BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR BALI INDONESIA

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

Berhubung dengan surat saudara......, pangkat....., Nomor Polisi......, tertanggal …., maka
kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter I WAYAN ARDYAN SUDHARTA PUTRA,
dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar menerangkan bahwa pada tanggal 23 Maret 2019 PK. 09.30WITA telah melakukan
pemeriksaan luar atas jenazah yang berdasarkan surat tersebut:-----------------------------------------

Nama : I GEDE ADI DARMAYASA-----------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------
Umur : 48 tahun-------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Polisi----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Lingkungan Petinggen, Kerobokan Kaja----------------------------------

Jenazah tersebut diserahkan oleh I Gusti Ayu Kade Candrawati, selaku istri, kepada I WAYAN
MALUK, NIP 19661231 200812 1 006, selaku petugas administrasi Instalasi Kedokteran
Forensik, di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar pada
tanggal 23 Maret 2018 PK 09.25 WITA.--------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pembungkus Jenazah-------------------------------------------------------------------------------------
 Satu lembar plastik, tidak berwarna, tanpa motif, tanpa merek, tanpa ukuran
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Satu lembar kain berbahan dasar katun warna putih kombinasi cokelat, bermotif batik,
tanpa merk, tanpa ukuran
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  Satu lembar kain berbahan dasar katun, warna hitam kombinasi kuning, bermotif batik,
tanpa merk, tanpa ukuran
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Benda di samping jenazah :------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah celama dalam, berbahan dasar katun, berwarna biru, tanpa motif, merek
“RAIDER”, ukuran “L”
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Perhiasan :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Tanda Kematian : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Lebam mayat pada wajah, leher, punggung, dan bokong berwarna merah keunguuan tidak
hilang pada penekanan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kaku mayat pada rahang, leher, lengan kanan dan kiri, tungkai kanan dan kiri sukar
dilawan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Belum terbentuk tanda pembusukan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Pemeriksaan Rambut : -----------------------------------------------------------------------------------
 Rambut kepala warna hitam, tumbuh lebat, lurus, panjang rata-rata empat sentimeter
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis warna hitam, tumbuh lebat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bulu mata warna hitam, tumbuh lurus.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kumis warna hitam dicukur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenggot warna hitam dicukur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Pemeriksaan Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk kepala lonjong.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Pemeriksaan Mata :---------------------------------------------------------------------------------------
 Mata kanan dan mata kiri tertutup.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  Selaput bening mata kanan dan kiri keruh.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Teleng mata kanan dan kiri sama besar bergaris tengah nol koma lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tirai mata kanan dan kiri berwarna cokelat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna kuning, terdapat pelebaran pembuluh
darah, tidak terdapat bintik pendarahan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir kelopak mata kanan dan kiri pucat, tidak pelebaran pembuluh darah dan
tidak terdapat bintik pendarahan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Pemeriksaan hidung : ------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk mancung.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari kedua lubang hidung tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Pemeriksaan mulut dan rongga mulut : ---------------------------------------------------------------
 Mulut tertutup.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada selaput lendir bibir atas dan bawah tampak kebiruan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lidah tidak tergigit, dan tidak terjulur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari rongga mulut keluar busa halus berwarna putih.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi geligi : lengkap
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Pemeriksaan telinga : -------------------------------------------------------------------------------------
 Telinga kiri dan kanan bentuk oval.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari kedua lubang telinga tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Alat kelamin: ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenis kelamin laki-laki.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Zakar tidak disunat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  Dari saluran kelamin tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Lubang pelepasan : ---------------------------------------------------------------------------------------
 Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Identifikasi umum : ---------------------------------------------------------------------------------------
Jenazah adalah seorang laki-laki, warga Indonesia, warna kulit sawo matang, umur empat
puluh delapan tahun, berat badan delapan puluh satu kilogram, panjang badan seratus tujuh
puluh lima sentimeter, gizi cukup, zakar tidak disunat.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Identifikasi khusus :---------------------------------------------------------------------------------------
 Pada punggungm tepat pada garis pertengahan belakang, tujuh belas sentimeter dari
puncak bahu, terdapat tato, berbentuk dada, berwarna hitam, berukuran empat puluh
empat sentimeter kali dua puluh lima sentimeter.

 Pada tungkai bawah kiri sisi luar, lima belas sentimeter di bawah lutut, terdapat tato
benrbentuk binatang, berwarna kombinasi biru dan hitam, berukuran lima belas
sentimeter kali sembilan sentimeter.

17. Luka-luka:--------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Pada tungkai bawah kanan sisi dalam, terdapat luka terawat dengan jahitan
menggunakan benang berbahan dasar nilon, berwarna hitam, sebanyak enam jahitan,
yang berbentuk garis sepanjang dua sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

18. Patah tulang : ----------------------------------------------------------------------------------------------

 Tidak tampak dan tidak teraba patah tulang
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
19. Lain-lain:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada selaput lendir bibir atas dan bawah tampak kebiruan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada jaringan di bawah kuku jari tangan kanan dan kiri tampak kebiruan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada jaringan di bawah kuku jari kaki kanan dan kiri tampak pucat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
20. Toksikolgi :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak dilakukan pengambilan sampel darah dan urin.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN
Pada jenazah laki-laki, berumur sekitar empat puluh delapan tahun ini, ditemukan tanda-tanda
mati lemas dan luka terawat akibat tindakan medis.-------------------------------------------------------
Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.-----------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------

Denpasar, 23 Maret 2019

Yang membuat Visum et Repertum,

I WAYAN ARDYAN SUDHARTA PUTRA

NIM. 1702612012