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EUxploración
rgencias neurológicas
Medicina Interna, Hospital General Dr. Manuel Gea González/UNAM
Neurología, Alta especialidad en enfermedad vascular cerebral
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán/UNAM
neurológica
Introducción
La exploración neurológica es uno de los grandes temores entre los estudiantes de pregrado y los
residentes de cualquier especialidad (pediatras, urgenciólogos, internos, etc.) y constituye uno de los
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principales tópicos de la mayoría de los currículos de las especialidades propias de la neurociencia
1
(neurólogos, neurocirujanos y psiquiatras). Por su grado de peculiaridad, es considerada una de las
exploraciones especiales que, por lo general, tienen un apartado exclusivo en las historias clínicas
de todos los pacientes. En la manera de realizarla, se recomienda siempre seguir el mismo orden
(independientemente del orden secuencial presentado en este texto).
Estado mental
Se debe hacer hincapié en el estado mental del paciente, revisar si hay conocimiento o sospecha de
lesiones cerebrales o si se trata de pacientes con quejas conductuales.
En general es una valoración sistemática, de 4 ejes principales:
• Estado de alerta
• Cognición
• Emoción
• Comportamiento
Se realiza por medio de observaciones, preguntas y tareas, con la finalidad de obtener una descripción
detallada, transversal del estado de la mente de cada paciente.
Las limitaciones que debe tener en cuenta son:
• Un solo examen mental provee una vista seccional de los pensamientos del paciente.
• La emoción y el comportamiento en un momento preciso pueden reflejar la condición en
donde el paciente es evaluado: circunstancias, ambiente y experiencia del entrevistador.
Antes de dar conclusiones clínicas se deben tener varios exámenes estructurados y realizados con
instrumentos estandarizados de cognición para mejorar la confianza del estado mental.
Estado de alerta
El paso inicial es determinar el estado de alerta del paciente. En este paso se examina la función
básica cerebral que determina la habilidad del paciente para relacionarse con el medio ambiente. Una
alteración del nivel de conciencia es un indicador importante de disfunción cerebral y usualmente
puede ser causado por una enfermedad neurológica o una enfermedad sistémica.
La estructura cerebral básica responsable del estado de alerta es el sistema reticular activador ascen-
dente. Éste tiene origen en el tallo cerebral y se extiende hacia la corteza vía proyecciones difusas
talámicas. En el grupo de neuronas reticulares especializadas en el segmento del mesencéfalo y en el
puente alto, se origina la capacidad específica para activar centros superiores.
Subagudo o crónico
Agudo • Demencia
• Somnolencia • Hipersomnia
• Confusión • Abulia
• Estupor • Mutismo acinético
• Coma • Conciencia mínima
• Vegetativo
• Muerte cerebral
Atención
Es la habilidad del paciente para mantener enfocado un objeto, situación o lugar sobre el tiempo
(v fig. 2).
Atención Vigilia Concentración
neurológica 1-2
(atención sostenida)
La atención es necesaria para establecer esfuerzos intelectuales y puede ser afectada por condiciones
neurológicas o emocionales, como estresores ambientales (p. ej., ruido, temperatura, complejidad
de ambiente), factores emocionales (p. ej., depresión, ansiedad), inteligencia (p. ej., bajo coeficiente
intelectual).
Inatención
Puede aplicarse en dos situaciones:
1. Paciente clínicamente inatento o incapaz de sostener la suficiente atención para superar
pruebas de atención
2. Inatención específica (hemi-inatención) a un estímulo de un lado del cuerpo (opuesto a la
lesión cerebral)
Se puede evaluar por medio de la repetición de dígitos. El resultado adecuado de esta prueba asegura
que el paciente es capaz de atender al estímulo verbal y mantener la atención por periodos requeri-
dos para repetir los dígitos. Se realiza con las siguientes instrucciones:
Se dice al paciente: “Le voy a decir algunos simples números. Escuche cuidadosamente y cuando yo
termine, repítalos”.
