EVALUASI PELAKSANAAN

KEGIATAN UKM
No.Dokumen :
Tanggal Terbit :
SOP No. Revisi :
Halaman : 1/2

Puskesmas Rawat H. NURHASAN, SKM

Inap Gunungkencana NIP. 196209021985011002

1. Pengertian Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan adalah prosedur penilaian pelaksanaan

kegiatan program dan hasil kegiatan secara menyeluruh dengan cara
sistematik dengan membandingkan kriteria atau tujuan yang telah ditetapkan
guna pengambilan keputusan
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan evaluasi pelaksaan program puskesmas
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Gunngkencana Nomor :
440/SK/ /PKM-GK/ / 2017 Tentang

4. Referensi Pedoman Manajemen Puskesmas Depkes RI, 1997.

5. Alat dan Bahan 1. Alat tulis
2. Laptop
3. Kamera
4. Buku notulen rapat
5. LCD
6. Layar
6. Prosedur 1. Petugas /pengelola program menyusun rencana kegiatan
2. Petugas berkonsultasi atau koordinasi dengan Kepala Puskesmas
3. Kepala Puskesmas menyetujui rencana kegiatan
4. Petugas melalui bagian Tata usaha membuat undangan
5. Bagian Tata Usaha mendistribusikan undangan kepada pihak terkait
yang berhubungan dengan program
6. Petugas menyiapkan tempat dan perlengkapan lainnya (daftar hadir,
notulen, konsumsi, proyektor,laptop dll
7. Peserta mengisi daftar hadir
8. Petugas menyampaikan hasil dari kegiatan program puskesmas yang
telah dilaksanakan
9. Petugas/penanggung jawab program melakukan evaluasi terhadap
ketetapan waktu,ketetapan sasaran dan tempat pelaksanaan
10. Hasil evaluasi ditulis dalam buku notulen untuk ditinjak lanjuti oleh
penanggungjawab program
7. Bagan Alir -
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait 1. Undangan
2. Daftar hadir
3. Notulen
4. Laporan bulanan masing-masing program
11. Rekaman histori
perubahan
No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

2/2
 EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN UKM

No. Dokumen :
Daftar Tanggal Terbit :
Tilik No.Revisi :
Halaman : 1/1
Puskesmas Rawat Inap H. NURHASAN , SKM
Gunungkencana NIP. 196209021985011002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas /pengelola program menyusun rencana kegiatan?
2 Apakah Petugas berkonsultasi atau koordinasi dengan Kepala
Puskesmas?
3 Apakah Kepala Puskesmas menyetujui rencana kegiatan?
4 Apakah Petugas melalui bagian Tata usaha membuat undangan?
5 Apakah Bagian Tata Usaha mendistribusikan undangan kepada pihak
terkait yang berhubungan dengan program?
6 Apakah Petugas menyiapkan tempat dan perlengkapan lainnya (daftar
hadir, notulen, konsumsi, proyektor,laptop dll?
7 Apakah Peserta mengisi daftar hadir?
8 Apakah Petugas menyampaikan hasil dari kegiatan program puskesmas
yang telah dilaksanakan?
9 Petugas/penanggung jawab program melakukan evaluasi terhadap
ketetapan waktu,ketetapan sasaran dan tempat pelaksanaan?
10 Apakah Hasil evaluasi ditulis dalam buku notulen untuk ditinjak lanjuti
oleh penanggungjawab program?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………….%

Gunungkencana, 2017
Pelaksana / Auditor

…………………………….
NIP: …………