ASUHAN KEPERAWATAN PADA AGREGAT LANSIA

DENGAN MASALAH UTAMA HIPERTENSI

DI WILAYAH GAYUNGAN
KELURAHAN MENANGGAL RW.05

DOSEN PEMBIMBING
Yoga Kertapati, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp. Kep. Kom

Oleh Kelompok 4 :

1 AGUNG PRASSETIA AJI 1510001

2 CAHYANI TRI 1510007
FAJARWATI
3 DHIRA AYU 1510009
PANGESTIKA
4 FEBY ARBITYAS PUTRI 1510017
5 OCTAFIANSYAH ALWAN 1510040
K. W.
6 ZULFA RULY LUTFIANA 1510060

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

1
SURABAYA

2
 2017 - 2018PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK

TTV Status Gizi

Keadaa
n

No Nama JK Usia Pend. Pekerj. Agama Suku TD N RR S TB BB Konjungtiva

Umum

Tidak
1 Ny. L P 58 S1 Pensiun Kristen Jawa Baik 140/70 82 20 36 157 61 Anemis
Tidak
2 Ny. I P 61 SMP Guru Islam Jawa Baik 140/70 80 17 37 154 47 Anemis
Tidak
3 Tn. G L 62 SMP Pensiun Islam Jawa Baik 140/80 80 19 37,1 150 62 Anemis
Tidak
4 Ny. H P 63 SMA Pensiun Islam Jawa Baik 150/90 85 20 36,5 151 64 Anemis
Tidak
5 Ny. E P 59 SMK Pensiun Islam Jawa Baik 140/70 81 18 37 167 56 Anemis
Tidak
6 Tn. A L 58 SMA Pensiun Islam Jawa Baik 150/80 80 18 35 149 65 Anemis
Tidak
7 Tn. S L 67 SMP Pensiun Islam Jawa Baik 160/80 84 20 35,2 161 48 Anemis

8 Ny. D P 79 S1 RT Islam Jawa Baik 150/80 80 20 35 142 54 Anemis

Tidak
9 Ny. S P 62 SMA RT Islam Jawa Baik 160/80 80 23 35,6 150 70 Anemis

10 Tn. W L 63 SMK Pensiun Islam Jawa Baik 140/80 80 22 37,4 152 67 Anemis

3
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : 001 Tanggal Pengkajian :November 2017

1. IDENTITAS KLIEN :

Nama : Ny. L
Umur : 58 tahun
Agama : Kristen
Alamat asal : Jl. Gayungan
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di Panti ...................................................
2. DATA KELUARGA :

Nama : ..................................................................................................................................
Hubungan : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................Telp : ...................................................
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: Pasien mengeluh nyeri pada daerah tengkuk disertai mual muntah
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Pasien biasanya hanya beristirahat dan meminum obat dari warung
Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu :
makan
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : Pasien mengatakan jika pusingnya kambuh biasanya tidak
bergairah dengan makanan dan juga menyebabkan muntah

4
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan :
lesi
KETERANGAN : .....................................................................................................
.....
.....................................................................................................
.....
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel. :
Limfe
Anemia :
KETERANGAN : ....................................................................................................
.

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
KETERANGAN : Pasien mengatakan bahwa saat nyeri tiba seperti kepala berputar dan hilang
timbul skala nyerinya 5 dari ( 5 – 7 )

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan :
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :

5
 Photobobia :
Diplopia :

Riwayat infeksi :
KETERANGAN : Pasien mengatakan saat ini dia memakai kaca mata untuk membantu
penglihatannya karena pengaruh usia, namun juga saat nyeri timbul atau
karana faktor biologis terkadang dia muntah

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan :
telinga
Dampak pada ADL :
KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

6
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : Pasien mengatakan bahwa dirinya selalu sekita gigi 2x dalam sehari
(bangun tidur di pagi hari dan sebelum tidur di malam hari)
KETERANGAN : Pasien mengatakan bahwa ada perubahan rasa saat dirinya makan.

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGA : .........................................................................................................................
N
.........................................................................................................................
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak

7
 Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal :
nocturnal
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia :
Nausea / vomiting :
Hemateemesis :
Perubahan nafsu :
makan
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : Pasien mengatkan biasanya BAB ± 1 dalam 3 hari
KETERANGAN : Pasien mengatakan sekarang terdapat perubahan napsu makan karena kurang
merasakan rasa makanan dan terkadang jika penyakit kepala itu muncul
terkadang sampa mual muntah.

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi : ± 100 cc
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :

8
 Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK : ......................................................................................................
.....
KETERANGAN : ......................................................................................................
.....
......................................................................................................
.....

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ......................................................................................................
.....
......................................................................................................
.....

9
 15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : ......................................................................................................
.....
......................................................................................................
.....

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache :
Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN : ......................................................................................................
.....
......................................................................................................
.....

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

10
 Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : ................................................................................
................................................................................
Persepsi tentang kematian :...............................................................................................................
................................................................................................................
Dampak pada ADL :.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Spiritual
 Aktivitas ibadah : pasien mengatakan rajin beribadah ke geraja setiap seminggu
sekali
................................................................................................................

 Hambatan :.....................................................................................................
...........
..................................................................................................................

