LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBARAN PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

T A H U N 2014
PUSKESMAS : MUARA TIGA
KECAMATAN : MUARA TIGA PELAPORAN PERIODE : Agustus
KABUPATEN : PIDIE PERMINTAAN PERIODE : September
PROVINSI : ACEH

Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan TOTAL KET
ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 15 16 17
1 ACT (Artesunate 50mg+Amodiaquin 200 mg) ktk 3x8 tablet

2 Air Raksa dental use 100 gram

3 Acyclovir 200 mg ktk 10x10 tablet 100 100

4 Acyclovir 400 mg ktk 10x10 tablet 345 345 40 305

5 Asiklovir krim 5% Tube 5 gr 18 18 18 0 25

6 Alat suntik sekali pakai 1 ml 100 pcs

7 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml 100 pcs 0 100 100 85 15 100

8 Alat suntik sekali pakai 5 ml 100 pcs 6 6 6

9 Alopurinol tablet 100 mg 100 tablet 5 1000 1005 550 455 500

10 Ambroxol sirup 15 mg/ml btl 60 ml 0 0 0 100

11 Ambroxol Tablet 30 mg ktk 10 x 10 tab. 60 60 60 0 1000

12 Aminofilin injeksi 24 mg / ml - 10 ml 30 ampul

13 Aminofilin tablet 200 mg 100 tablet 140 140 10 130

14 Amitriptilin HCL tablet salut 25 mg 100 tablet 200 200 200

15 Amoksisilin kaplet 500 mg 100 kaplet 2780 5000 7780 6678 1102 7000

16 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml 60 ml 85 360 445 371 74 400

17 Amlodipin 5 mg. ktk 30 tab.

18 Antalgin (Metampiron) tablet 500 mg 1000 tablet 1377 2000 3377 2520 857 2000
 Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan TOTAL KET
ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 15 16 17
19 Antasida DOEN tablet 1000 tablet 1897 2000 3897 2880 1017 2000

20 Antasida DOEN sirup btl 60 ml. 37 37 37 0 100

21 Anti bakteri DOEN salap Basitrasin 25 tube @ 5 g 42 42 25 17 50

22 Anti hemoroid DOEN kombinasi ktk 10 supp. 0 0 0 20

23 Antifungi DOEN kombinasi : 3 - 6 24 pot @ 30 g 5 5 5 0 24

24 Antimigren DOEN kombinasi (Ergotamin) 100 tablet 100 100 100

25 Asam askorbat (vit.C) tablet 50 mg 1000 tablet 4534 3000 7534 3967 3567 5000

26 Asam Mefenamat tablet 500 mg 100 tablet 0 0 0 3000

27 Betametson krim 0,1% 25 tube @5 g 25 96 121 50 71 50

28 Captopril 12.5 mg. 100 tab. 0 0 0 1000

29 Captopril 25 mg 100 tablet 0 0 0 2000

30 Cat gut/benang bedah No. 2/0 - 3/0 24 x 70 cm 5 15 20 3 17

31 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml 100 ampul 15 15 2 13

32 Deksametason tablet 0,5 mg 1000 tablet 2482 5000 7482 7078 404 7000

33 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml 60 ml 0 0 0 100

34 Dekstrometorfan tablet 15 mg ktk 10 x 10 tab. 0 1000 1000 390 610

35 Diaform 1000 tablet 0 0 0

36 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml 30 ampul 4 4 4 0 10

37 Diazepam tablet 2 mg 1000 tablet 637 637 234 403

38 Diazepam tablet 5 mg 250 tablet

39 Difenhidramin HCL injeksi 10 mg/ml - 1 ml 30 ampul 28 28 28 0 60

40 Digoksin tablet 0,25 mg. 100 tab 46 46 21 25

41 Domperidon tablet 10 mg. 100 tab 357 500 857 554 303 500

42 Efedrin HCL tablet 25 mg 1000 tablet 0 0 0 1000

 Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan TOTAL KET
ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 15 16 17
43 Eritromisin kapsul 500mg ktk 10 x 10 tab. 1100 1100 440 660 300

44 Eritromisin sirup 200mg/5ml btl 60 ml 50

45 Etakridin (Rivanol) larutan 0,1% 300 ml 0 1 1 1

46 Etanol 70% 1000 ml 1 2 3 2 1 2

47 Etil klorida semprot 100 ml 0 2 2 1 1

48 Eugenol cairan 120 btl dus@10ml 7 7 1 6

49 Fenitoin natrium kapsul 100 mg 250 kapsul 70 70 10 60

50 Fenobarbital tablet 30 mg 1000 tablet 18 1000 1018 139 879

51 Fitomenadion (vit.K1) tab. salut gula 10 mg 100 tablet 111 111 40 71 1000

52 Furosemid tablet 40 mg 250 tablet 50 50 22 28

53 Furosemide Inj. 10 mg/ml. ktk 25 amp.

54 Gameksan emulsi 1% btl 30 ml.

55 Garam oralit untuk 200 ml air 100 kantong 81 81 10 71

56 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3% Btl 5 ml 40 40 40 0 60

57 Gentian Violet larutan 1% 10 ml 33 33 20 13 60

58 Glass lonomer cement (GC IX) Set 1 1

59 Glibenklamid tablet 5 mg 100 tablet 57 500 557 215 342 100

60 Gliseril Guayakolat 100 mg 4 bks @250 tab 0 5000 5000 4334 666 7000

61 Glukosa larutan infus 5% steril 500 ml 27 27 13 14

62 Glukosa 10% btl 500 ml.

63 Glukosa larutan infus 40% steril amp 25 ml.

64 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized 100 tablet 146 500 646 190 456

65 Haloperidol tablet 0,5 mg 10 strip @10 tab 770 770 400 370 500

66 Haloperidol tablet 1,5 mg 100 tablet 690 690 400 290 500
 Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan TOTAL KET
ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 15 16 17
67 Haloperidol tablet 5 mg 100 tablet 420 420 300 120 500

68 Hidrokortoson krim 2,5 % 24 tube @5 g 12 96 108 64 44 100

69 Hodroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg 1000 tablet 742 742 64 678

70 Ibuprofen tablet 200 mg 100 tablet 0 2000 2000 820 1180

71 Ibuprofen tablet 400 mg 100 tablet 250 500 750 62 688

72 Ibuprofen susp. 60 ml. btl 60 ml. 35 50 85 24 61

73 Infusion set anak Set 10 10 10

74 Infusion set dewasa Set 17 10 27 27 0 30

75 Isosorbit Dinitrat tablet Sublingual 5 ml 100 tablet 250 200 450 95 355

76 Kalsium Hidroksida pasta 2 tube

77 Kalsium laktat (Kalk) tablet 500 mg 1000 tablet 698 698 483 215 1000

78 Kapas pembalut/Absorben 250 gram Bungkus 1 2 3 2 1 2

79 Karbamazepin tablet 200 mg 100 tablet 0 0 0 500

80 Kasa kompres 16/16 steril Bungkus 0 100 100 60 40 60

81 Kasa pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Rol 0 50 50 30 20 30

82 Ketokonazol krim 2% tube 15 gr 1 24 25 20 5 20

83 Ketokonazol tablet 200 mg. ktk 5 x 10 tab. 160 160 40 120

84 Ketorolac Inj. 10 mg/ml. ktk 5 amp.

85 Kloramfinekol kapsul 250 mg 120 Kaplet 191 191 191 0 1200

86 Kloramfinekol salap mata 1% tube 5 gr. 4 25 29 6 23

87 Kloramfinekol tetes telinga 3% btl 5 ml. 16 16 16 0 30

88 Kloramfenikol susp. 125 mg/ml btl 60 ml.

89 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg 1000 tablet 2320 8000 10320 10201 119 10000

90 Klorfenol Kanfer Mentol (CHKM) 10 ml 1 1 1

 Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan TOTAL KET
ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 15 16 17
91 Klorokuin tablet 150 mg 1000 tablet 50 50 680 50

