Clase del 22 de agosto

MANEJO DE DIABETES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Basal: Se utiliza cualquier insulina en la noche en una dosis de 0.2- 0.25 hasta un máximo de 10
unidades.
Basal/bolus: depende de la glucosa del paciente.
Glucosa de 140-180 mg/dl: 0.4 unidades/kg/día
Glucosa de 201-400 mg/dl: 0.5 unidades/kg/día
- Este basal bolus se da el 50% de insulina lenta y el otro 50% dividido en 3 dosis.

Mientras más alta es el azúcar en un paciente que se encuentra hospitalizado mayor es el riesgo
de complicaciones.

-¿Qué es lo que nosotros debemos hacer en el paciente médico- quirúrgico?

Llega un paciente a chequeo cardiológico y le pedimos la glicemia. Generalmente el 62% de los

pacientes tienen azúcar normal, 26 % se les descubre que tienen diabetes ese momento de la
valoración, y un 12% es una nueva hiperglicemia (hiperglicemia por estrés).

Cuando el paciente esta con normoglicemia la mortalidad es 1.7%, cuando el paciente tiene
diabetes la mortalidad es del 3% y cuando hay esta nueva hiperglicemia la moratlidad es del
16%.

En consecuencia debemos saber manejar al paciente con normoglicemia, con diabetes y por
hiperglicemia por estrés.

¿Cómo podemos saber que se trata de una hiperglicemia por estrés o diabetes?

Debemos pedir una hemoglobina glicosilada. Se la pide una sola vez cada 3 meses.

COMO SE DEBE MANEJAR EL PACIENTE QUE TIENE HIPERGLICEMIA Y DIABETES

- Diseñar un régimen óptimo: ¿Qué medicación administro a un paciente con

hemoglobina glicosilada de 9?
- Predecir el control glicémico y la hipoglicemia en los pacientes: realizar tres controles
de glucosa en casa: 6am, 15pm, 21pm
- Diferenciar entre una diabetes y una hiperglicemia por estrés
- Evaluar el control glicémico antes de la admisión: para poder evaluar como esta el
paciente.

Todo paciente que es diabético tiene mayor riesgo de complicaciones

Glucosa > 180mg/dl: mayor riesgo de hospitalización, rehospitalización y mayor riesgo de

infecciones en pacientes diabéticos y no diabéticos.

Pero las complicaciones aumentan más cuando el paciente tiene el azúcar por encima de 300
mg/dl.

Nota: a pesar de tener normal el azúcar tenemos un 20% de probabilidades de sufrir

complicaciones.
 - Cuando la azúcar es mayor a 180 en Hiperglicemia periooperatoria (cuando el paciente
va a ser intervenido quirúrgicamente)

Cuando un paciente va a quirófano debemos prescribir : realizar glucosa durante la cirugía, una
hora después de la cirugía y una hora después del post-operatorio y después realizar control
normal cada 4 horas si el paciente no consume alimentos o cada 6 horas si el paciente consume
alimentos.

( sacar escapes de 150/ para el peso del paciente con insulina cristalina)

VALORES LÍMITES DE GLUCOSA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS SEGÚN LAS SOCIEDADES DE

DIABETES

- Sociedad americana y Sociedad Europea de Diabetes: 140-180mg/dl

- Sociedad Americana de médicos: < 200mg/dl

Los objetivos son de acuerdo a la enfermedad:

- Si no es una enfermedad terminal : 180- 200mg/dl.

- En un paciente que está con insuficiencia renal en diálisis disminuye la capacidad de
filtrar del riñon esto hace que la dosis de insulina que estás poniendo o con la misma
insulina que produce el páncreas se recircula y recircula por lo que puede provocar más
hipoglicemias.
- Siempre evitar azúcares <100mg/dl en pacientes que van a ser intervenidos
quirúrgicamente pero que sea diabético por el mayor riesgo de hipoglicemias.

¿PARA QUÉ NOS SIRVE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA?

