You are on page 1of 38
1S) BRIS Kese BPJS Kesehatan Cab. BENGKULU S28 tedanPorycoranya mor Sot UMPAN BALIK VERIFIKASI PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA TANGGAL __KEGIATAN (061072018 Senam 190772018 Sener 20072018 Senam 2rorr018 \ Tanggal, 06 August 20 we NTO NSS lI BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM Pada hari ini tanggal Faget. bulan Agustus Tahun 2018, Kami yang bertanda tangan i bawah ini: Nama; Kinet Jabatan fae pur Cer [lan Dalam hal ini bertindak atas nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Puskesmas Pasar Ikan, yang selanjutnya disebut pihak yang ‘menyerahkan, Nama + Ari Sulistianto NPP. 206741 Jabatan —_: Staf Promotif Preventif Menyatakan telah Menyerahkan berkas faginan Prolanis Bulan Pelayanan Juli 2018 sebesar Rp 1.870.000,-.. dan telah dientri kedalam aplikasi P-care. Demikian berta acara ini dibuat dengan Sejujunya.jujurnya tanpa ada tekanan deri pihak manapun, lu, - 9-Agustus 2018 Yang rahkan Yang Menerima Ari Syfstianto LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEGIATAN SENAM PROLANIS DAN EDUKASI RISTI KLUB PROLANIS PUSKESMAS PASAR IKAN WAKTU (JUM’AT ),06 ,13 ,20 27 JULI 2018 TEMPAT : Puskesmas Pasar Ikan MATERI EDUKASI : Penyakit Gastritis NO | URAIAN Jumlah Peserta_| Jumlah Biaya 1. [06 Juli 2018 47 Orang Rp. 350,000 Konsumsi Rp. 200.000 Honor Instruktur Rp. 150.000 2/13 Juli 2018 44 Orang Rp. 350.000 Konsumsi Rp. 200.000 ‘Honor Instruktur Rp. 150.000 3. | 20 Juli 2018 50 Orang Rp. 350.000 Konsumsi Rp. 200,000 Honor Instruktur Rp. 150,000 L 4[27 Juli 2018 41 Orang Rp. 820.000 Konsumsi Rp. 200.000 Honor Instruktur Rp. 150.000 | Honor Edukator Rp. 400,000 ATK Rp. 70.000 ‘TOTAL Rp. 1.870.000 -Titipan Pajak 1. Instruktur Senam (Rp.150,000,-X 5%X50%) X4 2. Edukator (Rp. 400.000,-X 5%X50%) Rp.10.000 10,000 -Nama/NPWP Instruktur Senam —_: Astuti Ningsih / 14,408.766,5-311.000 - Nama / NPWP Narasumber Edukasi : dr. RA Yeni Warningsih/ 15,983.749.1-311.000 No. Rekening 113-00-0445153-4 Bank Mandiri ‘Nama Penerima Karsinah ‘Demikian laporan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih Bengkulu, 01 Agustus 2018

You might also like