: si elevada, no suplemento de insulina.
• Durante el ejercicio ingerir 10-15 g HC cada 30 min.
• Insulina: reducir insulina basal y bolos preprandiales en comidas
previas y posteriores al ejercicio.
TRATAMIENTO
Insulina

• Imitar la secreción fisiológica de insulina por el páncreas


mediante una insulina basal + bolos insulina preprandriales.
• Tipos
• Bombas de infusión subcutánea de insulina.
TRATAMIENTO
Insulina

Características de acción de los diferentes tipos de insulina


TRATAMIENTO
Insulina
TRATAMIENTO
Insulina
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA

• Dieta y ejercicio físico.


• Autocontrol: registros glucemia, determinación cuerpos
cetónicos.
• Zonas de punción.
• Complicaciones agudas.
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
Autocontrol

• Glucemia recomendada:
• Preprandrial: 80-140 mg/dl
• 1-2 horas tras comidas: 100-180 mg/dl
• Madrugada: > 80 mg/dl (>100 mg/dl en los más pequeños)

• Determinación cetonemia o cetonuria si:


• Enfermedad intercurrente con fiebre/vómitos.
• Hiperglucemia > 250 mg/dl mantenida a pesar de insulinoterapia.
• Síntomas de descompensación.
COMPLICACIONES AGUDAS

 Hipoglucemia
 Hiperglucemia - CAD
COMPLICACIONES AGUDAS
Hipoglucemia

• Glucemia < 70 mg/dl


• Causas:
• Disbalance entre dosis insulina, ingesta HC y ejercicio realizado.
• Vómitos, diarrea, insuficiencia renal/hepática, OH…
• Síntomas:
• Autonómicos: palidez, sudor frío, temblor, palpitaciones, irritabilidad,
nerviosismo, sensación de hambre, mareo y náuseas…
• Neuroglucopénicos: visión borrosa, dificultad concentración, cefalea,
confusión, somnolencia, pérdida conciencia, convulsiones…

GLUCEMIA CAPILAR
COMPLICACIONES AGUDAS
Hipoglucemia

• Tratamiento:
• Consciente:
1. 10-15 g HC de absorción rápida: 2 pastillas glucosport, 1 sobre azúcar,
100 ml zumo de frutas o refresco no light, 200 ml leche desnatada.
2. A los 10-15 min. repetir glucemia.
3. 10 g HC de absorción lenta: 20 g pan, 3 galletas maría, 200 ml leche
entera, 2 yogures naturales, 1 pieza de fruta.

• Inconsciente:
1. Glucagón sc o im:
• ¼ ampolla en < 2 años
• ½ ampolla de 2-6 años
• 1 ampolla en > 6 años
2. Tras recuperación conciencia administrar HC líquidos por boca.
COMPLICACIONES AGUDAS
Hiperglucemia - CAD

• Causas:
• Dosis insulina insuficiente.
• Trangresiones dietéticas.
• Enfermedad intercurrente: procesos infecciosos agudos, traumatismo.

• Síntomas de descompensación: poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos,


dolor abdominal, aliento afrutado, debilidad y calambres musculares,
respiración Kussmaul, cefalea, alteración estado neurológico…

GLUCEMIA CAPILAR + cetonemia/cetonuria ± gasometría capilar


COMPLICACIONES AGUDAS
COMPLICACIONES AGUDAS
Hiperglucemia - CAD

• CAD: causa principal de morbimortalidad en niños con DM1 (edema cerebral).


• pH < 7,30 y/o bicarbonato < 15 mmol/l
• Glucemia > 250 mg/dl
• Cetonemia > 3 mmol/l y/o cetonuria y glucosuria

• Tratamiento hiperglucemia + cetosis/cetonuria:


• Aporte suplementario de insulina: 1-2 UI insulina por cada 30-50 mg/dl
que se exceda de la glucemia deseada.
• Hidratación/sueroterapia.
• Reposo.
• Controles de glucemia y cetonemia/cetonuria.
SEGUIMIENTO
• Cada 3 meses: HbA1c capilar (control metabólico en los últimos 2-3 meses).
- Población normal: 4.5-6.4%
- DM bien controlado: < 7.5%
- DM mal controlado: > 8-9%

• Anual (o antes si se encuentra alguna alteración):


• Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica, lipidograma, HbA1c
venosa, función tiroidea (TSH, T4l).
• AC: antitiroideos (anti-tiroglobulina, anti-peroxidasa) y anti-
transglutaminasa IgA.
• Rx muñeca: si alteraciones del crecimiento y/o desarrollo puberal.
• Microalbuminuria (en orina 8 horas): sobretodo a partir de 3 años de
evolución y en > 9 años.
- Normal: ≤ 20 mcg/min.
- Nefropatía incipiente: 20-200 mcg/min.
- Nefropatía diabética clínica > 200 mcg/min.
• Fondo de ojo: sobretodo a partir de 3 años de evolución si tiene > 9 años.
Bibliografía
• O. Rubio, J. Argente - Diabetes mellitus: formas de presentación clínica y
diagnóstico diferencial de la hiperglucemia en la infancia y adolescencia - An
Pediatr (Barc). 2012;77(5):344.e1-344.e16.
• C. Villalba et al – Diabetes mellitus tipo 1 – Form Act Pedatr Aten Prim.
2011;4(3):163-72.
• S. Belda et al – Cetoacidosis diabética – An Pediatr Contin. 2014;12(2):55-61.
• ABC de la diabetes 2004 Fundación para la Diabetes.
• Lo que debes saber sobre la diabetes infantil – Grupo de trabajo de diabetes
de la S.E.E.P - 2008 Ministerio de Sanidad y Consumo.
• M. Rodriguez et al - Actuaciones ante enfermedades intercurrentes y
descompensaciones en el niño diabético - Protoc diagn ter pediatr.
2011;1:1:54-64.
• Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría 5ª edición – Hospital
infantil La Paz.
• Prevención de errores de medicación con las insulinas - Butlletí de prevenció
d’errors de medicació de Catalunya. 2015 oct-dic, vol. 13, núm. 2.

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