ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor : 18 Tahun 1992

Tanggal : 06 Maret 1992

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAAN PENSIUNAN PERTAMA

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUNAN/TUNJANGAN

PERTAMA DAN TABUNGAN HARI TUA
PNS PEJABAT NEGARA ABRI
ditulis dengan huruf cetak
1. Nama Lengkap Penerima Pensiuan
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Nama yang berhak pension
4. NIP
5. Pangkat/Golongan
6 Gaji pokok terakhir
7 Diberhentikan pada tanggal
8 Penerima pensiun / saat ini / akan / pernah, menerima
pensiun rangkap dengan pensiun
9 Nomor pensiun rangkap (bagi penerima pensiun
rangkap)
10 Alamat setelah pensiun Kelurahan/Desa Kecamatan
Kota/Kabupaten
11 Uang pensiun diminta untuk dibayar melalui
Kepada Yth.
Kepala Kantor Cabang
PKRI VETERAN UT PT. TASPEN (PERSERO)
di
PADANG
NURHAYATI, S.Pd
Lubuk Alung, 02 November 1959
NURHAYATI,S.Pd
19591102 198011 2001
Pembina Tingkat I /IV B
01 Desember 2019 dengan hak pension
Pejabat Negara Eksekutif/ Non Eksekutif ; Perintis
Kemerdekaan ; PNS/ABRI/sendiri atau gaji PNS/ABRI
Perum Lubuk Gading Permai V Blok BB7 RT. 001 RW.
012 Batang Kabung Koto Tangah Padang
a. Bank ……………………. di ………………………
b. Kantor Cabang PT TASPEN di ………………………
c. Kantor Pos dan Giro di ……………………………….
d. Rekening No. ……………. Pada Bank ……………..
e. Rekening No. ……………. Pada Sentral Giro ……...
f. Rekening No. ……………. Pada Sentral Giro ……...

Dengan ini mengajukan Permitaan Pensiun Pertama dan Tabungan Hari Tua (THT).
Apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan
bersedia mengganti semua kerugian PT. TASPEN (PERSERO).

Bantang Anai, 10 – Januari 2019

Catatan Penerbit SK Pensiun Pemohon,
Kepada Nama tersebut di atas telah diberikan
hak Pensiun dengan SK tanggal
………………………………………………
………Nomor……………………….……….
mulai bulan…………………Pensiun pokok NURHAYATI, S.Pd
NIP. 195911021980112001
sebesar RP……………………………………
PEJABAT PENERBIT SK PENSIUN