KETERANGAN :............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :...............................................................................................................................
...........

 Kamar
mandi :...............................................................................................................................

 Dalam
rumah.wisma :...................................................................................................................

 Luar
rumah :.................................................................................................................................

11
7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 10
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 10
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

12
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma :002 Tanggal Pengkajian : November 2017

2. IDENTITAS KLIEN :

Nama : Ny. I
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Jl. Gayungan
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di Panti ...................................................
2. DATA KELUARGA :

Nama : ..................................................................................................................................
Hubungan : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................Telp : ...................................................
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: pasien mengeluh jika kepala sakit di bagian belakan kepala mual muntah ( - ), nyeri seperti
kepal berputar sengan skala 4 (0-4)
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Pasie mengatakan hanya meminum obat – obat an tradisional
Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu :
makan

13
 Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : .................................................................................................
.....
.................................................................................................
.....
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan :
lesi
KETERANGAN : .....................................................................................................
.....
.....................................................................................................
.....
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel. :
limfe
Anemia :
KETERANGAN : ....................................................................................................
.

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
KETERANGAN : Pasien mengatakan terkadang nyeri muncul seperti kepala berputar

5. Mata
Ya Tidak

14
 Perubahan penglihatan :
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :

Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ....................................................................................................................
...................................................................................................................
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan :
telinga
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :

15
 Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : Pasien mengatakan menyikat gigi 2x dalam sehari
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGA : .........................................................................................................................
N
.........................................................................................................................
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :

16
 Asma :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal :
nocturnal
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia :
Nausea / vomiting :
Hemateemesis :
Perubahan nafsu :
makan
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : Pasien mengatakan BAB ± 1 dalam 2 hari
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

13. Perkemihan

17
 Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi : ± 98 cc
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK : Pasien mengatkan urine berwarna bening seperti biasanya
KETERANGAN : ......................................................................................................
.....
......................................................................................................
.....

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :

18
 Pap smear :
KETERANGAN : ......................................................................................................
.....
......................................................................................................
.....

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : ......................................................................................................
.....
......................................................................................................
.....

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache :
Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :

19
 KETERANGAN : ......................................................................................................
.....
......................................................................................................
.....

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : ................................................................................
................................................................................
Persepsi tentang kematian :...............................................................................................................
................................................................................................................
Dampak pada ADL :.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Spiritual
 Aktivitas ibadah : pasien mangatakan bahwa rajin melaksanakan ibadah 5 waktu
................................................................................................................

 Hambatan :.....................................................................................................
...........
..................................................................................................................

KETERANGAN :............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :...............................................................................................................................
...........

 Kamar
mandi :...............................................................................................................................

20
  Dalam
rumah.wisma :...................................................................................................................

 Luar
rumah :.................................................................................................................................

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

2. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

21
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : 003 Tanggal Pengkajian : November 2017

3. BIODATA :
Nama : Tn.G
Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Perumahan Gayungan
Tanggal datang : -
2. DATA KELUARGA :
Nama : Sdri. K
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Perumahan Gayungan

Telp : 08123xxxxxxx

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama:

Klien mengatakan sering pusing, tidur tidak teratur dan leher terasa kaku. Sakit yang dirasakan seperti
berdenyut denyut. Klien mengatakan mempunyaki riwayat hipertensi. Saat ini badannya sedikit lemas,
mual dan pinggang terasa sakit.
22
 Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Klien mengatakan sejak 10 tahun mempunyai riwayat penyakit jantung kemudian beberapa waktu
terakhir ini memiliki penyakit hipertensi serta penyakit kulit, Setiap bulan sekali klien selalu rutin
menjalani rawat jalan yang dahulu rutin rawat jalan di Poli Jantung RSAL DR Ramelan hingga saat ini
sudah pindah perawatannya di RS WIJAYA Wiyung karena faktor jarak rumah jauh.

Usaha lain yang dilakukan untuk mengatasi keluhanya yaitu tidak banyak beraktivitas, menjaga pola
makan.tetapi belum maksimal.

Obat-obatan:

Klien mengatakan rutin mendapatkan terapi obat untuk jantung dan hipertensi, tetapi untuk aturan
minum obat kurang efektif terkadang terlewat tidak minum dikarenakan anak-anaknya kerja dan tidak
mengetahui obat-obatan

Obat yang dikonsumsi :

- Clopidogrel untuk mengurangi kekentalan darah dan membantu mencegah terjadinya

pembekuan darah di arteri. Penggunaan obat ini bertujuan untuk mengurangi resiko terkena
serangtan jantung atau stroke
- Valsartan adalah kelompok obat antagonis angiotensin II yang digunakan untuk mengobati
hipertensi dan melindungi jantung kemungkinan komplikasi setelah terknea sernagn jantung
- Spironolactone adalah Kelompok obat antagonis aldosterone diuretic, yang berfungsi
mencegah penimbunan cairan

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu : √ ( gigi ompong)
makan
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
23
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan : √
lesi

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
limfe
Anemia : √

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit : √
kepala

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan

24
 Pakai kacamata : √
Kekeringan : √
mata
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat : √
infeksi
Dampak dalam : √ ( penglihatan kurang jeli , terkadang salah membedakan orang
satu ke satunya)
ADL