Mencione los dígitos en un tono normal y a un ritmo de un número por segundo. Los números no
deben tener ninguna secuencia. En general un paciente con atención promedio puede repetir de 5 a
7 dígitos. Por ejemplo:
3-7
7-4-9
8-5-2-7
2-9-6-8-3
5-7-2-9-4-6
8-1-5-9-3-6-2
3-9-8-2-5-1-4-7
7-2-8-5-4-6-7-3-9
Hemi-inatención (negligencia)4
Pérdida del reconocimiento de los eventos sensoriales localizados en el lado contrario a la lesión del
espacio; p. ej., lado izquierdo después de una lesión derecha.
Se define como la pérdida de los comportamientos de orientación, exploración, búsqueda y otras
acciones que podrían ser dirigidas al lado contralesional. Los pacientes con hemi-inatención actúan
como si la mitad de su mundo no existiera.
Estado emocional
Existen varios tipos de vivencia afectiva. El primer paso es definir qué es una emoción y un sen-
timiento (v. fig. 3).
Exploración
das por todos los humanos sin importar la experiencia.
neurológica 1-3
Ira Miedo Tristeza
Humor y afecto
La distinción entre humor (estado anímico) y afecto no siempre ha sido clara. Sin embargo, hay
dos dimensiones para describir estas facetas del tono emocional: temporal (estado transitorio o
sostenido) y si es subjetivo u objetivo.
Es posible definir al humor como el estado emocional sostenido, interno y subjetivo y al afecto como
el estado externo objetivo y tono emocional visible.
Se denomina estado de ánimo o humor al ánimo profundo que prevalece sobre el resto de la vida
afectiva del sujeto de forma duradera (más de 2 semanas) y que puede seguir un patrón cíclico. A
diferencia de las emociones, no se asocia con síntomas neurovegetativos, sino con otros síntomas
somáticos como alteraciones en el apetito, sueño, impulso sexual o los ritmos biológicos.
Humor
Pacientes: esquizofrénicos
Tenacidad afectiva El afecto perdura excesivamente
Disociación Su estado emocional no corresponde con su conducta, actitud o gesto
emocional (paramimia), o con las situaciones externas que lo motivaron
Indiferencia afectiva Carencia de reacción emocional que en su grado externo se llama estupor
emocional
Ambivalencia Presencia de sentimientos, tendencias o pensamientos opuestos
afectiva simultáneamente
Se puede experimentar en el mismo momento sentimientos de atracción y
repulsión por algún objeto o persona
Paratimia afectiva Los sentimientos y emociones no son adecuados o no se adaptan al con-
texto en un momento determinado (p. ej., un paciente que dice que sufre
mucho y al mismo tiempo sonríe)
Pacientes: esquizofrénicos en los cuales es imposible conocer la motivación
de una sonrisa o una crisis de llanto, ya que es interno en ellos mismos y
escapan a nuestro entendimiento
Sentimiento de falta Sentimiento de vacío, indiferencia e incapacidad para sentir
de sentimiento Todo resulta indiferente y sin motivación para vivir
Pacientes: con depresiones endógenas y a veces con trastorno distímico
Viscosidad Anherencia afectiva con tendencia a ser perseverante, pesado y pegajoso
con personas, determinados hábitos o cosas
Suele estar unido a un pensamiento pertinaz, con tendencia a perseverar
y poco flexible
Moria Cuadro compuesto por excitación, euforia, puerilidad y tendencia a realizar
juegos de palabras. Humor expansivo, eufórico, con tendencia al erotismo,
fuera de contexto.
Pacientes: con tumores cerebrales frontales
Hipocondría Temor y deseo al mismo tiempo de padecer una enfermedad
Neotimias Nuevos sentimientos que el sujeto vive de forma muy especial
Autismo Estado de incomunicación con el mundo externo, perdiendo el contacto
afectivo
Trema Estado anímico amenazador, vivido como que “algo va a ocurrir” con la
sensación por parte del sujeto de que el mundo exterior está cambiando
Exploración
Distimia de angustia La situación es vivenciada como una amenaza de disolución del yo, y se
o ansiedad presenta como un temor a morir, a enloquecer, o en su forma más general,
con el temor ante la nada
Distimia de miedo Estado afectivo intenso causado por la conciencia de un peligro que el
paciente vive como una situación de inseguridad, la cual conlleva una
neurológica 1-5
inclinación a la fuga, la defensa o la inhibición
Percepción
En general la integración mental de los datos referidos con el medio ambiente externo y de los datos
de la autopercepción entran y se integran para obtener una imagen mental de lo referido, lo anterior
se denomina sensorio (v. fig. 5).