92 Klorpromazin HCL tablet salut 100 mg 250 tablet 240 1000 1240 560 500

93 Klorpromazin HCL tablet salut 25 mg 1000 tablet

94 Kotrimaksazol suspensi 60 ml 0 0 0 100

95 Kotrimaksazol tablet 480 mg 100 tablet 333 200 2333 586 1747

96 Kotrimaksazol tablet pediatrik 120 mg 100 tablet 100 100 100

97 Kuinin (Kina) tablet 200 mg 60 tablet

98 Lansoprazol 30 mg. kaps. 2 x 10 kaps. 229 229 78 151

99 Larutan Benedit 100 ml

100 Larutan Eosin 100 ml

101 Larutan etanol asam 100 ml

102 Larutan Giemsa Botol

103 Larutan Karbol fuchin Botol

104 Larutan Methilen Blue 100 ml

105 Larutan turk 100 ml

106 Lidokain HCL inj. 2% ktk 100 amp. 0 0 0 60

107 Loratadin tablet 10 mg. ktk 5 x 10 tab.

108 Mebendazol tablet 100 mg ktk 5 x 6 tab. 189 189 189

109 Metformin 500 mg 0 0 0 200

110 Metanol botol

111 Metilergometrin maleat tab. salut 0,125 mg ktk 10 x 10 tab.

112 Metilergometrin maleat inj. 0,200 mg - 1 ml 30 ampul.

113 Metoklopramid tablet 10 mg. 100 tab. 0 0 0 200

114 Metronidazol tablet 250 mg Box 100 tab 608 608 170 438
 Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan TOTAL KET
ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 15 16 17
115 Mikonazol krim / salap 2% nitrat 100 tablet 0 0 0 10

116 Mummifying pasta botol

117 Natrium bikarbonat tablet 500 mg 1000 tablet 326 1000 1326 776 550 1000

118 Natrium Diklofenac 50 mg ktk 5x10 tablet 420 420 400 20 500

119 Natrium klorida larutan infus 0,9% steril 500 ml

120 Nifedipin ktk 10x10 tablet 36 36 36

121 Nistatin tablet salut 500.000 IU ktk 10x10 tablet

122 OAT Katagori 1 paket

123 OAT Katagori 2 paket

124 Obat Batuk Hitam (O.B.H) cairan 100 ml 18 20 38 21 17 50

125 OBP ( Obat Batuk Putih ) 100 ml 11 11 11 0 50

126 Oksitetrasiklin HCL inj. I.m 50 mg/ml - 10 ml 10 vial 4 4 1 3

127 Oksitetrasiklin HCL salap mata 1% tube 3,5 gr. 33 33 5 28

128 Oksitetrasiklin HCL salap 3% tube 5 g 0 0 0 100

129 Omeprazol 20 mg. kaps. 3 x 10 kps

130 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 60 ml. 0 0 0 300

131 Parasetamol tablet 100 mg. 100 tab

132 Parasetamol tablet 500 mg 100 tablet 2958 9000 11958 9462 2496 10000

133 Pirantel tablet 125 mg 60 tablet

134 Piridoksin HCL(Vit.B6) tablet 10 mg 1000 tablet 877 1000 1877 795 1082

135 Pirocicam 20 mg 120 kaplet 0 0 0 2000

136 Plester 5 yards x 2 inch rol 2 6 8 5 3 5

137 Povidon lodida 10% 30 ml 21 21 6 15

138 Prednison tablet 5 mg 1000 tablet 4515 2000 6515 3838 2677 5000
 Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan TOTAL KET
ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 15 16 17
139 Primakuin tablet 15 mg 1000 tablet 379 379 379

140 Propiltiorasil (PTU) tab 1000 tablet 120 120 120 0 500

141 Propranolol HCL tablet 40 mg 100 tablet 79 200 279 120 159 200

142 Ranitidin 100 tablet 186 2000 2186 935 1251

143 Ranitidin Inj. 25 mg/ml. ktk 25 amp.

144 Retinol (Vitamin A) kapsul 100,000 IU 50 kapsul lunak

145 Retinol (Vitamin A) kapsul 200,000 IU 51 kapsul lunak

146 Ringer laktat larutan infus steril 500 ml 35 60 95 80 15 80

147 Salap 2 - 4, kombinasi : 24 pot @30 g 18 18 10 8 24

148 Salbutamol tablet 2 mg 100 tablet 361 361 361 0 1000

149 Salisil bedak 2% 50 gr 6 6 6 0 50

150 Sefadroksil kapsul 500 mg. 50 kaps. 0 500 500 155 345

151 Serum Anti Bisa Ular (ABU I) Inj. ktk 10 vial

152 Serum Anti tetanus Inj.1.500 IU (ATS) ktk 10 amp. 2 2 2

153 Serum Anti tetanus Inj. 20.000 IU (ATS) vial

154 Sianokobalamin (Vit.B12) inj. 500 mcg/ml-1ml 100 Ampul 0 0 0 1000

155 Silk (Benang bedang Sutera) No. 3/0 100 ampul 2 15 17 3 14

156 Silver Amalgam serbuk 65 - 75% 12 x 3 x 75 cm

157 Simetidin tablet 200 mg. 100 tab. 230 230 90 140

158 Simvastatin tablet 10 mg. 3 x 10 tab. 169 169 31 138

159 Siprofloksasin tablet 500 mg 5 x 10 tab. 10 500 510 255 255

160 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15% ktk 24 btl @ 5 ml. 0 0 0 24

