Valoración de enfermería

La Enfermería necesita utilizar una forma de actuación ordenada y sistemática

encaminada a solucionar o minimizar los problemas relacionados con la salud,
es decir, necesita un método de resolución de problemas ante las posibles
situaciones que puedan presentarse.

La piedra angular del trabajo enfermero es la valoración de enfermería, ya que

es el método idóneo para recoger información e identificar problemas, y así
poder realizar intervenciones enfermeras encaminadas a solucionar o
minimizar dichos problemas.
Esta valoración debe hacerse de forma individualizada, ya que cada usuario es
una persona autónoma que va a interactuar con el ambiente de forma diferente.

Debido a esto, la valoración debe ser continua y realizarse en todas y cada una
de las fases de proceso enfermero, diagnosticando, planificando, interviniendo
y evaluando, dependiendo de cada una de las situaciones en las que se
encuentre el paciente.

• ¿Qué es la valoración enfermera?

Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e
interpretación de datos sobre el estado de salud del paciente, a través de
diversas fuentes.
Esto quiere decir que la valoración enfermera es:
• Un "proceso". Constituye la primera fase del proceso enfermero.
• “Planificada”. Está pensada, no es improvisada.
• “Sistemática”. Requiere un método para su realización.
• “Continua”. Comienza cuando la persona entra en contacto con el
sistema de cuidados enfermeros y continúa durante todo el tiempo que
necesita de ellos.

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 • “Deliberada”. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un
objetivo por parte de la persona que la realiza.

• Utilización de la valoración enfermera

La valoración se utiliza continuamente, y no sólo como una parte del
proceso enfermero. Cuando la enfermera entra en contacto (apertura de la
hª clínica informatizada) por primera vez con un usuario debe conocer sus
condiciones y características y realizar una apertura de su historia, para ello
debe valorar. De forma programada debemos conocer el estado de salud de
las personas a nuestro cargo, y por tanto debemos realizar valoraciones
periódicas programadas. En los problemas interdisciplinares y en general
antes de realizar cualquier intervención, la enfermera requiere utilizar la
valoración.

• Tipos de valoración
Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoración:
• Valoración inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la
primera consulta (primer contacto con la persona). Permite recoger
datos generales sobre los problemas de salud del paciente y ver qué
factores influyen sobre éstos. Facilita la ejecución de las
intervenciones.
• Valoración continua, posterior o focalizada. Se realiza de forma
progresiva durante toda la atención. Es la realizada específicamente
sobre el estado de un problema real o potencial. Tiene como objetivo:
- Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando
el progreso o retroceso de los problemas.
- Realizar revisiones y actuaciones del plan.
- Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud

Según el objetivo al que vaya dirigido, la valoración se puede clasificar en:

• Valoración general, encaminada a conocer y detectar situaciones que
necesiten la puesta en marcha de planes de cuidados.

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 • Valoración focalizada, en la que la enfermera centrará su valoración en
conocer aspectos específicos del problema o situación detectado o
sugerido por la persona.

Aunque algunos criterios de valoración pueden coincidir en ambos tipos de

valoraciones, existirán otros más específicos de situaciones concretas que
no se recogerán en las valoraciones generales.

Llevar a cabo el proceso de valoración enfermera implica, desde el inicio de

éste, la toma de decisiones importantes: qué información es relevante, qué
áreas son de nuestra competencia, cuál debe ser el enfoque de nuestra
intervención, etc.; decisiones que, sin duda, están influidas por los
conocimientos, las habilidades, valores y creencias de quién lleve a cabo la
valoración.

Además, la valoración no sólo debe estar orientada a la determinación de la

situación de salud, problemática o no, que estén viviendo las personas, sino
al modo de responder, de actuar, de comportarse,... ante ésta.

• Objetivo de la valoración enfermera

El objetivo principal de la valoración enfermera es “captar en cada momento
la situación de salud que están viviendo las personas, así como su
respuesta a la misma”

La valoración enfermera es un acto de gran importancia. De ésta va a

depender el éxito de nuestro trabajo ya que es la primera fase de un
proceso cuyo objetivo es conseguir el bienestar de la persona sujeta a la
intervención enfermera. Debido a esto, la valoración no sólo requiere
conocimientos y habilidades, además es importante que la persona que la
realiza sea consciente de la finalidad que se quiere alcanzar y no caiga en
el error de recoger datos sin llegar a valorar.

Debe recoger datos no sólo del aspecto biológico, sino también de los
aspectos psicológicos y sociales.

Existe un aspecto fundamental en la valoración enfermera, y es que como

parte de un proceso, necesita coordinar su desarrollo con el resto de las

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 fases, y para ello debe tener en cuenta los signos y síntomas que validan
los diagnósticos de enfermería.

• Etapas de la valoración enfermera

La valoración enfermera es un proceso que se desarrolla en dos fases o
etapas interrelacionadas entre sí, cuyo cumplimiento asegura garantiza la
posibilidad de la puesta en marcha de un proceso de planes de cuidados
con las garantías necesarias. Estas fases son:
1.- Recogida de datos.
2.- Evaluación de los datos recogidos y emisión de un juicio clínico.
La recogida de información es un proceso fundamental pero no suficiente
para la completa realización de una valoración enfermera.