Ojos, oídos, nariz, lengua, piel Vestíbulo, tendones, músculos Vísceras toracoabdominales
Exteroceptores Propioceptores Interoceptores
Registro
Memoria y experiencia Recuerdo Priorización Interpretación
Integración
Pronóstico y opciones de propuesta
Figura 5. Sensorio.
Las distorsiones perceptuales o alteraciones del sensorio se denominan dentro de estas categorías:
Exploración
mientos propositivos que no se puede atribuir a un déficit sensorial, motor o de lenguaje
La apraxia puede involucrar movimientos axiales, de miembros, o todo el cuerpo y generalmente se
dividen de acuerdo al tipo de movimiento (ver tabla 6).
neurológica 1-7
Tabla 6. Apraxias
Tipo Características
Melocinética Incapacidad para ejecutar movimientos finos a demanda
Típicamente probada con instrucciones de pantomima generados en los
dedos (como abotonar una camisa)
La torpeza de los movimientos no sólo es exclusiva para estos movimien-
tos sino durante otras acciones motoras.
Ideomotora Incapacidad para realizar movimientos gestuales (pantomima) al comando
verbal sin importar la preservación del movimiento en un ambiente normal.
No sólo afecta los comando de realización si no también movimientos
relevantes espontáneos en el ambiente.
Generalmente abarca territorio axial y de los miembros.
Se le pide al paciente realizar acciones con varios movimientos (axiales y
de miembros).
Ejemplo: cepillado de dientes, encender un cerillo
Ideacional Incapacidad para llevar a cabo una secuencia de movimientos con la preser-
vación a la ejecución de cada movimiento
Se observa al paciente realizar tareas con múltiples pasos que incluyen
pantomima, imitación y uso actual del objeto en un lugar.
Se pide al paciente que introduzca una carta en un sobre, poner la direc-
ción, colocar la estampilla…
“Con su mano derecha toque la oreja izquierda y después señale el techo”
En el lóbulo parietal izquierdo o área frontal premotora son las áreas más asociadas con las dispraxias,
resulta de la perdida de los engramas o desconexión entre los sistemas de praxia. Excepto la apraxia
orobucal que ocurre por lesiones insulares y frontales inferiores izquierdas. En la valoración se pide
que se realicen actos simulados (vea la figura 7).
Agnosias
Agnosia es la incapacidad de reconocer un estímulo, aunque haya una adecuada vía de sensación de
éste. Es la pérdida de la capacidad de transformar las sensaciones simples en percepciones propia-
mente dichas, por lo que el paciente (a pesar de ver, oír o sentir) no puede reconocer los estímulos
visuales, auditivos o táctiles.
La agnosia aparece en casos de lesiones de la corteza parietal, temporal y occipital. Las zonas afecta-
das son las áreas de asociación que participan en el análisis e integración de la información de una o
varias modalidades sensoriales (v. tabla 8).
Tabla 8. Modalidades sensoriales
Visuales
neurológica 1-8
Habla y lenguaje
Lenguaje es una función de la corteza cerebral. El lenguaje y el habla son atributos únicos del
humano. La comunicación lingüística requiere no sólo el acto motor necesario para la ejecución;
también requiere la recepción e interpretación de estos actos cuando son llevados a cabo por otros,
junto con la retención, recuerdo y visualización de los símbolos (ver fig. 8 y 9).
Recepción
Ejecución
(acto motor)
Interpretación
Retención, recuerdo
y visualización de los
símbolos
B W
Fascículo arcuato
Pars
triangularis
Área de Wernicke
Figura 9.
Términos
Fonación: es la producción de sonidos vocales sin formación de palabras.
Vocalización: es el sonido producido por la vibración de las cuerdas vocales.
Exploración
Habla: sonidos vocales articulados que simbolizan y comunican ideas.
