HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

INTERROGATORIO

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1. FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre

Fecha de Nacimiento Edad

Escolaridad

Sexo

Procedencia Residencia Actual

Raza

Religión

Informante Parentezco

Edad

2. ANTECEDENTES
A) Patologico personal

Enfermedades, quirúrgicos,
alérgicos, transfusionales, etc.

B) Patologico familiar

Edad Ocupacion Escolaridad Gesta

Madre Especifique

Edad Ocupacion Escolaridad Toxicomanias

Padre Especifique

Patología

(infecciosa, endocrinopatías,
neoplásicos, hematológicos, etc)

C) PERSONAL NO PATOLOGICO

Hábitos personales Baño Habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)
Convivencia con animales Otros
Alimentación Pecho materno Por meses Ablactacion Destete Otros
Carne Leche Huevo Frutas y verduras Cereales
Deportes (act. Física/f)
Inmunizaciones Grupo sanguíneo y Rh
Desarrollo psicomotor (especificar edad en meses) Siguió
Sonrió
objetos Sostuvo la cabeza Sentó Caminó
Control de esfínteres vesical Anal

Datos anormales

D) PERINATALES

Numero de producto No De Curso De semanas de gestacion sitio de nacimiento

Nacimiento por Anestesia Especifique
Datos al nacimiento Peso gr Talla cm Apgar
Presento problemas al nacer

3. ENFERMEDAD ACTUAL
4. SINTOMAS GENERALES

5. DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA UTILZADO ANTERIORMENTE

EXPLORACION FISICA

1. EXPLORACION GENERAL / SIGNOS VITALES

FC PESO ACTUAL
TA PC
FR TALLA
TEMPERATURA OTROS

2. EXPLORACION REGIONAL

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA