IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. M Tanggal pengkajian : 27 Agustus 2018

Diagnosa medis : Autoimun Hemolitic Anemia dengan Megaloblastic crisis
No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
Senin, 1 14.00 1. Memposisikan pasien semifowler S:
27 2. Monitor Rate, rythm, kedalaman dan usaha - Klien mengeluh sesak meskipun Fatika M.Y
hanya berbaring di tempat tidur
Agustus dalam respirasi - Klien mengatakan sesak sudah
2018 3. Monitor pola nafas berkurang dibandingkan pada saat
4. Monitor Saturasi Oksigen awal MRS

5. Monitor adanya peningkatan O:

ketidaknyamanan dalam beristirahat dan - Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
kecemasan - GCS 456
15.00 - Retraksi dinding dada (-)
- Pernafasan cuping hidung (+)
- Posisi pasien semifowler
- Klien tampak sedikit gelisah
- Hb : 3,49 (n: 11,4-15,1)
- Eritrosit 0,84 106/µL (n: 4,0-5,0)
- Akral hangat
- Terpasang nasal canule dengan 4
lpm
- TD 130/70 mmHg
- Nadi 89 x/mnt
- RR 22 x/mnt
 - Suhu : 36,5°C
- SpO2 : 92%

- - rhonci
- -

- - - wheezing

- -

- Irama pernapasan cepat dan

reguler
- Batuk (-) dan sekret (-)

A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi respiratory
monitoring 1-5
No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
Selasa, 1 08.30 1. Memposisikan pasien semifowler S: Fatika M.Y
28 2. Monitor Rate, rythm, kedalaman dan usaha - Klien mengatakan sesak sudah
berkurang dibandingkan kemarin
Agustus dalam respirasi
2018 3. Monitor pola nafas O:
09.00 4. Monitor Saturasi Oksigen - Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
12.00 5. Monitor adanya peningkatan - GCS 456
ketidaknyamanan dalam beristirahat dan - Retraksi dinding dada (-)
kecemasan - Pernafasan cuping hidung (-)
- Akral hangat
13.00
- Terpasang nasal canule dengan 4
lpm
- TD 130/70 mmHg
- Nadi 89 x/mnt
- RR 20 x/mnt
- Suhu : 36,5°C
- SpO2 : 95%

- - rhonci
- -

- - - wheezing

- -

- Irama pernapasan cepat dan

reguler
- Batuk (-) dan sekret (-)

A:
 - Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi respiratory
monitoring 1-5
Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
Rabu, 29 1 09.00 1. Monitor Rate, rythm, kedalaman dan usaha S: Fatika M.Y
Agustus dalam respirasi - Klien mengatakan sudah tidak
sesak
2018 2. Monitor pola nafas
3. Monitor Saturasi Oksigen O:
- Hasil pemberian transfusi ke 2
09.35 4. Monitor adanya peningkatan belum terbit
ketidaknyamanan dalam beristirahat dan - Keadaan umum lemah
12.00 kecemasan - Kesadaran compos mentis
- GCS 456
- Retraksi dinding dada (-)
- Pernafasan cuping hidung (-)
- Akral hangat
- TD 130/70 mmHg
- Nadi 89 x/mnt
- RR 20 x/mnt
- Suhu : 36,5°C
- SpO2 : 97%

- - rhonci
- -
 - - wheezing

- -

- Irama pernapasan cepat dan

reguler
- Batuk (-) dan sekret (-)

A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi respiratory
monitoring 1-4
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. M Tanggal pengkajian : 27 Agustus 2018

Diagnosa medis : Autoimun Hemolitic Anemia dengan Megaloblastic crisis
No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
Senin, 2 08.00 1. Monitor indikator penghantaran oksigen pada S: Fatika M.Y
27 jaringan (PaO2, SaO2, Hemoglobin) - 2 bulan terakhr klien sering merasa
Agustus 11.10 2. Memberikan hydrasi dan restorasi cairan yang lemas, terlihat pucat dan rambut
2018 cukup rontok
3. Memberikan restorasi elektrolit normal - Pada saat pengkajian pasien
4. Memberikan terapi oksigen dengan tepat mengatakan masih lemas dan
11.30 tampak pucat pada wajah, kuku
tangan dan kaki
13.00 - Klien mengatakan sudah dilakukan
tranfusi pertama pada hari Minggu 26
Agustus 2018