LABIALES
• Articulados: principalmente por los labios (b, p, m, w)
• Modificados: contracción labial (o, u; en menor proporción i, e, a)
neurológica 1-9
• Labiodentales: al colocar los dientes contra el labio inferior (f, v)
LINGUALES
• Alveolares: tocar punta de la lengua contra el borde alveolar superior (t, d, l, r, n)
• Dentales: s, z, sh, zh, ch, j
GUTURALES (VELARES)
• Articulados entre la parte posterior de la lengua y paladar blando (k, n, ng)
PALATALES
• Dorso de la lengua se aproxima al paladar duro (alemán ch, g; francés gn)
Figura 10. Tipos de sonidos.
Lenguaje: mecanismo utilizado para expresar pensamientos e ideas, a través del habla, escritura, gestos
y pantomima.
Disartria: desorden de la producción motora o articulación del habla.
Afasia: desorden de la función del lenguaje.
Evaluación del habla:
Habla espontánea: durante la conversación se verifican los siguientes elementos:
• Pronunciación
• Velocidad
• Resonancia
• Prosodia (variaciones en tono, ritmo, estrés de pronunciación)
Anormalidades
• Temblor
• Tartamudeo
• Arrastre de letras o palabras
• Explosión
Evaluación de la articulación
• Sílabas
ss Pa (puh) – Labiales
ss Ta (tuh) – Linguales
ss Ka (kuh) – Guturales (velares)
• Repetir una y otra vez lo más rápido posible
Evaluar
• Repetición anormalmente lenta o rápida
• Regularidad
• Uniformidad
• Sonoridad
• Temblor
Evaluación del lenguaje
Puntos a revisar lenguaje, ver figura 11
Emisión Comprensión
Escritura Nominación
Lectura Repetición
Figura 11.
Emisión
Para valorar vamos a evaluar los siguientes puntos
• Pronunciación
neurológica 1-10
• Perseveración
• Neologismos
• Monofasias
• Parafasias
• Fonémica
• Semántica
Comprensión (ver figura 12)
Recepción
Percepción de símbolos,
sin mayor diferenciación
de los impulsos
Conocimiento
Reconocimiento de impulsos,
formulación de recuerdos y
revisualización
Reconocimiento
de símbolos
en forma de palabras
o elaboración y asociación
de símbolos aprendidos
Figura 12.
Exploración
Escritura
• Espontánea
• Usualmente revela el mismo tipo de dificultades y parafasias evidentes en el lenguaje hablado
• Al dictado
• Habilidad análoga a la habilidad de repetir material verbal
neurológica 1-11
• Copiado
• Habilidad de transferir información de un sistema visual a áreas del lenguaje
• Evalúa conexiones entre áreas de lenguaje receptivo y el centro de la escritura de Exner
Lectura
• Poner a leer al paciente
• Comando escrito
• «Cierre sus ojos»
• Interpretar con precaución porque involucra praxia
AFASIA
SUBTIPO FINAL Afasia Afasia Afasia Afasia Afasia Afasia Afasia Afasia
anómica conducción transcortical Wernicke transcortical Broca transcortical global
sensitiva motora mixta
Memoria
La memoria de un hombre es la historia de su experiencia personal tal como se registra en su cere-
bro. Puede definirse como la conservación de la información transmitida por una señal después de
haberse suspendido la acción de dicha señal.
Dada la complejidad de las funciones mnésicas, en ocasiones es difícil determinar las características
clínicas de estos defectos. Muchos procesos cognitivos median la función mnésica como es la aten-
ción, que es necesaria para registrar información.
Episódica Prospectiva
«Sectoriales» Semántica
Largo plazo
Proactiva Implícita
Automática
Incidente
Figura 14.
La memoria antigua (o remota) se refiere al recuerdo de eventos distantes en el pasado. La memoria
reciente se refiere a la obtención de nuevos aprendizajes. La memoria antigua y la reciente pueden
referirse al aprendizaje tanto de habilidades motoras (memoria procedimental), cuya adquisición
neurológica 1-12
puede pasar desapercibida por la persona (p. ej., montar una bicicleta), como de aprendizaje, que
puede expresarse a través del lenguaje y del cual tenemos conciencia de su adquisición (memoria
declarativa).
