SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

No : 370/RSPBA/RJ.MCU/03.11.2018

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama pasien : Nn.Adriana

No.MR : 11.80.15
Tanggal lahir : 15 Januari 1994
Usia : 24 Tahun
Jenis Sampel : Urine
Tanggal pemeriksaan : 03 November 2018

Hasil pemeriksaan :
NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
1. Amphetamine (AMP) Negatif(-)
2. THC (Marijuana, Ganja) Negatif (-)
3. Morphine (MOP) Negatif (-)
4. Coccain (COC) Negatif (-)
5. Benzodiazepam (BZO) Negatif (-)

Dari hasil analisa urin tersebut, disimpulkan bahwa pasien pada saat ini tidak mengkonsumsi
Narkoba tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung, 03 November 2018

RS Pertamina Bintang Amin
Wadir Medis & Keperawatan

Dr. Upang Wijayanto, Sp. THT