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : Komunikais kurang efektif

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √

25
 Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √ (gigi bogang)
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : 2x sehari

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √

26
 Asma/Reaksi : √
alergi

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal : √
nocturnal
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola : √
BAB
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : teratur

27
13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : Kurang lebih 1000cc
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √ (jika minum obat)
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Riwayat infeksi :

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi : √
Disharge : √
Testiculer pain : √
Testiculer massa : √
Perubahan gairah sex : √
Impotensi :

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak

28
 Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Dampak ADL : Lebih berhati-hati

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √ (memori lambat )

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
29
 Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi :
√

Persepsi tentang kematian : Siap

Dampak pada ADL : -

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Klien rutin melakukan ibadah 5 waktu

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :keadaan bersih

 Kamar mandi :.bersih, 1 minggu sekali selalu dibersihkan

 Luar rumah :Banyak taman dan halaman selalu bersih

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : 004 Tanggal Pengkajian : November 2017

4. BIODATA :

Nama : Ny.H
Umur : 63 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Perumahan Gayungan

30
 Tanggal datang : -
2. DATA KELUARGA :

Nama : Sdri. A
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Perumahan Gayungan

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama:

Klien mengatakan merasakan sakit kepala pada saat beraktivitas, kaku dibagian belakang
kepala dan mengatakan nyeri sendi. Klien memiliki kebiasaan minum obat hipertensi tanpa di ukur
terlebih dahulu tekanan darahnya dan jarang memeriksakan ke fasilitas kesehatan.
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Klien mengatakan pernah berkunjung sekali ke fasilitas kesehatan

Obat-obatan:

Klien mengatakan selama 6 bulan menderita hipertensi hanya 1 kali berkunjung ke fasilitas kesehatan dan sering
mengkonumsi obat hipertensi tnpa diukur terlebih dahulu

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu : √
makan
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √

31
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan : √
lesi

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
limfe
Anemia : √

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit : √
kepala

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan : √

32
 mata
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √

Dampak dalam : √ ( penglihatan kurang jeli )

ADL

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : Komunikasi kurang efektif

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √

33
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : 2x sehari

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma/Reaksi : √
alergi

11. Kardiovaskuler

34
 Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal : √
nocturnal
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Tidak teratur

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : Kurang lebih 1000cc
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √ (jika minum obat)
Oliguria : √

35
 Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Riwayat infeksi :

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi : √
Disharge : √
Testiculer pain : √
Testiculer massa : √
Perubahan gairah sex : √
Impotensi :

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Dampak ADL : Lebih berhati-hati

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √

36
 Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : Normal

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil keputusan : √
Kesulitan konsentrasi :
√

Persepsi tentang kematian : Siap

Dampak pada ADL : -

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Klien rutin melakukan ibadah 5 waktu

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :keadaan bersih

 Kamar mandi :.bersih, 1 minggu sekali selalu dibersihkan

 Luar rumah :Banyak taman dan halaman selalu bersih

37
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : 005 Tanggal Pengkajian : Novemeber 2017

5. IDENTITASKLIEN :

Nama : Ny. E
Umur : 59 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Menanggal
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di Panti ...................................................
2. DATA KELUARGA :

Nama : Tn. F
Hubungan : Suami
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Menanggal Telp : ...................................................

STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama: Px mengatakan sejak 5 hari yang lalu sering mengeluh sakit kepala dan leher terasa kaku.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Jika sakit kepalanya kambuh, Px akan pergi ke
warung dekat rumah untuk membeli obat.

Obat-obatan: Oskadon

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
38
 Perubahan nafsu : √ √
makan
Masalah tidur :
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Px merasa lelah saat beraktivitas
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan : √
lesi
KETERANGAN : -
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : -

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN :

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : √
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √

Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : -
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : -
KETERANGAN : -

39
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : -
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : Px sikat gigi 2x sehari
KETERANGAN : -

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGA : Px mengatakan leher terasa sakit dan kaku
N
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma :
KETERANGAN :

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal : √
nocturnal
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Terdapat peningkatan curah jantung
TD 140/70

40
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting :
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Px BAB sehari sebanyak 1x kadang 2x
KETERANGAN : -

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : √
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Px BAK sehari sebanyak 4x
KETERANGAN : -

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : √
Discharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : √
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : Px mulai menopause saat umur 53 tahun

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √

41
 Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : -
Dampak ADL : Px mengeluh nyeri dan merasa cepat lelah saat aktivitas
KETERANGAN : -

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : -

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil keputusan : √
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping :
Persepsi tentang kematian : Px mengatakan px berserah diri kepada Yang Maha Kuasa, bahwa
kematian ada di tangan Tuhan
Dampak pada ADL : -

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Px mengatakan selalu sholat 5 waktu

 Hambatan :-

KETERANGAN : -

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Kamar tidur berukuran 2x3 m, terdapat jendela dan pintu

 Kamar mandi : Kamar mandi berukuran 2x3 m, terdapat kloset duduk dan pegangan

42
 pada dinding

 Dalam rumah.wisma : Terdapat ruang tamu, ruang keluarga, ruang makan, dapur,
kamar tidur dan kamar mandi

 Luar rumah : Terdapat teras tempat untuk bersantai

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

3. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

Kategori :

4. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari : Selasa
Musim : Hujan Bulan : November
Tanggal : 14
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : -
Propinsi: Jawa Timur Wisma : -
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4 Perhatiandankalkulas 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
43

5 Mengingat 3 3
6 Bahasa 9 9
Total nilai 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan ; Px tidak ada gangguan kognitif
5. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan
Rata-rata Waktu TUG
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bolpoin
2). Pensil
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan, jika atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
30
Hasil TUG (detik)
44
 >13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam

mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991).

6. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

7. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras

45
 6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

8. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 1
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 6
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang

46
 > 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : 006 Tanggal Pengkajian : November 2017

1. IDENTITASKLIEN :

Nama : Tn. A
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Menanggal
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di Panti ...................................................
2. DATA KELUARGA :

Nama : Ny. C
Hubungan : Istri
Pekerjaan : PNS
Alamat : Menanggal Telp : ...................................................

STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama: Px mengatakan sering mengeluh sakit kepala dan leher terasa kaku dan sering merasa kelelahan
saat beraktivitas

47
 Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Jika sakit kepalanya kambuh, Px akan pergi ke
warung dekat rumah untuk membeli obat.

Obat-obatan: Oskadon

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu : √ √
makan
Masalah tidur :
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Px merasa lelah saat beraktivitas
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan : √
lesi
KETERANGAN : -
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : -

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN :

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : √
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √

Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : -
48
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : -
KETERANGAN : -
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : -
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : Px sikat gigi 2x sehari
KETERANGAN : -

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGA : Px mengatakan leher terasa sakit dan kaku
N
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma :
KETERANGAN :

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √

49
 Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal : √
nocturnal
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Terdapat peningkatan curah jantung
TD 150/80

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting :
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Px BAB sehari sebanyak 1x kadang 2x
KETERANGAN : -

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : √
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Px BAK sehari sebanyak 4x
KETERANGAN : -

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : √
Discharge : √
50
 Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : √
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : Px mulai menopause saat umur 53 tahun

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : -
Dampak ADL : Px mengeluh nyeri dan merasa cepat lelah saat aktivitas
KETERANGAN : -

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : -

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil keputusan : √
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping :
Persepsi tentang kematian : Px mengatakan px berserah diri kepada Yang Maha Kuasa, bahwa
kematian ada di tangan Tuhan
Dampak pada ADL : -

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Px mengatakan selalu sholat 5 waktu

51
  Hambatan :-

KETERANGAN : -

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Kamar tidur berukuran 2x3 m, terdapat jendela dan pintu

 Kamar mandi : Kamar mandi berukuran 2x3 m, terdapat kloset duduk dan pegangan
pada dinding

 Dalam rumah.wisma : Terdapat ruang tamu, ruang keluarga, ruang makan, dapur,
kamar tidur dan kamar mandi

 Luar rumah : Terdapat teras tempat untuk bersantai

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

2. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

Kategori :

3. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari : Selasa
52

2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulas
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
5 Mengingat
6 Bahasa
Musim : Hujan Bulan : November
Tanggal : 14
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : -
Propinsi: Jawa Timur Wisma : -
Kabupaten/kota : Surabaya
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepadaklien, menjawab :
2) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)
9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bolpoin
2). Pensil
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan, jika atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan ; Px tidak ada gangguan kognitif

4. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

53
 2

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam

mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991).

5. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

6. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
54
 No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 1
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
55
 mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 6
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

NAMA WISMA : 007 Tanggal Pengkajian : November 2017

1. Biodata
Nama : Tn. S
Umur : 67 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Gayungan
Tanggal datang : ………………............. Lama tinggal di panti : …………………

56
2. Data Keluarga
Nama : Ny. Y
Hubungan : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gayungan Telp : …………………………………
3. Status Kesehatan Sekarang
Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri pada kepalanya dan sering lemas tiba-tiba.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan :

Klien mengatakan segera duduk atau tidur jika nyerinya berlangsung.
Obat-obatan :
4. Age-Related Changes (Perubahan Terkait Proses Menua)
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi umum Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan berat badan √
Perubahan nafsu makan √
Masalah tidur √
Kemampuan ADL : pasien mengatakan merasa tidak kuat untuk melakukan aktifitas yang
berat

2. Integumen Ya Tidak
Lesi/luka √
Pruritus √
Perubahan pigmen √
Memar √
Pola penyembuhan lesi √

3. Hematopoietic Ya Tidak
Perdarahan abnormal √
Pembengkakan kelenjar limfe √
Anemia √

4. Kepala Ya Tidak
Sakit kepala √
Pusing √
Gatal pada kulit kepala √

5. Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan √
Pakai kacamata √
Kekeringan mata √
Nyeri √
Gatal √
Photopobia √
Diplopia √
Riwayat infeksi √
Dampak dalam ADL :
57
6. Telinga Ya Tidak
Penurunan pendengaran √
Discharge √
Tinnitus √
Vertigo √
Alat bantu dengar √
Riwayat infeksi √
Kebiasaan membersihkan telinga √
Dampak pada ADL :

