RS.

Sentra Medika
Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No. 9 Cibinong-Bogor
Telp: (021) 87 909 999 Fax: (021) 87 909 377
IGD : (021) 87 911 212

PENANGANAN KOMPLAIN
NAMA PASIEN : No. RM :

RAWAT JALAN RAWAT INAP IGD

PERIHAL :

LAPORAN KRONOLOGIS :
TGL & JAM KETERANGAN CATATAN PETUGAS
Intan

LANGKAH YANG DILAKUKAN :

Intan

KESIMPULAN/KEPUTUSAN AKHIR :

1.

Laporan ini dilaporkan dengan sesungguhnya pada tanggal : DD/MM/YY jam WIB
NAMA PETUGAS : BAGIAN :

(________________) (________________)
HSC Atasan langsung

03.0317.00004