CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha_________________________

Este estudio de investigación será realizado únicamente para fines académicos y será aplicado por
los estudiantes de Psicología de la institucion Universitaria Politécnico Gran colombiano.

El propósito de este estudio es investigar el nivel de afectación de la obesidad en la calidad de vida

de personas entre los 20 y los 24 años de edad, para este estudio usted deberá contestar algunas
preguntas y datos generales, la duración actual de su participación será aproximadamente de 15
minutos.

Es importante que usted sepa que la confidencialidad de sus datos será generalizada con respecto
a cualquier información obtenida en este estudio y serían utilizados únicamente para fines
pertinentes de la investigación.

Su participación en este estudio no considera ningún riesgo, pero si se tiene alguna inquietud
durante la prueba puede acercarse a las personas encargadas para socializarlas.

Yo____________________________________________________

Identificado(a) con cedula de ciudadanía

número_____________________________________de_________________________________

Certifico que he sido informado con claridad y veracidad respecto al ejercicio académico que el
estudiante________________________________ me ha invitado a participar, actuó consiente,
libre y voluntariamente contribuyendo a este procedimiento de manera activa y así mismo conozco
que puedo retirarme o desistir de esta actividad cuando lo estime pertinente y sin justificación
alguna.

De igual forma tengo claro que no me hacen devolución escrita de la prueba y que no se trata de
una intervención con fines de tratamiento psicológico.

HISTORIA CLINICA

Datos generales:

Motivo de consulta: