REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

FORM 1
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Puskemas :………
Jenis Puskesmas :……..
Kabupaten/Kota : …………………….
Provinsi : Aceh
Laporan Bulan/Tahun :

Jumlah Jumlah Informasi

No Tanggal Jumlah R/
Konseling Obat
(1) (2) (4) (5) (6)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

Jumlah

Mengetahui ………………., ………………………….

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi
…………………….

………………………………… …………………………………
NIP. …………………………… NIP. ……………………………
 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
FORM 2
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Kabupaten/Kota : …………………….
Provinsi : Aceh
Laporan Bulan/Tahun :

Jumlah Puskesmas Perawatan : …………….

Jumlah Puskesmas Non Perawatan : …………….

Jumlah Jumlah Informasi

No Nama Puskesmas Jenis Puskesmas Jumlah R/
Konseling Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

10

11

12

Mengetahui ………………., ………………………….

Kepala Dinas Kesehatan Penanggung Jawab Farmasi
Kabupaten ……………..

………………………………… …………………………………
NIP. …………………………… NIP. ……………………………