161 Tablet Tambah Darah besi II sulfat 1000 tablet 1720 1720 1338 382 2000

162 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) set/ 100 g 1 Set 1 Set 1Set
 Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan TOTAL KET
ASKES DAK LAIN-LAIN
PEMBERIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 15 16 17
163 Tetrasiklin HCL kapsul 250 mg 1000 tablet

164 Tetrasiklin HCL kapsul 500 mg 100 tablet 482 500 982 586 396 1000

165 Tiamfenikol kapsul 500 mg. 100 kaps. 610 2000 2610 860 1750 500

166 Tiamin HCL (vit.B1) injeksi 100 mg/ml - 1 ml 30 ampul 30 30 20 10 60

167 Tiamin HCL/Mononitrat (vit.B1) tablet 50 mg 1000 tablet 3058 2000 5058 4630 428 5000

168 Tramadol kapsul 50 mg. 50 kaps. 145 1000 1145 800 345 1000

169 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg ktk 10 x 10 tab. 0 0

170 Vitamin B Komplek tablet btl 1000 tab. 0 0 0 5000

171 Vitamin Sirup 1000 tablet 0 0 0 50

172 Zink tablet 20 mg. 100 tab. 60 60 60 0 200

173 Vit K Inj 9 9 5 4 30

174 Zincphospat Cement 1set 1set 1 Set

175 Exbel Tab 595 595 595 0 1000

176 kloram tetes mata 0 0 0 0 24

177 Genta Misin Salap Kulit 10 10 10 0 24

JUMLAH

MENGETAHUI MENYETUJUI YANG MEMINTA SIGLI, 03 September 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN PENGELOLA OBAT INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS MUARA TIGA PETUGAS PENERIMA
KABUPATEN PIDIE KABUPATEN PIDIE

drg. MOHD. RIZA FAISAL, MARS. SAIFUDDIN YACOB, SKM. ( dr.H.T.Yusrizal ) ( Kartini )
NIP. 19721006 200112 1 003 NIP. 19640102 198911 1 001 NIP.19701030 200112 1 001 NIP. 19671228 199703 2 001
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBARAN PERMINTAAN OBAT (LPLPO) PUSTU
T A H U N 2013
PUSKESMAS PEMBANTU :
KECAMATAN/PUSKESMAS : MUARA TIGA PELAPORAN PERIODE :
KABUPATEN : PIDIE PERMINTAAN PERIODE :
PROVINSI : ACEH

Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan Pemberian KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Aminofilin tablet 200 mg ktk 10x10 tablet