La memoria declarativa incluye al menos dos subtipos: episódica y semántica. La primera también cono-
cida como experiencial, se refiere al acopio de eventos mediante un código espacial y temporal, por lo
que se le considera autobiográfica (las actividades realizadas durante el día serían ejemplos de memoria
Exploración
episódica); en tanto que la memoria semántica incluye los aprendizajes mediados por palabras, símbolos
verbales o relaciones semánticas. La memoria semántica comprende información verbal, por lo general
independiente de su fuente de origen o de la situación durante la cual se adquirió (memoria de la
fuente) y se refiere a toda información evocada que es independiente de la historia del sujeto. El sig-
nificado de ciertas palabras o nombrar a los dos últimos presidentes son ejemplos de memoria semán-
tica. En la práctica clínica no siempre se evalúa la memoria procedimental.
Alteraciones de la memoria
Pueden resultar varias alteraciones de la memoria por una serie amplia de neuropatologías que
pueden afectar las conexiones cerebrales de los diversos sistemas de memoria en el cerebro humano
(v. tabla 9).
Exploración
Subtipo de del paciente Examen déficit neuroanatómica Enfermedades
memoria o del cuidador cognitivo afectada más asociadas
De trabajo No puede Retención de Corteza prefrontal, Daño vascular,
(declarativa recordar el dígitos, cálculo estructuras subclr- degeneración
neurológica 1-13
explicita) número de mental ticales, corteza de frontotemporal,
teléfono inmedia- asociación parietal demencia
tamente después con cuerpos
de escucharlo; no de Lewy,
puede recordar Enfermedad
realizar una serie de Parkinson,
de acciones des- Traumatismo
pués de ir de un craneoencefálico
cuarto a otro.
Procedimental No puede recor- No es frecuente- Núcleos Enfermedad
(no declarativa dar cómo manejar, mente valorada basales, cerebelo, de Parkinson,
implícita o no puede recordar área motora degeneración
explícita) tocar algún suplementaria cerebelosa,
instrumento. enfermedad de
Huntington
Examen
Cada ojo debe ser revisado por separado en la agudeza visual, campimetría y la fundoscopía directa.
Agudeza visual. Como el examen neurológico no busca encontrar problemas refractivos, el paciente
debe ser revisado con sus lentes. Se recomienda carta de visión de distancia corta. Durante el exa-
men debe estar ocluido el ojo contralateral. Se le pide al paciente que identifique las diversas letras,
hasta donde sea legible. Se puede realizar a través de una carta con un agujero pequeño de 2 mm
(carta estenopénica). Si mejora la visión se dirá que es un problema refractivo. Si el paciente no puede
Exploración
leer las letras más grandes, debe contar dedos o si observa o no la luz.
Fundoscopia. Por medio de un oftalmoscopio se valora el disco óptico y la retina mientras el paciente
fija su mirada al fondo de la habitación. Esta revisión necesita mucho entrenamiento, sobre todo en
pacientes que no tienen dilatación pupilar.
Nervio oculomotor, troclear y abducens (NC III, IV y VI)
Anatomía. Los nervios III, IV y VI proveen la inervación motora de los músculos extraoculares. El
núcleo oculomotor está situado en la sustancia negra periacueductual al nivel del calículo superior.
El nervio oculomotor provee la aferencia motora de todos los músculos excepto el recto lateral
(la proporciona el abducens y el oblicuo superior [nervio troclear]). El tamaño pupilar depende del
balance entre la inervación simpática (midriasis) y parasimpática (miosis). La inervación parasimpática
se da a través del núcleo de Edinger-Westphal localizado dorsal al núcleo del III. Las fibras pregan-
glionares parasimpáticas tienen su relevo en el ganglio ciliar donde las fibras posganglionares dan
inervación para el músculo ciliar.
El nervio troclear (NC IV) está localizado inmediatamente debajo y lateral al núcleo del nervio
oculomotor en el mesencéfalo.
El nervio abducens (NC VI) surgen del puente ventral al cuarto ventrículo. Estas fibras emergen
ventralmente entre el puente y la médula, después suben entre el puente y el clivus.
