BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR BALI INDONESIA

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

Berhubung dengan surat saudara---, pangkat---, NRP---, Nomor Polisi---, tertanggal---,

maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter KEVIN KUSUMAN, dokter pemerintah
pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan
bahwa pada tanggal 22 Maret 2019 PK 16.28 WITA telah melakukan pemeriksaan luar atas
jenazah yang berdasarkan surat tersebut:--------------------------------------------------------------------

Nama : I KETUT ORSON.----------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki.-----------------------------------------------------------------------
Umur : 39 tahun.------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia.-----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta.--------------------------------------------------------------------------
Alamat : Lingkungan Banjar Kubu, Bangli. -----------------------------------------

Jenazah tersebut diserahkan oleh I NYOMAN NADIARTA, selaku adir ipar almarhum, kepada
WAYAN BUDAHANA, NIP 235060073, selaku petugas administrasi Instalasi Kedokteran
Forensik, di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar pada
tanggal 22 Maret 2019 PK 11.35 WITA.--------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pembungkus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah kain berbahan dasar katun berwarna putih, tanpa merek, tanpa ukuran.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Benda di samping jenazah :------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah alas berbahan dasar kapas memiliki dua sisi dengan satu sisi berwarna putih
dan sisi lainnya berwarna biru, tanpa merek dan tanpa ukuran.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah popok berbahan dasar kapas, berwarna dasar putih bertuliskan “wecare” tanpa
ukuran, bermerek “wecare”, berisikan cairan berwarna merah kekuningan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Perhiasan :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Tanda Kematian : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Lebam mayat pada leher belakang, punggung, bokong, berwarna merah keunguan yang
hilang pada penekanan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kaku mayat pada rahang, leher, anggota gerak atas dan bawah yang sukar dilawan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tanda pembusukan belum terbentuk.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Pemeriksaan Rambut : -----------------------------------------------------------------------------------
 Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lembat, lurus, panjang rata-rata enam sentimeter.
 Alis berwarna hitam, lebat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bulu mata berwarna hitam, tumbuh lurus.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kumis warna hitam, dicukur, panjang rata-rata nol koma dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenggot warna hitam, dicukur, panjang rata-rata nol koma dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Pemeriksaan Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk kepala lonjong.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Pemeriksaan Mata :---------------------------------------------------------------------------------------
 Mata kanan dan kiri tertutup.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput bening mata kanan dan kiri jernih.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Teleng mata kanan dan kiri sama besar bergaris tengah nol koma tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tirai mata kanan dan kiri berwarna cokelat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput bola mata kanan dan kiri berwarna kuning, tidak terdapat pelebaran pembuluh
darah dan bintik pendarahan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata kanan dan kiri tampak kuning, tidak terdapat pelebaran pembuluh
darah dan tidak terdapat bintik pendarahan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Pemeriksaan hidung : ------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk pesek.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari lubang hidung kanan dan kiri tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Pemeriksaan mulut dan rongga mulut : ----------------------------------------------------------------
 Mulut tertutup.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lidah tidak tergigit dan tidak terjulur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari rongga mulut keluar cairan berwarna putih kekuningan berbau amis.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  Gigi geligi : jumlah dua puluh enam.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada rahang atas sisi kanan: gigi geraham belakang pertama dan kedua tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada rahang atas sisi kiri: gigi geraham belakang pertama dan kedua tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada rahang bawah sisi kiri: gigi geraham belakang kedua tidak ada..
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada rahang bawah sisi kanan: gigi geraham belakang kedua tidak ada..
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Pemeriksaan telinga : -------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk oval.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari lubang telinga kanan tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari lubang telinga kiri tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Alat kelamin: ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenis kelamin laki-laki.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Zakar tidak disunat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari saluran kelamin tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Lubang pelepasan : ---------------------------------------------------------------------------------------
 Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Identifikasi umum : ---------------------------------------------------------------------------------------
Jenazah adalah seorang laki-laki, warna kulit sawo matang, warga negara Indonesia, umur
sekitar tiga puluh sembilan tahun, berat badan tujuh puluh delapan kilogram, panjang
badan seratus enam puluh empat sentimeter, gizi lebih, zakar tidak disunat.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Identifikasi khusus :---------------------------------------------------------------------------------------
 Pada dada sisi kiri, nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh
sentimeter di atas puting susu kiri, terdapat perubahan warna kulit yang lebih gelap dari
daerah di sekitarnya.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Luka-luka :-------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Pada dahi sisi kiri, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh sentimeter di
atas sudut luar mata terdapat luka terawat yang terjahit oleh benang berbahan dasar
nilon berwarna hitam sebnyak dua jahitan berbentuk garus sepanjang dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Pada pipi sisi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma lima
sentimeter di atas sudut bibir kanan, terdapat luka terawat yang terjahit oleh benang
berbahan dasar nilon berwarna hitam sebanyak enam jahitan berbentuk garis sepanjang
empat sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 3) Pada leher sisi kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di
atas puncak bahu kanan, terdapat luka berbentuk titik yang pola dan gambarannya
akibat tindakan medis.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4) Pada dada sisi kiri, sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, enam sentimeter
di bawah puting susu, terdapat luka memar berwarna merah keunguan berukuran empat
sentimeter kali enam sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5) Pada perut, tepat pada garis pertengahan depan, dua belas sentimeter di atas taju atas
depan tulang usus, terdapat luka terawat yang terjahit oleh benda berbahan dasar logam,
berwarna perak sebanyak tiga puluh tiga jahitan dan berbentuk garis sepanjang dua
puluh tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6) Pada perut sisi kanan, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan, sebelas
sentimeter di atas taju atas depan tulang usus terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut
lancip, dasar rongga perut berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter yang pola dan
gambarannya akibat tindakan medis.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7) Pada perut sisi kanan, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan, sembilan
sentimeter di atas taju atas depan tulang usus terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut
lancip, dasar rongga perut berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter yang pola dan
gambarannya akibat tindakan medis.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8) Pada punggung sisi kiri, empat belas sentimeter dari garis pertengahan belakang, tiga
belas sentimeter di atas taju atas belakang tulang usus, terdapat luka memar berwarna
merah keunguan berukuran sepuluh sentimeter kali sepuluh sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9) Pada punggung, tepat pada garis pertengahan belakang, sepuluh sentimeter di atas taju
atas belakang tulang usus terdapat luka lecet berukuran nol koma dua sentimeter kali dua
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10) Pada lengan atas kanan sisi luar, dua belas sentimeter di bawah puncak bahu, terdapat
luka lecet yang atasnya ditutupi keropeng berukuran dua sentimeter kali empat
sentimeter yang dikelilingi memar di sekitarnya.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11) Pada lengan atas kanan sisi depan, lima sentimeter di atas lipat siku, terdapat luka-luka
lecet meliputi daerah seluas dua sentimeter kali sembilan sentimeter dengan luka
terpanjang berukuran lima sentimeter dan luka terpendek berukuran tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12) Pada punggung tangan kiri, delapan sentimeter di bawah pergelangan tangan, terdapat
luka lecet yang ditutupi keropeng di atasnya berukuran satu sentimeter kali nol koma
dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13) Pada tungkai atas kanan sisi depan, lima belas sentimeter di bawah taju atas depan
tulang usus, terdapat luka memar berwarna merah keunguan berukuran sembilan
sentimeter kali sepuluh sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 14) Pada tungkai atas kanan sisi dalam, dua sentimeter di atas lipat lutut terdapat luka lecet
yang ditutupi keropeng di atasnya berukuran sembilan sentimeter kali satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15) Pada tungkai atas kanan sisi dalam, empat sentimeter di atas lutut, terdapat luka lecet
yang ditutupi keropeng di atasnya berukuran nol koma dua sentimeter kali satu koma
lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16) Pada tungkai atas kiri sisi dalam, tiga belas sentimeter di atas lipat lutut terdapat luka-
luka memar berwarna merah keunguan meliputi area seluas dua puluh sentimeter kali
dia puluh delapan sentimeter dengan ukuran luka terbesar sebelas sentimeter kali
delapan sentimeter dan ukuran luka terkecil satu sentimeter kali dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17) Pada tungkai bawah kiri sisi dalam, empat sentimeter di atas pergelangan kaki, terdapat
luka memar yang berwarna merah keunguan berukuran empat sentimeter kali lima
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
18) Pada punggung kaki kiri sisi dalam, lima sentimeter di bawah mata kaki sisi dalam,
terdapat luka lecet yang atasnya ditutupi keropeng berukuran satu sentimeter kali dua
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
18. Patah tulang : ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada tungkai atas kiri, teraba patah tulang paha satu per tiga tengah.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada tungkai bawah kiri, teraba patah tulang kering dan betis satu per tiga bawah.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
19. Lain-lain:---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir bibir atas dan bawah tampak pucat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jaringan di bawah kuku jari-jari tangan tampak pucat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jaringan di bawah kuku jari-jari kaki tampak pucat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
20. Toksikologi:------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak didapatkan sampel urin dan darah.-----------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada jenazah laki-laki, usia sekitar tiga puluh sembilan tahun ini, ditemukan luka-luka memar
pada dada sisi kiri, punggung sisi kiri, tungkai atas kanan sisi depan, tungkai atas kanan sisi
dalam, tungkai atas kiri sisi dalam, tungkai bawah kiri sisi dalam akibat kekerasan tumpul,
luka-luka lecet pada punggung, lengan atas kanan sisi luar, lengan atas kanan sisi depan,
punggung tangan kiri, tungkai atas kanan sisi dalam, punggung kaki kiri sisi dalam akibat
kekerasan tumpul, luka-luka terawat pada dahi sisi kiri, pipi sisi kanan, leher sisi kanan, perut,
dan perut sisi kanan yang pola dan gambarannya akibat tindakan medis serta patah tulang paha
kiri, tulang kering kiri, dan tulang betis kiri akibat kekerasan tumpul. Sebab kematian tidak
dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. ------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------

Denpasar, 22 Maret 2019

Yang membuat Visum et Repertum,

KEVIN KUSUMAN
NIM. 1702612190