7. Hidung, sinus Ya Tidak

Rhinorrhea √
Discharge √
Epistaxis √
Obstruksi √
Snoring √
Alergi √
Riwayat infeksi √

8. Mulut, tenggorokan Ya Tidak

Nyeri telan √
Kesulitan menelan √
Lesi √
Perdarahan gusi √
Caries √
Perubahan rasa √
Gigi palsu √
Riwayat infeksi √
Pola sikat gigi

9. Leher Ya Tidak
Kekakuan √
Nyeri tekan √
Massa √

10. Pernafasan Ya Tidak

Batuk √
Nafas pendek √
Hemoptisis √
Wheezing √
Asma/reaksi alergi √

11. Cardiovaskuler Ya Tidak

Chest pain √
Palpitasi √
Dipsnoe √
Paroximal nocturnal √
Orthopnea √
Murmur √
58
Edema √

12. Gastrointestinal Ya Tidak

Disphagia √
Nausea/vomiting √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √
Massa √
Jaundice √
Perubahan pola BAB √
Melena √
Hemorrhoid √
Pola BAB √

13. Perkemihan Ya Tidak

Dysuria √
Frequency √
Hesitancy √
Urgency √
Hematuria √
Poliuria √
Oliguria √
Nocturia √
Inkontinensia √
Nyeri berkemih √
Riwayat infeksi √

14. Reproduksi (laki-laki) Ya Tidak

Lesi √
Discharge √
Testiculer pain √
Testicular massa √
Perubahan gairah sex √
Impotensi √

Reproduksi (perempuan) Ya Tidak

Lesi
Discharge
Dyspareunia
Postcoital bleeding
Nyeri pelvis
Prolap
Riwayat menstruasi
Aktivitas sexual
Pap smear

15. Musculoskeletal Ya Tidak

Nyeri sendi √
Bengkak √
Kaku sendi √
59
 Deformitas √
Spasme √
Kram √
Kelemahan otot √
Masalah gaya berjalan √
Nyeri punggung √

Pola latihan

Dampak pada ADL : pasien mengatakan kalau punggungnya sering sakit, terutama saat
bangun tidur

16. Persyarafan Ya Tidak

Headache √
Seizures √
Syncope √
Tic/tremor √
Paralysis √
Paresis √
Masalah memori √

5. Potensi Pertumbuhan Psikososial dan Spiritual

Psikososial Ya Tidak
Cemas √
Depresi √
Ketakutan √
Insomnia √
Kesulitan dalam mengambil keputusan √
Kesulitan konsentrasi √

Mekanisme koping
Menuliskan memo/catatan kecil

Persepsi tentang kematian

Klien mengatakan kematian itu ditangan tuhan, kita hanya bisa pasrah.

Dampak pada ADL

Klien mengatakan semakin semangat untuk beribadah

Spiritual
 Aktivitas ibadah : klien beribadah sholat 5 waktu

 Hambatan : tidak ada

60
 6. Lingkungan
Rumah klien tedapat di pinggir kampung yang padat, dan dekat dengan masjid
 Kamar :
Kamar bersih berukuran 5x5, ada pintu yang menjadi pembatas antara ruang tamu dan
kamar yang lainnya.
 Kamar mandi :
Kamar mandi bersih, menggunakan WC jongkok, bak mandi ukuran 2x1m, tidak ada
pegangan, lantai keramik
 Dalam rumah :
Kondisi rumah klien sangat padat karena tinggal bersama anak dan cucunya
 Luar rumah :
Diluar rumah ada pagar, namun tidak ada pegangan

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

8. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

61
Kategori :
9. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai
Kognitif maksimal
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulas
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
5 Mengingat
6 Bahasa
Nilai Kriteria
Klien
5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari : Selasa
Musim : Hujan Bulan : November
Tanggal : 14
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : -
Propinsi: Jawa Timur Wisma : -
Kabupaten/kota : Surabaya
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepadaklien, menjawab :
3) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)
9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bolpoin
2). Pensil
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan, jika atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
62
Total nilai 30 30

Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan ; Px tidak ada gangguan kognitif

10. Tes Keseimbangan

Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam

mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991).

11. Kecemasan, GDS

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
63
 8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
12. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

64
 13. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 1
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 6
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : 008 Tanggal Pengkajian : November 2017

6. IDENTITAS KLIEN :

Nama : Ny. D
Umur : 79 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Jl. Gayungan
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di Panti ...................................................
2. DATA KELUARGA :

Nama : ..................................................................................................................................
Hubungan : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................Telp : ...................................................
65
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: seminggu yang lalu Ny. D tiba-tiba terkulai lemas saat sedang beraktifitas, ia berkata kepalanya
pusing dan nyeri sekali
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Pasie mengatakan meminum jamu untuk mengobati sakitnya
Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu :
makan
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : .................................................................................................
.....
.................................................................................................
.....
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan :
lesi
KETERANGAN : .....................................................................................................
.....
.....................................................................................................
.....
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel. :
limfe
Anemia :
KETERANGAN : ....................................................................................................
.

