You are on page 1of 57

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEH

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan sehari-hari


Kunjungan
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 total Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah
B L L P L P L P L p A B C ME L N K T
1 2 3 5 6 6 7 8
0 0
JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Jml Kasus
Hasil pemeriksaan Pengobatan
Konseling Penyu
Tek. Darah Hb Kolesterol DM Asam Urat Ggn Ggn Ggn Ggn
kognit Penglihat pendengar Diobati Dirujuk B L S luhan
N R N K N T N T N T ginjal
if an an
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ketua kader Posyandu ......

________________
Pember
dayaan Ket.
Lansia
21 22
Ketua kader Posyandu ......
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US
PUSKESMAS : Muara Tiga
KECAMATAN : Muara Tiga
BULAN : Juli 2017

Kegiatan
Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Jumlah Lansia dengan K
sehari-hari
Kemandiria
Jumlah Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 IMT Tek. Darah Hb Koleste As.
No Nama Desa Posyand Panti n Ggn
u Wredha Kuran rol DM Urat
L P L P L P ME L K T R g tinggi tinggi
L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Ujong Pie 1 4 2 1 2 5 3 5 3 3 4 5 5 31 7 4 2 1 2 1 1 1
2 Sagoe 3 2 2 3 4 2 3 2 1 2 3 2 19 7 2 1 2 2 1 2 1
3 Cot 1 3 1 2 1 4 2 2 1 2 5 3 4 20 8 1 1 2 1 2 2 1
4 Keupula 1 3 2 1 1 3 1 1 2 1 3 2 2 17 3 1 1 2 1 2 2 1 1
5 Ie Masen 1 2 1 1 2 3 3 2 1 4 2 1 2 15 6 2 2 1 1 1 1
6 Tuha Bihee 1 1 2 1 2 3 2 2 2 1 2 3 2 16 5 2 2 1 1 2 2 1

JUMLAH 5 16 10 8 11 22 13 15 11 12 18 17 17 118 36 12 9 9 8 9 10 4 2

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Syafruddin,S.Sos
Nip: 19621231 198703 1 067
AN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan Jml Pengobatan


Konseling
Lansia Jumlah
dgn Pemberd Jumlah
As. Penyu Panti
Ggn Ggn Ggn Ggn kelainan ayaan Kunjunga Ket.
Urat Lain-lain luhan Wredha
ginjal kognitif Penglihatan pendengaran Lansia n Rumah
tinggi Diobati Dirujuk dibina
B L S
P L P L P L P L P L P L P

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 1 2 1 4 10 1 2 15 19 2 6
3 1 2 3 9 1 11 8 1 3
2 1 2 2 6 2 9 12 15 1 2
1 2 1 1 2 8 2 1 11 14 1 1
1 1 1 6 7 2 5 12 19 3 3
2 1 1 1 6 10 3 4 10 11 2 2

8 6 7 1 7 23 50 10 22 71 86 10 17

Pengelola Program Kesehatan Lansia


Mukhtar Sab
Nip: 19650717 198903 1 005
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan


Kunjungan
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Ggn
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
N PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Jml Kasus
Hasil pemeriksaan Pengobatan
Konseling Pemberda
Penyul
yaan Ket.
Ggn Ggn Ggn uhan
Diobati Dirujuk B L S Lansia
kognitif Penglihatan pendengaran
14 15 16 17 18 19 20 21 22

Ketua kader Posyandu ......

________________
FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USLA ( PUSKESMAS MUARA TIGA )

Puskesmas : Muara Tiga


Kecamatan : Muara Tiga
Bulan : Juli 2017

Umur Diagnosa Tempat Meninggal


No Nama Desa
Penyakit Gagal Nafas Kecelakaan Kencing
45-59 60-69 > 70 Strok Hipertensi Kanker Dll RS Rumah Klinik Dll
Jantung Manis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah
Mengetahui Muara Tiga, 2017
Kepala Puskesmas Pengelola Usila

Syafruddin,S.Sos Mukhtar Sab


Nip: 19621231 198703 1 067 Nip: 19650717 1989031005
Ket
PUSKESMAS : Muara Tiga
KECAMATAN : Muara Tiga
BULAN : Januari 2017

Sasaran Lansia
Jumlah 45-59 60-69 > 70
Jumlah
No Nama Desa Posyandu
Panti
Wredha
L P L P L P

1 2 3 4 5
1 Cot 1
2 Tgk.Dilaweung 1
3 Keupula 1
4 Suka Jaya 1
5 Pawod 1
6 Krueng 1
7 Ie Masen 1
8 Glee Cut 1
9 Deyah 1
10 Sagoe 1
11 Ujong Pie 1
12 Mesjid 1
13 Blang Raya 1
14 Batee 1
15 Ingin Jaya 1
16 Tuha Bihee 1
17 Papeun 1
18 Sp.Beutong 1
JUMLAH 5 16 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Syafruddin,S.Sos
Nip: 19621231 198703 1 067
Kunjungan Lansia
45-59 60-69 > 70
L P L P L
B L B L B L B L B L
6