O:
- keadaan umum lemah
- Sklera anemis
- CRT <2’’
- Hasil Pemeriksaan laboratorium
Analisa Gas Darah
 (Pemeriksaan 25 Agustus 2018)
- pO2 :131,6 mmHg (n: 80-100)
- Bikarbonat (HCO3) 13,8 mmol/L (n:
21-28)
- Kelebihan Basa (BE) -10,9 mmol/L (n
: (-3)-(+3))

Elektrolit
(Pemeriksaan 25 Agustus 2018)
- Klorida (Cl) 109 mmol/L (n: 98-106)

Hematologi
(Pemeriksaan 26 Agustus 2018-
Post Tranfusi 1 PRC )
- Hemoglobin 3,40 g/dL (n: 11,4-15,1)
- Eritrosist 0,84 106/µL (n: 4,0-5,0)
- Hematokrit 10,60% (n: 38-42)
- MCV 126,20 fL (n: 80-93)
- MCH 40,50 pg (n: 27-31)
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi Acid base
 management
Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
Selasa, 2 08.00 1. Monitor indikator penghantaran oksigen pada S: Fatika M.Y
28 jaringan (PaO2, SaO2, Hemoglobin) - pasien mengatakan masih lemas dan
Agustus 11.10 2. Memberikan hydrasi dan restorasi cairan yang tampak pucat pada wajah, kuku
2018 cukup tangan dan kaki
3. Memberikan restorasi elektrolit normal
O:
4. Memberikan terapi oksigen dengan tepat
- keadaan umum lemah
11.30 5. Melakukakn tindakan kolaborasi pemberian
- Sklera anemis
tranfusi ke 2 : PRC IV 1 labu/hari s/d Hb
- CRT <2’’
13.00 mencapai 7 dengan premedikasi
- Hasil Pemeriksaan laboratorium
methylprenidsolon 125 mg
Analisa Gas Darah
(Pemeriksaan 25 Agustus 2018)
- pO2 :131,6 mmHg (n: 80-100)
- Bikarbonat (HCO3) 13,8 mmol/L (n:
21-28)
- Kelebihan Basa (BE) -10,9 mmol/L (n
: (-3)-(+3))

Elektrolit
(Pemeriksaan 25 Agustus 2018)
- Klorida (Cl) 109 mmol/L (n: 98-106)
 Hematologi
(Pemeriksaan 26 Agustus 2018-
Post Tranfusi 1 PRC )
- Hemoglobin 3,40 g/dL (n: 11,4-15,1)
- Eritrosist 0,84 106/µL (n: 4,0-5,0)
- Hematokrit 10,60% (n: 38-42)
- MCV 126,20 fL (n: 80-93)
- MCH 40,50 pg (n: 27-31)
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi Acid base
management
Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep
Rabu, 28 2 08.00 1. Monitor indikator penghantaran oksigen pada S:
Agustus jaringan (PaO2, SaO2, Hemoglobin) - pasien mengatakan masih lemas dan
2018 11.10 2. Memberikan hydrasi dan restorasi cairan yang tampak pucat pada wajah, kuku
cukup tangan dan kaki
3. Memberikan restorasi elektrolit normal
O:
4. Memberikan terapi oksigen dengan tepat
- keadaan umum lemah
11.30
- Sklera anemis
 - CRT <2’’
13.00 - Hasil Pemeriksaan laboratorium post
transfusi ke 2 belum didapatkan
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi Acid base
management
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. M Tanggal pengkajian : 27 Agustus 2018