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
KETERANGAN : Pasien mengatakan terkadang pusing dan lemas tiba-tiba

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan :
66
 Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :

Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ....................................................................................................................
...................................................................................................................
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan :
telinga
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : Pasien mengatakan menyikat gigi 2x dalam sehari
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :

67
 Massa :
KETERANGA : .........................................................................................................................
N .........................................................................................................................
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal :
nocturnal
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia :
Nausea / vomiting :
Hemateemesis :
Perubahan nafsu :
makan
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : Pasien mengatakan BAB ± 1 dalam 3 hari
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi : ± 95 cc
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :

68
 Pola BAK : Pasien mengatkan urine berwarna bening seperti biasanya
KETERANGAN : ......................................................................................................
.....
......................................................................................................
.....

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ......................................................................................................
.....
......................................................................................................
.....

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : ......................................................................................................
.....
......................................................................................................
.....

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache :
Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
69
 Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN : ......................................................................................................
...

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : ................................................................................
................................................................................
Persepsi tentang kematian :...............................................................................................................
................................................................................................................
Dampak pada ADL :.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Spiritual
 Aktivitas ibadah : pasien mangatakan bahwa masih sempat melaksanakan ibadah
5 waktu
................................................................................................................

 Hambatan :......................................................................................................
..........
..................................................................................................................

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Berukuran 3x5m, ada satu jendela sebagai ventilasi.

 Kamar mandi : menggunakan WC jongkok dengan bak mandi berukuran 1,5x1m, tidak
ada pegangan, lantai keramik
 Dalam rumah.wisma : Kondisi rumah klien cukup ramai karena tinggal bersama anak
dan cucunya
 Luar rumah : Memiliki pagar sebagai pembatas, halaman yang cukup luas dan bersih,.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

14. Kemampuan ADL

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)

70
 5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

Kategori :

15. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :................................................
Musim : ............................
Bulan : .............................................
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: …………………… Panti :
………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
…………………………………………………….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
4) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
dan 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
71
 sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30

16. Tes Keseimbangan

Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam

mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991).

17. Kecemasan, GDS

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0

72
 9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 1
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 2
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depres

18. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

19. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

73
 20. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

74
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

NAMA WISMA : 009 Tanggal Pengkajian : November 2017

1. Biodata
Nama : Ny S
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Gayungan ,Surabaya
Tanggal datang : ………………............. Lama tinggal di panti : …………………
2. Data Keluarga
Nama : Tn K
Hubungan :Suami
Pekerjaan : wiraswasta(bengkel)
Alamat : Gayungan,Surabaya Telp : …………………………………
3. Status Kesehatan Sekarang
Keluhan utama :
Klien mengatakan kepala bagian belakang pusing.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan :

Pasien pergi ke puskesmas diantar oleh anaknya, untuk mengatasi sakitya tersebut.
Obat-obatan :
- Procol
4. Age-Related Changes (Perubahan Terkait Proses Menua)
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi umum Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan berat badan √
Perubahan nafsu makan √
Masalah tidur √
Kemampuan ADL : pasien mengatakan setiap melakukan tindakan berat merasa lelah.
2. Integumen Ya Tidak
Lesi/luka √
Pruritus √
Perubahan pigmen √
Memar √
Pola penyembuhan lesi √

3. Hematopoietic Ya Tidak
Perdarahan abnormal √
Pembengkakan kelenjar limfe √
Anemia √

4. Kepala Ya Tidak
Sakit kepala √
Pusing √
Gatal pada kulit kepala √

5. Mata Ya Tidak
75
Perubahan penglihatan √
Pakai kacamata √
Kekeringan mata √
Nyeri √
Gatal √
Photopobia √
Diplopia √
Riwayat infeksi √
Dampak dalam ADL :

6. Telinga Ya Tidak
Penurunan pendengaran √
Discharge √
Tinnitus √
Vertigo √
Alat bantu dengar √
Riwayat infeksi √
Kebiasaan membersihkan telinga √
Dampak pada ADL :

7. Hidung, sinus Ya Tidak

Rhinorrhea √
Discharge √
Epistaxis √
Obstruksi √
Snoring √
Alergi √
Riwayat infeksi √

8. Mulut, tenggorokan Ya Tidak

Nyeri telan √
Kesulitan menelan √
Lesi √
Perdarahan gusi √
Caries √
Perubahan rasa √
Gigi palsu √
Riwayat infeksi √
Pola sikat gigi Pasien mengatakan menyikat gigi 2x dalam sehari

9. Leher Ya Tidak
Kekakuan √
Nyeri tekan √
Massa √

10. Pernafasan Ya Tidak

Batuk √
Nafas pendek √
Hemoptisis √
Wheezing √
76
Asma/reaksi alergi √

11. Cardiovaskuler Ya Tidak

Chest pain √
Palpitasi √
Dipsnoe √
Paroximal nocturnal √
Orthopnea √
Murmur √
Edema √

12. Gastrointestinal Ya Tidak

Disphagia √
Nausea/vomiting √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √
Massa √
Jaundice √
Perubahan pola BAB √
Melena √
Hemorrhoid √
Pola BAB Pasien mengatakan BAB ± 1 dalam 3 hari

13. Perkemihan Ya Tidak

Dysuria √
Frequency ±95 cc
Hesitancy √
Urgency √
Hematuria √
Poliuria √
Oliguria √
Nocturia √
Inkontinensia √
Nyeri berkemih √
Pola BAK Pasien mengatkan urine berwarna bening seperti biasanya
Riwayat infeksi √

