1S) BRIS Kese BPJS Kesehatan Cab. BENGKULU
S28 tedanPorycoranya mor Sot UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
TANGGAL __KEGIATAN
(061072018 Senam
190772018 Sener
20072018 Senam
2rorr018
\
Tanggal, 06 August 20
we
NTONSS lI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM
Pada hari ini tanggal Faget. bulan Agustus Tahun 2018, Kami yang bertanda tangan
i bawah ini:
Nama; Kinet
Jabatan fae pur Cer [lan
Dalam hal ini bertindak atas nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Puskesmas Pasar Ikan,
yang selanjutnya disebut pihak yang ‘menyerahkan,
Nama + Ari Sulistianto
NPP. 206741
Jabatan —_: Staf Promotif Preventif
Menyatakan telah Menyerahkan berkas faginan Prolanis Bulan Pelayanan Juli 2018 sebesar Rp
1.870.000,-.. dan telah dientri kedalam aplikasi P-care. Demikian berta acara ini dibuat dengan
Sejujunya.jujurnya tanpa ada tekanan deri pihak manapun,
lu,
- 9-Agustus 2018
Yang
rahkan
Yang Menerima
Ari SyfstiantoLAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEGIATAN SENAM PROLANIS
DAN EDUKASI RISTI
KLUB PROLANIS
PUSKESMAS PASAR IKAN
WAKTU (JUM’AT ),06 ,13 ,20 27 JULI 2018
TEMPAT : Puskesmas Pasar Ikan
MATERI EDUKASI : Penyakit Gastritis
NO | URAIAN Jumlah Peserta_| Jumlah Biaya
1. [06 Juli 2018 47 Orang Rp. 350,000
Konsumsi Rp. 200.000
Honor Instruktur Rp. 150.000
2/13 Juli 2018 44 Orang Rp. 350.000
Konsumsi Rp. 200.000
‘Honor Instruktur Rp. 150.000
3. | 20 Juli 2018 50 Orang Rp. 350.000
Konsumsi Rp. 200,000
Honor Instruktur Rp. 150,000 L
4[27 Juli 2018 41 Orang Rp. 820.000
Konsumsi Rp. 200.000
Honor Instruktur Rp. 150.000 |
Honor Edukator Rp. 400,000
ATK Rp. 70.000
‘TOTAL Rp. 1.870.000
-Titipan Pajak
1. Instruktur Senam (Rp.150,000,-X 5%X50%) X4
2. Edukator (Rp. 400.000,-X 5%X50%)
Rp.10.000
10,000
-Nama/NPWP Instruktur Senam —_: Astuti Ningsih / 14,408.766,5-311.000
- Nama / NPWP Narasumber Edukasi : dr. RA Yeni Warningsih/ 15,983.749.1-311.000
No. Rekening 113-00-0445153-4
Bank Mandiri
‘Nama Penerima Karsinah
‘Demikian laporan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih
Bengkulu, 01 Agustus 2018