0 0 0 0 0
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORA

Kegiatan sehari-hari
> 70 Kemandirian IMT
Ggn ME
P L K
A B C
B L L P L P L
7 8 9

0 0 0 0 0 0
PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan


Tek. Darah
Hb Kurang Kolesterol tinggi DM
K T R
P L P L P L P L P L
9 10 11 12 13

0 0 0
dengan Kelainan
Ggn
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
pendengaran
P L P L P L P L P L
13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 1
Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn kelainan
Lain-lain
pendengaran Diobati Dirujuk
B L S
P L P L P
18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Mukhtar Sab
Nip: 19650717 198903 1 005
Jumlah Jumlah
Pember
Penyulu Panti Kunjung
dayaan Ket.
han Wredha an
Lansia
dibina Rumah
24 25 26 27 28

0 0

Lansia

1 005
PUSKESMAS : Muara Tiga
KECAMATAN : Muara Tiga
BULAN : Juli 2017

Sasaran Lansia
Jumlah 45-59 60-69 > 70
Jumlah
No Nama DesaPosyandu Panti
Wredha
L P L P L P

1 2 3 4 5
1 Ujong Pie 1 4 2 1 2 5 3
2 Sagoe 3 2 2 3 4 2
3 Cot 1 3 1 2 1 4 2
4 Keupula 1 3 2 1 1 3 1
5 Ie Masen 1 2 1 1 2 3 3
6 Tuha Bih 1 1 2 1 2 3 2

JUMLAH 5 16 10 8 11 22 13

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Syafruddin,S.Sos
Nip: 19621231 198703 1 067
Kunjungan Lansia
45-59 60-69 > 70
L P L P L
B L B L B L B L B L
6
5 3 3 4 5
3 2 1 2 3
2 1 2 5 3
1 2 1 3 2
2 1 4 2 1
2 2 1 2 3

15 11 12 18 17
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPO

Kegiatan sehari-hari
> 70 Kemandirian IMT
Ggn ME
P L K
A B C
B L L P L P L
7 8 9
5 31 7 4 2 1
2 19 7 2 1 2
4 20 8 1 1 2
2 17 3 1 1 2
2 15 6 2 2 1
2 16 5 2 2 1

17 118 36 12 9 9
T PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan


Tek. Darah
Hb Kurang Kolesterol tinggi DM
K T R
P L P L P L P L P L
9 10 11 12 13
2 1 1
2 1 2
1 2 2
1 2 2
1 1 1
1 2 2

8 9 10
dengan Kelainan
Ggn
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
pendengaran
P L P L P L P L P L
13 14 15 16 17 18
1 1 1 2
1 3 1
1 2 1
1 1 1 2 1
1 1 1
1 2 1 1

4 2 8 6 7 1
Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn kelainan
Lain-lain
pendengaran Diobati Dirujuk
B L S
P L P L P
18 19 20 21 22 23
1 4 10 1 2 15 19
2 3 9 1 11 8
2 2 6 2 9 12 15
1 2 8 2 1 11 14
6 7 2 5 12 19
1 6 10 3 4 10 11

7 23 50 10 22 71 86

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Mukhtar Sab
Nip: 19650717 198903 1 005
Jumlah Jumlah
Pember
Penyulu Panti Kunjung
dayaan Ket.
han Wredha an
Lansia
dibina Rumah
24 25 26 27 28
2 6
1 3
1 2
1 1
3 3
2 2

10 17

Lansia

1 005
PUSKESMAS : Muara Tiga
KECAMATAN : Muara Tiga
BULAN : Juli 2017

Sasaran Lansia
Jumlah 45-59 60-69 > 70
Jumlah
No Nama DesaPosyandu Panti
Wredha
L P L P L P

1 2 3 4 5
1 Ujong Pie 1 4 2 1 2 5 3
2 Sagoe 3 2 2 3 4 2
3 Cot 1 3 1 2 1 4 2
4 Keupula 1 3 2 1 1 3 1
5 Ie Masen 1 2 1 1 2 3 3
6 Tuha Bih 1 1 2 1 2 3 2

JUMLAH 5 16 10 8 11 22 13

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Syafruddin,S.Sos
Nip: 19621231 198703 1 067
Kunjungan Lansia
45-59 60-69 > 70
L P L P L
B L B L B L B L B L
6
5 3 3 4 5
3 2 1 2 3
2 1 2 5 3
1 2 1 3 2
2 1 4 2 1
2 2 1 2 3