2 Allopurinol ktk 10x10 tablet

3 Amoksisilin kaplet 500 mg 100 kaplet

4 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml 60 ml

5 Antalgin (Metampiron) tablet 500 mg 1000 tablet

6 Antasida DOEN tablet 1000 tablet

7 Anti bakteri DOEN salap Basitrasin 25 tube @ 5 g

8 Antifungi DOEN kombinasi : 3 - 6 24 pot @ 30 g

9 Asam askorbat (vit.C) tablet 50 mg 1000 tablet

10 Deksametason tablet 0,5 mg 1000 tablet

11 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml 60 ml

12 Dekstrometorfan tablet 15 mg ktk 10 x 10 tab.

13 Diaform 1000 tablet

14 Efedrin HCL tablet 25 mg 1000 tablet

15 Exkstrak Belladona tablet ktk 10 x 10 tab.

16 Etakridin (Rivanol) larutan 0,1% 300 ml

17 Etanol 70% 1000 ml

18 Fenol Gliserol tetes telinga 100 ml

19 Fitomenadion (vit.K1) tab. salut gula 1 100 tablet

20 Furosemid tablet 40 mg 250 tablet

21 Garam oralit untuk 200 ml air 100 kantong

22 Gentian Violet larutan 1% 10 ml

23 Glibenklamid tablet 5 mg 100 tablet

24 Gliseril Guayakolat 100 mg 4 bks @250 tab

25 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized 100 tablet

26 Hidrokortoson krim 2,5 % 24 tube @5 g

27 Hodroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg 1000 tablet

28 Ibuprofen tablet 200 mg 100 tablet

29 Kalsium laktat (Kalk) tablet 500 mg 1000 tablet

30 Kapas pembalut/Absorben 250 gram Bungkus

31 Kasa kompres 16/16 steril Bungkus

32 Kasa pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Rol

33 Kloramfinekol kapsul 250 mg 120 Kaplet

34 Kloramfinekol tetes telinga 3% btl 5 ml.

35 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 m 1000 tablet

36 Klorokuin 1000 tablet

37 Kotrimaksazol suspensi 60 ml

38 Kotrimaksazol tablet 480 mg 100 tablet

39 Kotrimaksazol tablet pediatrik 120 mg 100 tablet

40 Lidokain HCL inj. 2% ktk 100 amp.

41 Metilergometrin maleat tab. salut 0,1 ktk 10 x 10 tab.

42 Metronidazol tablet 250 mg Box 100 tab

43 Natrium bikarbonat tablet 500 mg 1000 tablet

44 Obat Batuk Hitam (O.B.H) cairan 100 ml

45 OBP ( Obat Batuk Putih ) 100 ml

46 Oksitetrasiklin HCL salap 3% tube 5 g

47 Omeprazol 20 mg. kaps. 3 x 10 kps

48 Parasetamol tablet 100 mg 100 tablet

49 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml btl 60 ml.

 Presediaan Jumlah
NO Nama Obat Kemasan Awal
Penerimaan
Persediaan
Pemakaian Sisa Stock Permintaan Pemberian KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
50 Parasetamol tablet 500 mg 100 tablet

51 Pirantel tablet 125 mg 60 tablet

52 Piridoksin HCL(Vit.B6) tablet 10 mg 1000 tablet

53 Plester 5 yards x 2 inch rol

54 Povidon lodida 10% 30 ml

55 Prednison tablet 5 mg 1000 tablet

56 Propanolol tablet 100 tablet

57 Primakuin 1000 tablet

58 Ringer laktat larutan infus steril 500 ml

59 Salap 2 - 4, kombinasi : 24 pot @30 g

60 Salisil bedak 2% 50 gr

61 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15% ktk 24 btl @ 5 ml.

62 Tetrasiklin HCL kapsul 500 mg 100 tablet

63 Tiamin HCL/Mononitrat (vit.B1) tablet 1000 tablet

64 Vitamin B Komplek tablet btl 1000 tab.

JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH KASUS

KET
JKA JAMKESMAS LAMA BARU

MENGETAHUI Yang menyerahkan ……………………., ………………….2013

KEPALA PUSKESMAS …………………. Pengelola Obat puskesmas…………. Kepala Pustu …………………………

……………………………………………….. ………………………………………… ……………………………………………….

NIP. NIP. NIP

 1 Parasetamol tablet 500 mg 100 tablet
2 Pirantel tablet 125 mg 60 tablet
3 Piridoksin HCL(Vit.B6) tablet 10 mg 1000 tablet
4 Plester 5 yards x 2 inch rol
5 Povidon lodida 10% 30 ml
6 Prednison tablet 5 mg 1000 tablet
7 Propanolol tablet 100 tablet
8 Primakuin 1000 tablet
9 Ringer laktat larutan infus steril 500 ml
10 Salap 2 - 4, kombinasi : 24 pot @30 g
11 Salisil bedak 2% 50 gr
12 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15% ktk 24 btl @ 5 ml.
13 Tetrasiklin HCL kapsul 500 mg 100 tablet
14 Tiamin HCL/Mononitrat (vit.B1) tablet 50 mg 1000 tablet
15 Vitamin B Komplek tablet btl 1000 tab.

JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH KASUS

KET
JKA JAMKESMAS LAMA BARU

MENGETAHUI Yang menyerahkan ……………………., ………………….2013

KEPALA PUSKESMAS …………………. Pengelola Obat puskesmas…………. Kepala Pustu …………………………

……………………………………………….. ………………………………………… ……………………………………………….

NIP. NIP. NIP