CONSEJO DE LA MAGISTRATURA DEL PODER JUDICIAL DE LA NACION

ADMINISTRACIÓN GENERAL

DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIO INTEGRAL (Resolución CM N° 734/07) Anexo Reservado

I- DATOS PERSONALES

Apellido y nombre/s del declarante

Documento tipo DNI/LE/LC N° C.I. N° Expedido por:
Domicilio particular

NOTA: Este formulario se utiliza para completar los datos correspondientes al propio declarante, su cónyuge o conviviente, e hijos menores no emancipados. Al completar los
rubros III a V, se deberá indicar en el campo denominado "Titular" a quién de aquéllos pertenece el bien declarado; en caso de tratarse de más de un hijo, distinguirlos con el
número de orden correspondiente al rubro II.

II- DATOS DEL CONYUGE O CONVIVIENTE E HIJOS MENORES NO EMANCIPADOS

Apellido y nombre/s completos del conyuge o conviviente

N° Orden Hijo Apellido y nombre/s completos de los hijos D.N.I. Profesión - Ocupación

1
2
3
4
5
6
7
Adjunta declaraciones juradas ante la AFIP SI NO

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NOTA: Al completar los rubros III a V, en caso de compartir un bien con otra de las personas cuyo patrimonio se debe declarar, se deberá completar
un renglón por cada uno de los copropietarios.

III- DETALLE DE LOS BIENES

1- Bienes inmuebles en el país o en el extranjero

Titular del
Tipo Domicilio, localidad, ciudad, provincia, país.
Bien

2- Bienes muebles, semovientes y derechos registrables, radicados en el país o en el extranjero

Titular del
Tipo Descripción detallada Número de patente o matrícula (si corresponde)
Bien

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Titular del 3- Títulos , acciones, fondos comunes de inversión y valores cotizables en Bolsa, en el país o en el extranjero.
Bien
Tipo Entidad emisora Cantidad Valor unitario

4- Titulos acciones, valores no cotizables en Bolsa y participación en sociedades, en el país o en el extranjero

Titular del
Denominación de la entidad Objeto social
Bien

Titular del 5- Depósitos en Bancos y otras entidades financieras, en el país o en el extranjero

Bien Moneda Nacional Moneda extranjera
Tipo de cuenta Entidad y número de cuenta Tipo Entidad y número de cuenta

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IV- DETALLE DE CREDITOS Y DEUDAS

1.- Créditos hipotecarios, prendarios y comunes

Titular del
Bien Apellido/s y nombre/s o Razón Social del deudor Identificación del bien gravado N° de inscripción de la prenda o hipoteca

2.- Deudas hipotecarias, prendarias y comunes

Titular del
Bien Apellido/s y nombre/s o Razón Social del acreedor Identificación del bien gravado N° de inscripción de la prenda o hipoteca

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V- DETALLE DE LOS INGRESOS

1- Ingresos derivados de relaciones contractuales

Titular del
A-Tipo de contrato
Bien

A- Si es en relación de Dependencia, de Obra, Servicios o Ley de Contrato de Trabajo

2-Ingresos derivados de la tenencia de títulos, valores y acciones cotizables en Bolsa, en el país o en el extranjero
Titular del
Bien Entidad Monto mensual o total, según el caso

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Nota: si el espacio destinado para algunos de los rubros resultara insuficiente, se continuará en hoja anexa con membrete del Consejo de la Magistratura, identificando el rubro que
corresponda, la firma y aclaración del declarante y la cantidad de hojas que se acompañan. En Observaciones se aclarará toda información que el declarante estime el rubro al que
pertenece.

Lugar Fecha Firma

OBSERVACIONES
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS BIENES, INGRESOS, CREDITOS, DEUDAS Y ACTIVIDADES DESARROLLADAS SON UN FIEL Y ACTUALIZADO REFLEJO DE MI PATRIMONIO, ASI COMO LO SON LOS DE MI CÓNYUGE,
CONVIVIENTE E HIJOS MENORES NO EMANCIPADOS.

6 Formulario 01/Reservado