Diagnosa medis : Autoimun Hemolitic Anemia dengan Megaloblastic crisis
No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
27 3 08.00 1. Monitor status intake nutrisi untuk memastikan S: Fatika M.Y
Agustus kecukupan energi - pasien mengatakan badan masih
2018 11.10 2. Kolaborasi pemberian nutrisi dengan ahli gizi terasa lemas dan pusing
tentang diet TETP 1800 kkal/hari - Saat pengkajian klien mengatakan
3. Monitor aktivitas kardiorespiratory (sesak) untuk beraktifitas sehari-hari selama
terhadap aktivitas yang di lakukan di RS, dibantu oleh suaminya
11.30 4. Monitoring pola tidur dan lama tidur pasien
O:
selama di Rumah Sakit
- keadaan umum lemah
13.00 5. Monitor respon pasien terhadap pemberian
- Pasien tampak pucat
oksigen (RR, ryhtm, nadi)
- kesadaran CM, GCS 456
6. Memberikan penjelasan tentang pentingnya bed
- klien bed rest dengan tangan kiri
rest yang cukup pada kondisi pasien
terpasang infus IV line untuk
memasukkan obat IV.
- TD 130/70 mmHg
- Nadi 89 x/mnt
- Suhu : 36,5°C
A:
 - Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi energy
management 1-6
No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
28 3 08.45 1. Monitor status intake nutrisi untuk memastikan S: Fatika M.Y
Agustus kecukupan energi - pasien mengatakan badan masih
2018 2. Kolaborasi pemberian nutrisi dengan ahli gizi terasa lemas dan pusing
tentang diet TETP 1800 kkal/hari - Saat pengkajian klien mengatakan
09.00 3. Monitor aktivitas kardiorespiratory (sesak) untuk beraktifitas sehari-hari selama
terhadap aktivitas yang di lakukan di RS, dibantu oleh suaminya
12.30 4. Monitoring pola tidur dan lama tidur pasien
O:
selama di Rumah Sakit
- Keadaan umum lemah
5. Monitor respon pasien terhadap pemberian
- Kesadaran CM, GCS 456
oksigen (RR, ryhtm, nadi)
- Irama nafas sedikit cepat dan regular
6. Memberikan penjelasan tentang pentingnya bed
- Tidak menggunakan otot bantu
rest yang cukup pada kondisi pasien
pernapasan saat bernapas
- Terdapat pernapasan cuping hidung
- Tidak ada rhonci dan wheezing
- RR 23x/menit
- Klien menggunakan terapi O2 4 lpm
untuk mengurangi sesak
 - Terpasang infuse NS 0,9% : aminofluid
2:1 20 tpm di tangan sebelah kiri
- Klien posisi semifowler
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi respiratory
monitoring 1-10
Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
29 3 08.30 1. Monitor status intake nutrisi untuk memastikan S: Fatika M.Y
Agustus kecukupan energi - pasien mengatakan badan sudah
2018 2. Kolaborasi pemberian nutrisi dengan ahli gizi tidak terasa lemas dan tidak pusing,
tentang diet TETP 1800 kkal/hari namun untuk beraktifitas sehari-hari
09.00 3. Monitor aktivitas kardiorespiratory (sesak) selama di RS, dibantu oleh suaminya
terhadap aktivitas yang di lakukan
O:
12.00 4. Monitoring pola tidur dan lama tidur pasien
- keadaan umum lemah
selama di Rumah Sakit
- kesadaran CM, GCS 456
5. Monitor respon pasien terhadap pemberian
- klien bed rest dengan tangan kiri
oksigen (RR, ryhtm, nadi)
terpasang infus IV line untuk
6. Memberikan penjelasan tentang pentingnya bed
memasukkan obat IV.
rest yang cukup pada kondisi pasien
- TD 130/70 mmHg
- Nadi 89 x/mnt
- Suhu : 36,5°C
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi energy
management 1-6
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. M Tanggal pengkajian : 27 Agustus 2018

Diagnosa medis : Autoimun Hemolitic Anemia dengan Megaloblastic crisis
No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
28 4 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien S: Fatika M.Y
Agustus 10.00 pada penyakit yang dialami - Klien menganggap penyakit yang sedang
2018 2. Menjelaskan proses terjadinya penyakit dialami saat ini adalah sesak karena
yang dialami pasien kelelahan biasa
3. Menjelaskan faktor risiko penyakit yang - Klien mengatakan belum mengetahui
dialami pasien tentang diagnosa medis sebenarnya
4. Menjelaskan tanda gejala penyakit O:
yang dialami pasien - Klien kooperatif dan menyimak saat materi
5. Menjelaskan manfaat tindakan/ terapi disampaikan oleh perawat
yang diberikan bagi kondisi pasien - Klien tampak bingung saat ditanya tentang
kondisi kesehatan yang dialami
- Setelah diberikan penjelasan klien tampak
puas dan paham
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi teaching disease process :
 1. Melakukan pengulangan terhadap
pengetahuan yang sudah didapatkan oleh
pasien
2. Menjelaskan penyakit yang dialami pasien
kepada keluarga

Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
29 4 10.00 1. Melakukan pengulangan terhadap S: Fatika M.Y
Agustus pengetahuan yang sudah - Keluarga Klien menganggap penyakit yang
2018 didapatkan oleh pasien sedang dialami saat ini adalah sesak
2. Menjelaskan penyakit yang dialami karena kelelahan biasa
pasien kepada keluarga O:
- Keluarga Klien kooperatif dan menyimak saat
materi disampaikan oleh perawat
- Klien dapat memahami terhadap penyakit yang
dialami dan klien hanya dapat menjelaskan
kembali sebagian materi <50%
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi teaching disease process 1-
5