1. Recogida de datos
Es una fase fundamental que va acondicionar el éxito del resto del
proceso.

En esta fase recogemos toda la información necesaria para poder

identificar el problema, las causas, las posibles variables o interferencias
en el mismo (creencias, familia, situación social, ...) y el marco de
actuación que nos queda para solucionarlo.
Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente,
referido a su estado de salud o a las respuestas del paciente como
consecuencia de su estado.
El objetivo de la recogida de datos es reunir información útil, necesaria
y completa sobre la persona a que se está valorando, de nada nos va a
servir la recogida extensa y anárquica de datos si no van enfocados y
orientados al conocimiento de las situaciones que son necesarias para la
enfermera.
Además esta información debe estar orientada a las posibilidades de
actuación de la enfermera en el medio que trabaje. No será lo mismo el
enfoque, las posibilidades y las necesidades de actuación de una
enfermera en el medio hospitalario, que en el medio de atención
primaria. No será lo mismo en un determinado servicio hospitalario
(geriatría) que en una U.V.I.

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A su vez esta recogida de datos debemos clasificarla para que sean
efectivos, y entonces aparecerán los grupos de “necesidades”, “patrones
funcionales de salud”, “áreas de salud”, etc.
Por último, dentro de cada grupo de recogida de datos, la información
debe estar ordenada de forma coherente y complementaria, facilitando
el análisis de los mismos.
A la hora de recoger información hay que tener en cuenta:

¾ Las fuentes de los datos. Éstas pueden ser:

- Primarias, incluye al paciente, la historia clínica, familiares o
amigos…
- Secundarias, revistas profesionales, textos de referencia...

¾ El tipo de datos.
- Objetivos, se pueden medir con una escala o instrumento. Ej.: TA,
Tª, FC…
- Subjetivos, son los que la persona expresa. Son sentimientos y
percepciones. Ej.: dolor de cabeza
- Históricos – antecedentes. Son aquellos hechos que han ocurrido
anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas,
enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento.
Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo.
- Actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

¾ Métodos para la recogida de información:

- Entrevista.
Es una técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella
se obtiene datos subjetivos acerca de los problemas de salud.
Tipos de entrevista:
• Formal, consiste en una comunicación con un propósito
específico, en la cual la enfermera realiza la historia del
paciente.
• Informal, es la que se realiza entre la enfermera y el paciente

durante el curso de los cuidados.

Objetivos de la entrevista:

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 • Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico

enfermero y la planificación de los cuidados.

• Facilitar la relación enfermera/paciente..

• Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de

sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos.

• Ayudar a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren

un análisis específico a lo largo de la valoración.

Partes de la entrevista: Inicio, cuerpo y cierre.
• Inicio: Es una fase de aproximación. Se centra en la creación de

un ambiente favorable, donde se desarrolla una relación

interpersonal positiva.
• Cuerpo: La finalidad de la conversación se centra en esta fase

en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir

del motivo de la consulta y se amplia a otras áreas como
historial médico, información sobre la familia y datos sobre
cuestiones culturales o religiosas. Existen modelos estructurados para
la recogida sistemática y lógica de la información.
• Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase se resumen

los datos más significativos. Constituye la base para establecer

las primeras pautas de planificación.
Técnicas de la entrevista:
• Verbales: interrogatorio (para verificar y aclarar datos), reflexión

o reformulación (para confirmar lo que ha expresado el

paciente).
• No verbales: expresiones faciales, gestos, posición corporal,

forma de hablar, contacto físico.

Cualidades que debe tener un entrevistador:
• Empatía: Sentimiento de participación afectiva de una persona

en la realidad que afecta a otra. La empatía consiste en ser

capaz de ponerse en la situación de los demás. Consta de dos
momentos, uno en el que el profesional es capaz de interiorizar
la situación emocional del paciente, y otro en el que le da a
entender que la comprende.

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 • Proximidad afectiva entre el paciente y el profesional. (Técnica

no verbal).
• Respeto: El profesional reconoce al paciente como persona,

apreciando su dignidad y sus valores.

• Concreción: Es la capacidad del profesional para delimitar los

objetivos que pretende buscar.

• Autenticidad: ésta supone que “uno es él mismo cuando lo que

dice está acorde con sus sentimientos”.

- Observación
Este método comienza en el momento del primer encuentro con el
paciente y continúa a través de la relación enfermera-paciente en
posteriores valoraciones. La observación sistemática implica la
utilización de los sentidos para la obtención de información tanto
del paciente y del entorno, como de cualquier otra fuente
significativa, así como de la interacción de estas tres. La
observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los
hallazgos encontrados mediante esta técnica se confirmarán o
descartarán posteriormente.

- Exploración física
Es otra técnica que nos va a aportar gran cantidad de datos. Antes
de proceder a la exploración debe explicarse al paciente la técnica
que se le va a realizar.
Objetivos de la exploración:
• Determinar en profundidad la respuesta de la persona al

proceso de la enfermedad.
• Obtener una base de datos para poder establecer
comparaciones.
• Valorar la eficacia de las actuaciones.

• Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.

Técnicas de la exploración:
• Inspección: es el examen visual, cuidadoso y global del

paciente. Su objetivo es determinar estados o respuestas

normales o anormales. Se centra en las características físicas o