14. Reproduksi (laki-laki) Ya Tidak

Lesi √
Discharge √
Testiculer pain √
Testicular massa √
Perubahan gairah sex √
Impotensi √

Reproduksi (perempuan) Ya Tidak

Lesi √
Discharge √
Dyspareunia √
77
 Postcoital bleeding √
Nyeri pelvis √
Prolap √
Riwayat menstruasi √
Aktivitas sexual √
Pap smear √

15. Musculoskeletal Ya Tidak

Nyeri sendi √
Bengkak √
Kaku sendi √
Deformitas √
Spasme √
Kram √
Kelemahan otot √
Masalah gaya berjalan √
Nyeri punggung √

Pola latihan

Dampak pada ADL : pasien mengatakan kalau terlalalu capek sering merasakan nyeri
punggung dan lemas.

16. Persyarafan Ya Tidak

Headache √
Seizures √
Syncope √
Tic/tremor √
Paralysis √
Paresis √
Masalah memori √

17. Potensi Pertumbuhan Psikososial dan Spiritual

Psikososial Ya Tidak
Cemas √
Depresi √
Ketakutan √
Insomnia √
Kesulitan dalam mengambil keputusan √
Kesulitan konsentrasi √

Mekanisme koping
Mencoba mengingat kembali

Persepsi tentang kematian

Klien mengatakan kematian adalah takdir yang pasti terjadi kapanpun

78
 Dampak pada ADL
Klien semakin memperkuat ibadah

Spiritual
 Aktivitas ibadah : klien beribadah seperti biasanya sholat 5 waktu

 Hambatan : tidak ada

18. Lingkungan
Rumah klien tedapat di tengah kampung yang padat, dekat dengan masjid
 Kamar :
Kamar bersih berukuran 5x5, ada pintu yang menjadi hambatan antara ruang tamu dan
kamar yang lainnya.
 Kamar mandi :
Kamar mandi bersih, menggunakan WC jongkok, bak mandi ukuran 1x1,5m, tidak ada
peganggan, lantai semen
 Dalam rumah :
Kondisi rumah klien sangat padat karena ada 2 cucunya
 Luar rumah :
Diluar rumah ada pagar, namun tidak ada pegangan

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

Kategori :

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
79
 1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulas
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
5 Mengingat
6 Bahasa
5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari : Selasa
Musim : Hujan Bulan : November
Tanggal : 14
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : -
Propinsi: Jawa Timur Wisma : -
Kabupaten/kota : Surabaya
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepadaklien, menjawab :
5) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)
9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bolpoin
2). Pensil
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan, jika atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan ; Px tidak ada gangguan kognitif
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

80
 2

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam

mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991).

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan

81
 1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

82
 7. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 1
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 6
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Persentase Masalah Keperawatan

Jumlah kasus : 12

1. Nyeri Akut
Didapatkan 10 masalah keperawatan, jadi :
10
x 100=100
10
2. Ketidakseimbangan : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Didapatkan 5 masalah keperawatan, jadi :
8
x 100=80
10
3. Ketidakpatuhan
Didapatkan 10 masalah keperawatan, jadi :
5
x 100=50
10

83
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

.
1. Data Subyektif : Agens cedera Nyeri akut
 Lansia dalam biologis
kelompok mengatakan ( penyakit
sakit kepala dan nyeri hipertensi )
pada kepala
 Lansia dalam
kemlopok mengatakan
adanya pningkatan pada
tekanan darah
Data Obyektif :
Rata- rata 80% lansia di
wulan erma mengalami darah
tinggi (>140/90 mmHg)
2. Data Subyektif : Faktor Biologi Ketidakseimbangan : nutrisi
 Lansia dalam (penyakit kurang dari kebutuhan
kelompok mengatakan hipertensi ) tubuh
tidak mampu memakan
makanan
 Lansia dalam
kelompok mengatakan
kurang minat pada
makanan
Data Obyektif :
Di dapatkan data bahwa
banyak lansia kurang
mengerti akan
pentingnya asupan
makanan

3. Data Subyektif : Perilaku tidak taat Ketidakpatuhan

 Lansia dalam
kelompok mengatakan

84
 masih banyak memakan
makanan dengan tinggi
garam
 Lansia dalam
kemlopok mengatakan
tidak taat dalam
meminum obat hipertensi
Data Obyektif :
Di dapatkan sekitar 70%
lansia tidak mengetahui
bahwa makanan yg
mengandung garam tinggi
mengakibatkan hipertensi

85
 Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Jangka Panjang Jangka Pendek