Medir la hemoglobina glicosilada en sujetos no diabéticos con glucosas por encima de 140mg/dl

Estimaciones aproximadas de hemoglobina glicosilada:

6 = 120mg/dl
7= 154 mg/dl
8= 182 mg/dl
9= 214 mg/dl
10= 248 mg/dl
Entonces un paciente antes de ser operado tiene 5 de hemoglobina glicosilada quiere decir que
tiene 90mg/dl de glucosa. Es decir no es diabético.
Mientras más alta es la hemoglobina glicosilada vamos a utilizar un fármaco, dos fármacos o tres
fármacos y la insulina.
Por otro lado si un paciente tiene una hemoglobina glicosilada de 9 podemos usar el basal/bolus.

COMPARACIONES DE LOS MÉTODOS SOBRE EL MANEJO EMPLEADO EN EL PACIENTE

HOSPITALIZADO
Se ha demostrado que todo paciente hospitalizado no puede ser manejado con antidiabéticos
orales , solamente debe ser manejado con insulina.
 - ¿Cómo se debe utilizar la insulina en pacientes hospitalizados?
De dos maneras:
1. Insulina sola: Se utiliza cualquier insulina en la noche en una dosis de 0.2- 0.25 hasta
un máximo de 10 unidades.

2. Basal- bolus: 0.4 a 0.5 Unidades/kg

Ejemplo: Paciente de 50kg

0.5 unidades x 50 kg= 25 unidades/kg.

Estas 25 unidades dividir en dos maneras es decir: 13 unidades/kg de insulina LANTUS y 12

unidades/kg de insulina cristalina. A su vez las 12 unidades/ kg debemos dividir por segunda vez
en 3 maneras: 4unidades/kg antes del desayuno, 4 unidades/kg antes del almuerzo y 4
unidades/kg antes de la merienda.

3. Basal plus correction

- Basal plus correction: En esta se utiliza solo una insulina ultralenta que puede ser:
Detemir, LANTUS, Glargina, abasaglar o DUETO.
Utilizar una dosis de 0.25 una vez al día

ESTUDIOS COMPARATIVOS

1. Basal- bolus vs Escapes de insulina cristalina: Según el estudio RABBIT el mejor fue
el bolus.
2. Basal- bolus ( DETEMIR CON ASPARTATO) vs NPH+ escapes de insulina cristalina:
Ambas fueron igual de efectivas.
- Para basal- bolus se puede utilizar Detemir, LANTUS, abasaglar o DUETO.
- El primer día del ingreso fue superior los escapes de insulina cristalina en relación a la
insulina Detemir
- Ambas lograron que al 6to día los niveles de glucosa se encuentren dentro de los
parámetros normales entre 160-140 mg/dl
- Desde el día uno hasta el día 10 están dentro de nuestros objetivos.
- Hipoglicemias: Mayor riesgo de hipoglicemia con la Detemir.

3. Basal- plus vs basal bolus: demostró ser más efectiva basal plus
4. Lantus solita vs lantus + insulinas ultra rápidas: ambas demostraron igual
efectividad.
5. Basal bolus vs insulina 70/30:
- Hipoglicemia: basal bolus solo 8 casos; 70/30 hubo 25 casos
6. Basal bolus vs DPP4 ( sitagliptina+ insulina): demostró ser igual de efectivos : en la
clínica el dr maneja con basal bolus en el dia y antidiabético oral en la noche.
7. Antidiabético linagliptina provocó menos hipoglicemia que la insulina
RÉGIMEN DE TRATAMIENTO SEGÚN LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA (AL INGRESO)

<7: Seguir con el tratamiento que estaba recibiendo el paciente. Es decir si estaba con
metformina que siga con metformina.

7 -9: Dos antidiabéticos orales + insulina Glargina 50% de la dosis hospitalaria.

>9: 80% de la dosis de insulina basal + sus dos antidiabéticos orales.

A este paciente debo hacerle un control a los 3 meses, si a los 3 meses bajo la hemoglobina
glicosilada pasar al esquema correspondiente.

La única que te puede bajar la hemoglobina glicosilada es la insulina hasta en 7 puntos.