Examen
Pupilas: el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas deben ser notadas en la inspección. Una pupila
irregular puede sugerir cirugía previa o una lesión traumática. La respuesta pupilar directa e indirecta
debe realizase con estímulo luminoso. La respuesta directa es de miosis a la exposición de la luz. El
reflejo consensual o indirecto refiere a la miosis pupilar cuando se estimula el otro ojo.
Acomodación: se refiere a la constricción pupilar cuando el paciente realiza una convergencia en sus
ojos. Se pide una mirada distante y después se pide que se enfoque en un punto cerca de la nariz.
Movimientos oculares: la falla de los movimientos, diplopía y nistagmos son revisados en el examen. El
examen debe ponerse 30 a 40 cm enfrente del paciente y se deben realizar movimientos en forma
de “H”. Los pacientes deben seguir el objeto con la mirada. Si una anormalidad es detectada, cada ojo
deberá ser revisado por separado.
La diplopía es un signo temprano de una debilidad de un músculo extraocular. La falsa imagen es
menos definida, menos distinguible y más periférica. Para la valoración del músculo involucrada, la
dirección en la cual la separación de la imagen es mayor debe ser establecida. La separación de la
imagen es mayor en la dirección de la paresia del musculo afectado. En este punto, se pide la cober-
tura de cada ojo. La desaparición de la falsa imagen indica el ojo afectado.
Trigémino (NC V)
Anatomía: el nervio trigémino es el nervio que tiene eferencia motora y aferencia sensitiva. Emerge
desde el puente y egresa por el ángulo cerebelopontino. En el segmento petroso del temporal
forma un ganglio, la fosa de Meckel. El ganglio trigeminal da origen a las tres divisiones. La división
oftálmica V1 corre en la pared lateral del seno cavernoso y entre en la fisura orbital superior para
dar sensibilidad en frente, córnea y conjuntiva. La división maxilar V2 da la sensibilidad en la región
maxilar, las membranas y mucosas de la parte superior de la cavidad oral, el paladar y la nasofaringe.
La división mandibular V3 corre con la parte motora y deja el cráneo por medio del foramen oval
y da la sensibilidad de la piel de la parte inferior de la mandíbula y los músculos de la masticación
(tempralis, masestero y pterigoideo).
Examen
Las tres ramas son revisadas usando una torunda de algodón y con un alfiler sin filo secuencialmente
desde la frente, la eminencia malar y la mandíbula, comparando los lados. La pérdida de la percep-
ción del dolor puede resultar en una sensación disminuida. Esta área debe ser localizada. El toque
ligero puede ser examinando con la torunda, pero la sensación temperatura es muy poco revisada
solamente en la siringobulbia.
El reflejo corneal es fácil de realizar, pero algunos problemas potenciales pueden ser reconocidos. El
examinador debe estar atrás del examinado para evitar el reflejo del parpadeo. Una respuesta normal
puede ser el cierre palpebral bilateral. Si el cierre palpebral resulta en el lado contralateral, puede
indicar un daño ipsilateral del nervio facial.
El componente motor del nervio trigémino puede ser por la función del musculo temporal, masetero
y los músculos pterigoideos.
Exploración
Nervio facial (NC VII)
Anatomía: es un nervio predominantemente motor con componentes parasimpático y sensorial. La
división sensorial está separada de la división motora y es referida en ocasiones como el nervio inter-
medio. El núcleo motor está localizado ventral y medial al nervio del núcleo abducens en el puente.
Las fibras realizan un giro alrededor del nervio abducens en el puente antes de salir en la unión
neurológica 1-15
pontomedular. Después de entrar al canal facial el nervio se engrosa y forma el ganglio geniculado. El
nervio chorda tympani, el cual lleva las fibras del gusto de las dos partes anteriores de la lengua, se une
al nervio en el canal facial. El nervio facial sale del cráneo por el medio del foramen estilomastoideo
y se divide en sus ramas terminales, las cuales se dividen dentro de la glándula parótida para inervar
a los músculos de la expresión facial. Los eferentes parasimpáticos inician la salivación, las lágrimas
y la secreción de mucosas. Estas fibras viajan a través del nervio de la chorda tympani e inervan las
glándulas submandibular, submaxilar y las glándulas lacrimales.