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan asuhan 1. Mengkaji skala nyeri mulai faktor 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 3 hari keperawatan selama 3x45 presipitasi, kualitas nyeri, lokasi tingkat nyeri pasien
diharapkan nyeri menit diharapkan nyeri nyeri, persepsi nyeri dan kapan
berkurang . berkurang dengan kriteria datangnya nyeri 2. Untuk mengurangi
hasil : ketidaknyamanan nyeri
1) Lansia tidak yang dirasakan pasien
menunjukkan wajah 2. Kontrol lingkungan yang dapat
yang meringis mempengaruhi respon
kesakitan ketidaknyamanan klien
2) Lansia mengatakan 3. Pemberian health
nyeri berkurang 3. Berikan informasi tentang nyeri education dapat
3) Lansia mampu termasuk penyebab nyeri, berapa mengurangi tingkat
melakukan ADL lama nyeri akan hilang, antisipasi kecemasan dan
tanpa merasa nyeri terhadap ketidaknyamanan dari membantu klien dalam
prosedur membentuk mekanisme
koping terhadap rasa
nyeri
4. Kolaborasi pemeberian analgesik
4. Pemberian analgesik
dapat mengurangi rasa
nyeri pasien

86
 Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Jangka Panjang Jangka Pendek

Ketidakpatuhan Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat pemahaman 1. Untuk memaparkan
keperawatan selama 2 hari keperawatan selama 1x24 anggota keluarga pada penyakit, kendala terhadap
diharapkan lansia dalam jam diharapkan komplikasi, dan penanganan kepatuhan yang dapat
kelompok mampu ketidakpatuhan akan turun yang disarankan mengurangi
mengikuti arahan dari yang akan ditunjukkan ketidakpatuhan
mahasiswa keperawatan kepatuhan dan 2. Ajarkan strategi untuk
pengendalian gejala mempertahankan atau 2. Melibatkan klien dalam
dengan kriteria hasil : memperbaiki kesehatan pasien perencanaan program
1) Patuh pada pengobatan
3. Tekankan pentingnya pentingnya
pengobatan
2) Menggunakan mentaati program pengobatan dan
layanan kesehatan memberitahu tenaga kesehatan bila 3. Memberikan motivasi
sesuai dengan tak mampu melakukannya dalam pengobatan yang
kebutuhan kadang-kadang kompleks
4. Libatkan anggota keluarga dan orang
4. Anggota keluarga dapat
terdekat dalam sesi penyuluhan
mengerti gangguan dan
dengan tepat
program pengobatan
sehingga membantu
klien mencapai
kepatuhan

87
 Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Jangka Panjang Jangka Pendek

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan asuhan 5. Kaji status nutrisi lansia 5. Untuk mengetahui status
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 hari keperawatan selama 1x24 nutrisi lansia sehingga
kebutuhan tubuh diharapkan kebutuhan jam dengan kriteria hasil : 6. Pemberian nutrisi yang sesuai dapat menentukan
nutrisi lansia dalam 3) Intake nutrisi dengan kebutuhan intervensi selanjutnya
kelompok tercukupi tercukupi
4) Asupan makanan dan 7. Berikan informasi yang tepat 6. Untuk membantu
cairan tercukupi terhadap pasien tentang kebutuhan
memenuhi kebutuhan
nutrisi yang sesuai
nutrisi yang dibutuhkan
pasien
8. Anjurkan pasien untuk
mengkonsumsi makanan tinggi zat
7. Informasi yang diberikan
besi
dapat memotivasi pasien
untuk meningkatkan
intake nutrisi

8. Zat besi dapat membantu

tubuh sebagai zat
penambah darah

88
89
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN WAKTU IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

1. Nyeri Akut 1. Mengkaji skala
nyeri mulai faktor
presipitasi, kualitas nyeri
persepsi nyeri, persepsi
nyeri dan kapan
datangnya nyeri
2. Mengontrol
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
ketidak nyamanan klien
3. Memberikan
informasi tentang nyeri
termasuk penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan hilang, antisipasi
terhadap ketidak
nyamanan dari prosedur
4. Mengkolaborasi
pemberian analgesik
2. Ketidakpatuhan 1. Mengkaji tingkat
pemahaman anggota
90
 keluarga pada penyakit,
komplikasi, dan
penangan yang
disarankan.
2. mengajarkan
strategi untuk
mempertahankan atau
memperbaiki kesehatan
masyarakat
3. memberikan
informasi kepada
kelompok tentang
pentingnya menaati
program pengobatan
4. melibatkan
anggota keluarga dan
orang terdekat dalam sesi
penyuluhan dengan
tepat.
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari 1. mengkaji status
kebutuhan nutrisi lansia
2. memberikan
nurisi yang sesuai

91
 dengan kebutuhan
3. memberikan
informasi kepada
kelompok tentang
kebutuhan nutrisi yag
sesuai
4. menganjurkan
kelompok untuk
mengkonsumsi makanan
tinggi zat besi.
1. Nyeri Akut 1. Mengkaji skala
nyeri mulai faktor
presipitasi, kualitas nyeri
persepsi nyeri, persepsi
nyeri dan kapan
datangnya nyeri
2. Mengontrol
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
ketidak nyamanan klien
3. Mengkolaborasi
pemberian analgesik

92
3. Ketidakpatuhan 1. Mengkaji tingkat
pemahaman anggota
keluarga pada penyakit,
komplikasi, dan
penangan yang
disarankan.
2. melibatkan
anggota keluarga dan
orang terdekat dalam sesi
penyuluhan dengan
tepat.
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari 1. mengkaji status
kebutuhan nutrisi lansia
2. memberikan
nurisi yang sesuai
dengan kebutuhan
3. menganjurkan
kelompok untuk
mengkonsumsi makanan
tinggi zat besi.

93