15 11 12 18 17
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPO

Kegiatan sehari-hari
> 70 Kemandirian IMT
Ggn ME
P L K
A B C
B L L P L P L
7 8 9
5 31 7 4 2 1
2 19 7 2 1 2
4 20 8 1 1 2
2 17 3 1 1 2
2 15 6 2 2 1
2 16 5 2 2 1

17 118 36 12 9 9
T PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan


Tek. Darah
Hb Kurang Kolesterol tinggi DM
K T R
P L P L P L P L P L
9 10 11 12 13
2 1 1
2 1 2
1 2 2
1 2 2
1 1 1
1 2 2

8 9 10
dengan Kelainan
Ggn
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
pendengaran
P L P L P L P L P L
13 14 15 16 17 18
1 1 1 2
1 3 1
1 2 1
1 1 1 2 1
1 1 1
1 2 1 1

4 2 8 6 7 1
Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn kelainan
Lain-lain
pendengaran Diobati Dirujuk
B L S
P L P L P
18 19 20 21 22 23
1 4 10 1 2 15 19
2 3 9 1 11 8
2 2 6 2 9 12 15
1 2 8 2 1 11 14
6 7 2 5 12 19
1 6 10 3 4 10 11

7 23 50 10 22 71 86

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Mukhtar Sab
Nip: 19650717 198903 1 005
Jumlah Jumlah
Pember
Penyulu Panti Kunjung
dayaan Ket.
han Wredha an
Lansia
dibina Rumah
24 25 26 27 28
2 6
1 3
1 2
1 1
3 3
2 2

10 17

Lansia

1 005
PUSKESMAS : Muara Tiga
KECAMATAN : Muara Tiga
BULAN : Juli 2017

Sasaran Lansia
Jumlah 45-59 60-69 > 70
Jumlah
No Nama DesaPosyandu Panti
Wredha
L P L P L P

1 2 3 4 5
1 Ujong Pie 1 4 2 1 2 5 3
2 Sagoe 3 2 2 3 4 2
3 Cot 1 3 1 2 1 4 2
4 Keupula 1 3 2 1 1 3 1
5 Ie Masen 1 2 1 1 2 3 3
6 Tuha Bih 1 1 2 1 2 3 2

JUMLAH 5 16 10 8 11 22 13

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Syafruddin,S.Sos
Nip: 19621231 198703 1 067
Kunjungan Lansia
45-59 60-69 > 70
L P L P L
B L B L B L B L B L
6
5 3 3 4 5
3 2 1 2 3
2 1 2 5 3
1 2 1 3 2
2 1 4 2 1
2 2 1 2 3

15 11 12 18 17
FORMAT PENCATATAN DAN PELA

Kegiatan sehari-hari
> 70 Kemandirian IMT
Ggn ME
P L K
A B C
B L L P L P L
7 8 9
5 31 7 4 2 1
2 19 7 2 1 2
4 20 8 1 1 2
2 17 3 1 1 2
2 15 6 2 2 1
2 16 5 2 2 1

17 118 36 12 9 9
T PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan


Tek. Darah
Hb Kurang Kolesterol tinggi DM
K T R
P L P L P L P L P L
9 10 11 12 13
2 1 1
2 1 2
1 2 2
1 2 2
1 1 1
1 2 2

8 9 10
dengan Kelainan
Ggn
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
pendengaran
P L P L P L P L P L
13 14 15 16 17 18
1 1 1 2
1 3 1
1 2 1
1 1 1 2 1
1 1 1
1 2 1 1

4 2 8 6 7 1
Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn kelainan
Lain-lain
pendengaran Diobati Dirujuk
B L S
P L P L P
18 19 20 21 22 23
1 4 10 1 2 15 19
2 3 9 1 11 8
2 2 6 2 9 12 15
1 2 8 2 1 11 14
6 7 2 5 12 19
1 6 10 3 4 10 11

7 23 50 10 22 71 86

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Mukhtar Sab
Nip: 19650717 198903 1 005
Jumlah Jumlah
Pember
Penyulu Panti Kunjung
dayaan Ket.
han Wredha an
Lansia
dibina Rumah
24 25 26 27 28
2 6
1 3
1 2
1 1
3 3
2 2

10 17

Lansia

1 005
PUSKESMAS : Muara Tiga
KECAMATAN : Muara Tiga
BULAN : Juli 2017

Sasaran Lansia
Jumlah 45-59 60-69 > 70
Jumlah
No Nama DesaPosyandu Panti
Wredha
L P L P L P

1 2 3 4 5
1 Ujong Pie 1 4 2 1 2 5 3
2 Sagoe 3 2 2 3 4 2
3 Cot 1 3 1 2 1 4 2
4 Keupula 1 3 2 1 1 3 1
5 Ie Masen 1 2 1 1 2 3 3
6 Tuha Bih 1 1 2 1 2 3 2