Examen
Es necesario revisar cómo provee la inervación motoras de la cara. Una observación detallada de la
cara del paciente buscando asimetrías de pliegues es muy importante. La parte superior de la cara es
relativamente especial para diferenciar el daño central periférico, ya que tiene representación bilateral
de los músculos superiores de la cara en sus núcleos motores del nervio facial. Puede pedirse al
paciente que cierre los párpados o que arrugue la frente. Después debe revisar la cara inferior. Pida
al paciente que haga gestos. Los pacientes con motoneurona inferior pierden los pliegues de manera
total mientras que el dato de motoneurona superior no pierde la función de los músculos superiores
de la expresión facial.
Nervio vestibulococlear (NC VIII)
Anatomía: es un nervio sensitivo especializado en la recepción del sonido y el balance. Las fibras
de la audición que se originan en las células peludas del órgano de Corti viajan hacia las células
bipolares del ganglio espiral dentro de la cóclea. El nervio emerge de la cóclea y pasa por el meato
auditivo interno para entrar en la parte superior de la medula oblonga en su unión con el puente.
Las fibras terminan en el núcleo coclear localizado en el puente. Las fibras del balance se originan en
la mácula del utrículo y del sáculo y de las ámpulas de los canales semicirculares. El impulso viaja a
las células bipolares del ganglio de Escarpa. El nervio vestibular emerge por el canal auditivo interno
en el canal facial. El nervio eventualmente entra en el tallo en la unión ponto medular y llegan a los
núcleos vestibulares.
Examen
Auditorio. Se revisa la audición en cada oído por separado. Una simple prueba puede involucrar blo-
quear el oído contralateral con el dedo y susurrar números en el oído ipsilateral. Números como el
68 pueden ser usados por su alto tono y números como el 100 por su bajo tono. Se debe susurrar
a aproximadamente a una distancia 60 cm y al término de la espiración. Si hay alguna alteración se
realizan las pruebas complementarias.
Examen de Rinne: se necesita un diapasón de 256 Hz que se coloca en el proceso mastoideo. Se le
pide al paciente que indique cuándo el sonido ya no es auditable. Tan pronto el sonido termine, el
diapasón se coloca enfrente del canal auditivo externo para valorar si se puede escuchar.
Examen de Weber: se coloca un diapasón de 256Hz en la mitad de la frente y el sonido es oído
desde ahí.
Sistema vestibular: el sistema se puede revisar indirectamente por medio de la revisión del reflejo
oculocefálico o de la valoración de movimientos oculares Nistagmus.
Nervio glosofaríngeo (NC IX)
Exploración
Grado
0 No hay contracción muscular
1 Fasciculación o movimiento muscular
2 El movimiento puede hacerse sin gravedad
neurológica 1-17
–3 Puede realizar movimiento menor de 50% del arco de movimiento contra la
gravedad
3 Movimiento activo en contra de la gravedad más de 50% del arco
de movimiento
–4 Movimiento activo contra la resistencia menor de 50% del arco de movimiento
4 Movimiento activo contra la resistencia mayor de 50% del arco de movimiento
4+ Movimiento activo contra la resistencia, pero menor al lado contralateral
5 Fuerza normal contra la resistencia.
La MRC es ampliamente aceptada y frecuentemente usada. No considera los rangos de movimiento
articular (RMA) donde la fuerza puede valorarse y no define la resistencia contra la fuerza. Estos
aspectos son relevantes en los grados 3 y 4. Por tal motivo se recomienda el uso de signo de + o
de – para el grado 4.
dorciflexión.
Sensibilidad
El estudio se divide en sensibilidad superficial (táctil, dolorosa y térmica) y sensibilidad profunda
(artrocinética, posicional y vibratoria).
• Sensibilidad táctil: se explora con ayuda de un algodón o un trozo de papel, que se desliza por la
superficie cutánea. El paciente debe indicar si nota o no el roce.
• Sensibilidad dolorosa: se explora puncionando la piel del paciente con la punta de un alfiler
hasta que refiera la aparición de dolor. Se debe interrogar sobre las áreas de mayor o menor
intensidad del dolor y las zonas en las que cambia la intensidad. Debe esperar dos segundos
para evitar el efecto sumatorio.
