RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

Jl. Pulo Mas Timur K No. 2

Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk asesor :
1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi

Nama Asesi :………………………………………………………………. Tanggal Asesmen : ………………………………………..

Nama Asesor :………………………………………………………………. Tempat asesment : ………………………………………..
Benchmark/Tolok Ukur :……………………………………………………………….

Instruksi Untuk Peserta : lakukan tindakan di bawah ini

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaia

n

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

IUK
1.1.1 Tunjukan cara mengidentifikasi kebutuhan mobilisasi sesuai Suatu cara mengidentifikasi
rencana asuhan keperawatan kebutuhan mobilisasi sesuai
rencan asuhan keperawatan
1.1.2 Tunjukan cara melakukan koordinasi dengan perawat senior Suatu cara koordinasi dan
untuk validasi program mobilisasi validasi ke perawat senior

2.1.1 Tunjukan cara menyampaikan salam Suatu cara menyampaikan

salam pembuka
3.1.1 Tunjukan cara menyiapkan alat Alat-alat sesuai kebutuhan
dapat disiapkan/terpenuhi
3.1.2 Tunjukan cara mendekatkan alat kedekat pasien Alat-alat didekatkan ke dekat
pasien
5.1.1 Tunjukan cara melakukan cuci tangan sebelum tindakan Yaitu mampu melakukan 6
langkah cuci tangan sesuai
standar WHO
5.1.2 Tunjukan cara melakukan miring kiri selama 2 jam Yaitu mampu memobilisasi
pasien miring kiri selama 2
jam
5.1.3 Tunjukan cara melakukan berbaring selama 2 jam Yaitu mampu melakukan
mobilisasi berbaring selama
2 jam
5.1.4 Tunjukan cara melakukan miring kanan selama 2 jam Yaitu mampu melakukan
mobilisasi miring kanan
selama 2 jam
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ..................................................................... Tanggal .....................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................

1
RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402