JUMLAH 5 16 10 8 11 22 13

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Syafruddin,S.Sos
Nip: 19621231 198703 1 067
Kunjungan Lansia
45-59 60-69 > 70
L P L P L
B L B L B L B L B L
6
5 3 3 4 5
3 2 1 2 3
2 1 2 5 3
1 2 1 3 2
2 1 4 2 1
2 2 1 2 3

15 11 12 18 17
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPO

Kegiatan sehari-hari
> 70 Kemandirian IMT
Ggn ME
P L K
A B C
B L L P L P L
7 8 9
5 31 7 4 2 1
2 19 7 2 1 2
4 20 8 1 1 2
2 17 3 1 1 2
2 15 6 2 2 1
2 16 5 2 2 1

17 118 36 12 9 9
T PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan


Tek. Darah
Hb Kurang Kolesterol tinggi DM
K T R
P L P L P L P L P L
9 10 11 12 13
2 1 1
2 1 2
1 2 2
1 2 2
1 1 1
1 2 2

8 9 10
dengan Kelainan
Ggn
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
pendengaran
P L P L P L P L P L
13 14 15 16 17 18
1 1 1 2
1 3 1
1 2 1
1 1 1 2 1
1 1 1
1 2 1 1

4 2 8 6 7 1
Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn kelainan
Lain-lain
pendengaran Diobati Dirujuk
B L S
P L P L P
18 19 20 21 22 23
1 4 10 1 2 15 19
2 3 9 1 11 8
2 2 6 2 9 12 15
1 2 8 2 1 11 14
6 7 2 5 12 19
1 6 10 3 4 10 11

7 23 50 10 22 71 86

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Mukhtar Sab
Nip: 19650717 198903 1 005
Jumlah Jumlah
Pember
Penyulu Panti Kunjung
dayaan Ket.
han Wredha an
Lansia
dibina Rumah
24 25 26 27 28
2 6
1 3
1 2
1 1
3 3
2 2

10 17

Lansia

1 005
PUSKESMAS : Muara Tiga
KECAMATAN : Muara Tiga
BULAN : Juli 2017

Sasaran Lansia
Jumlah 45-59 60-69 > 70
Jumlah
No Nama DesaPosyandu Panti
Wredha
L P L P L P

1 2 3 4 5
1 Ujong Pie 1 4 2 1 2 5 3
2 Sagoe 3 2 2 3 4 2
3 Cot 1 3 1 2 1 4 2
4 Keupula 1 3 2 1 1 3 1
5 Ie Masen 1 2 1 1 2 3 3
6 Tuha Bih 1 1 2 1 2 3 2

JUMLAH 5 16 10 8 11 22 13

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Syafruddin,S.Sos
Nip: 19621231 198703 1 067
Kunjungan Lansia
45-59 60-69 > 70
L P L P L
B L B L B L B L B L
6
5 3 3 4 5
3 2 1 2 3
2 1 2 5 3
1 2 1 3 2
2 1 4 2 1
2 2 1 2 3

15 11 12 18 17
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPO

Kegiatan sehari-hari
> 70 Kemandirian IMT
Ggn ME
P L K
A B C
B L L P L P L
7 8 9
5 31 7 4 2 1
2 19 7 2 1 2
4 20 8 1 1 2
2 17 3 1 1 2
2 15 6 2 2 1
2 16 5 2 2 1

17 118 36 12 9 9
T PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan


Tek. Darah
Hb Kurang Kolesterol tinggi DM
K T R
P L P L P L P L P L
9 10 11 12 13
2 1 1
2 1 2
1 2 2
1 2 2
1 1 1
1 2 2

8 9 10
dengan Kelainan
Ggn
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
pendengaran
P L P L P L P L P L
13 14 15 16 17 18
1 1 1 2
1 3 1
1 2 1
1 1 1 2 1
1 1 1
1 2 1 1

4 2 8 6 7 1
Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn kelainan
Lain-lain
pendengaran Diobati Dirujuk
B L S
P L P L P
18 19 20 21 22 23
1 4 10 1 2 15 19
2 3 9 1 11 8
2 2 6 2 9 12 15
1 2 8 2 1 11 14
6 7 2 5 12 19
1 6 10 3 4 10 11

7 23 50 10 22 71 86

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Mukhtar Sab
Nip: 19650717 198903 1 005
Jumlah Jumlah
Pember
Penyulu Panti Kunjung
dayaan Ket.
han Wredha an
Lansia
dibina Rumah
24 25 26 27 28
2 6
1 3
1 2
1 1
3 3
2 2

10 17

Lansia

1 005

You might also like