• Sensibilidad térmica: se omite muchas veces si la sensación de dolor es normal. Puede usarse un
diapasón frío o calentado por agua.
• Sensibilidad artrocinética o posicional: se explora moviendo pasivamente una articulación, con
frecuencia las metacarpofalángicas y metatarso falángicas; el paciente debe señalar la posición en
que queda ésta.
• Sensibilidad vibratoria: Se explora con ayuda de un diapasón de 128 Hz que, después de hacerlo
vibrar, se coloca sobre salientes óseas (maléolos, crestas tibiales, etcétera).
Tanto en la sensibilización superficial como en la profunda se alteran las lesiones de nervio periférico,
raíces raquídeas, cordones medulares, tronco cerebral, tálamo, radiaciones talamocorticales y corteza
cerebral. Dependiendo de las áreas lesionadas y del tipo de sensibilidad alterada, es posible localizar
el lugar de la lesión
Clasificación de los trastornos de sensibilidad
Positivos: incluyen dolor, parestesias e hiperestesias. Las parestesias son sensaciones extrañas, perci-
bidas generalmente como hormigueo o adormecimiento y espontáneas, sin estímulo. La hiperestesia
es la percepción de los estímulos como si fueran más intensos de lo que realmente son.
Negativos: incluyen hipostesia y la anestesia que consisten respectivamente en la reducción o anu-
lación de la capacidad de percibir estímulos.
Exploración
valorar Nivel dermatoma
T8 En la línea media clavicular, una mitad entre la distancia entre el ápice xifoides y
el nivel del ombligo
T9 Línea clavicular media, tres cuartos de distancia entre el apéndice xifoides y el
neurológica 1-19
ombligo
T10 En la línea media clavicular en al nivel del ombligo
T11 En la línea media clavicular, en la mitad del camino entre el ombligo y el
ligamento inguinal
T12 En la línea media clavicular y el ligamento inguinal
L1 En la mitad entre el punto sensitivo T12 y L2
L2 En la línea media entre el ligamento inguinal y el cóndilo femoral medial
L3 En el cóndilo femoral medial
L4 En el maléolo medial
L5 En el dorso del pie en el 3ra articulación metatarsal falángico
S1 En la superficie calcáneo lateral
S2 En la fosa poplítea media
S3 En la tuberosidad Isquiática
S4/5 En la región perianal menos de 1 cm lateral
Reflejos
En la exploración física es muy importante la revisión de los reflejos tendinosos (reflejos de estira-
miento muscular). No hay uniformidad en la notación de estos reflejos. En 1989 una encuesta entre
los neurólogos y residentes de la Clínica Mayo revelaron que hay más de 20 escalas reconocidas
para su aplicación.
Sin embargo generalmente se acepta una escala estandarizada que propone el National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS) que fue propuesta por Hallet en 1993.
Tabla 13
Descripción Graduación
Reflejo ausente 0
Reflejo leve, menos de lo normal: incluye un trazo de respuesta o respuesta +1
después de reforzamiento
Reflejo normal menos de 50% del arco de movimiento +2
Reflejo que sobrepasa 50% del arco de movimiento +3
Reflejo exaltado, más de lo normal: incluye clonus. Si está presente, puede +4
colocarse una letra C
Cerebelo y coordinación
La coordinación es una actividad refleja mediante la cual se integran los movimientos voluntarios
para que puedan realizarse de forma precisa y armónica. Es una función principalmente regulada por
el cerebelo con ayuda de la sensibilidad profunda, núcleos vestibulares y vía visual. La falta de esta
función se denomina ataxia.
Signos cerebelosos
Pueden dividirse en tres grandes grupos
Desordenes oculomotores:
neurológica 1-20
Trastornos de la fijación
Desviación de la mirada primaria
Desordenes del seguimiento
Desordenes de las sacadas
Nistagmus
Desordenes del reflejo vestíbuloocular
Disartria escandida
Exploración
Figura 17.
En los trastornos de movimiento se pueden clasificar desde la observación del mecanismo de mov-
imiento por su cantidad del mismo en tres categorías como se muestra en la figura 18.
• > movimiento
• Movimientos no naturales
• < movimiento