RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

Jl. Pulo Mas Timur K No. 2

Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

FR-POA. 01. RENCANA ASESMEN

Skema
: Unit / Klaster Kompetensi Tanggal/Waktu :
sertifikasi

Lembaga
: komite / bidang keperawatan Tempat :
sertifikasi

Tim Asesor :
1. Menentukan Pendekatan Asesmen

Nama : Peserta:
Peserta/kelompok
homogen
Pencapaian RCC/ Sertifikasi/ Lainnya:
Tujuan asesmen RPL/ Jenjang
Proses pengalaman pengakuan ………………/ fit
Pendidikan pembelajaran pengakuan terhadap and prover
dari Informal atau semester terhadap kompetensi test, dll.
ke Formal i, ii, dst orang yang
melakukan
kompetensi
Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Proses pembelajaran
Pendekatan/Jalur Mengikuti proses kerja Hasil akhir proses pelatihan.
(Sumatif dan formatif)
asesmen ditempat kerja

Strategi asesmen : Mengikuti*:

Benchmark asesmen (unit kompetensi) RPL arrangements

Metode dan alat asesmen Pengorganisasian asesmen

Aturan paket kualifikasi Persyaratan khusus

Mekanisme jaminan mutu

Acuan Pembanding/ : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

Benchmark
Standar kompetensi:
.

1
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

2. Menyiapkan Rencana Asesmen

Kode : KES.VK01.0001.01
Unit
Judul : Melakukan komunikasi interpersonal dalam melakukan tindakan keperawatan
Unit

ELEMEN I
Bukti –
Bukti & Jenis Sumber Daya
Kriteria Unjuk Metode Perangkat
Indikator Unjuk Kerja Bukti (L, TL Fisik atau
Kerja Asesmen Asesmen
& T)* Material

1.1 Melakuka 1.1.1 mampu mengucapkan Langsung Demonstrasi Instrumen Daftar tilik
n pra salam observasi
interaksi
1.1.2 . Mampu melakukan Instrumen
Langsung Demonstrasi Daftar Tilik
perkenalan observasi

1.1.3 Mampu melakukan Langsung Instrumen

Daftar Tilik
identifikasi pasien dan keluarga Demonstrasi observasi

2.1.1 mampu menyampaikan Langsung Uji tulis Instrumen Daftar

2.1 melakukan tujuanmelakukan hubungan uji tulis pertanyan
interaksi interpersonal

2.1.2 mampu menyampaikan

Langsung Demonstrasi Instrumen
penjelasan yang dapat dimengerti
observasi Daftar tilik
pasien/keluarga

2.1.3 mampu menggunakan Langsung Demonstrasi Instrumen

bahasa yang jelas,sopan dan observasi Daftar tilik
sistematis

2.1.4 mampu memberikan Langsung demonstrasi Instrumen daftar tilik

2
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

kesempatan kepada klien atau observasi

keluarga untuk bertanya untuk
klarifikasi

2.1.5 mampu menghargai privasi Langsung demonstrasi Instrumen Daftar tilik

pasien selama komunikasi observasi
2.1.6 mampu menjadi pendengar Langsung demonstrasi Instrumen Daftar tilik
dengan sabar penuh perhatian observasi
dan empati
2.1.7 mampu melakukan Langsung demonstrasi Instrumen Daftar tilik
komunikasi melalui telpon observasi dan alat
bantu
Instrumen
2.1.8 mampu melakukan Langsung demonstrasi observasi Daftar tilik
komunikasi tulisan dan alat
bantu

3.1 melakukan 3.1.1 Mampu merumuskan akhir Langsung Uji tulis Instrumen Daftar
terminasi komunikasi dan validasi uji tulis pertanyaan

3.1.2 mampu menyampaikan Instrumen Daftar tilik

akhir komunikasi kepada Langsung Demonstrasi observasi
klien/pasien

3.1.3 mampu menyampaikan Daftar tilik

Langsung Demonstrasi Instrumen
salam penutup
observasi

ELEMEN 2
Bukti – Bukti
Sumber Daya
Kriteria Unjuk & Jenis Bukti Metode Perangkat
Indikator Unjuk Kerja Fisik atau
Kerja (L, TL & T)* Asesmen Asesmen
Material

2.1 Tujuan 2.1.1 mampu merumuskan tujuan Langsung .uji tulis Instrumen Format/daf
melaksanakan melaksanakan tindakan menjaga uji tulis tar tilik
tindakan keselamatan diri keselamata
menjaga n diri
keselamatan
diri ditetapkan
secara realistis
sesuai dengan
keselamatan
pasien dan

3
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

perawat.

2.2 kriteria 2.2.1 mampu membuat kriteria Langsung Uji tulis .Instrumen Format
hasil hasil berdasarkan melakukan uji tulis daftar tilik
ditetapkan komunikasi interpersonal dalam
dengan melakukan tindakan keperwatan
memperti
mbangkan
realistik
dan
kemudaha
n
pencapaia
n

ELEMEN 3
Bukti –
Bukti & Jenis Sumber Daya
Kriteria Unjuk Metode Perangkat
Indikator Unjuk Kerja Bukti (L, TL Fisik atau
Kerja Asesmen Asesmen
& T)* Material

3.1 strategi 3.1.1 mampu menyampaikan Langsung. Demonstrasi Instrumen Daftar tilik.
pembelajaran tujuan komunikasi interpersonal observasi
ditetapkan
dengan
memperhatika
n konsep
komunikasi
interpersonal

3.1.2 mampu menjelaskan yang Langsung.. Demonstrasi Instrumen Daftar tilik

dapat dimengerti oleh observasi
pasien/keluarga

3.1.3 mampu menggunakan Langsung Demonstrasi Instrumen Daftar tilik

bahasa yang jelas,sopan dan observasi
sistematis

4
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

ELEMEN 4
Bukti –
Bukti & Jenis Sumber Daya
Kriteria Metode Perangkat
Indikator Unjuk Kerja Bukti (L, TL Fisik atau
Unjuk Kerja Asesmen Asesmen
& T)* Material

4.1 4.1.1
mampu Langsung Uji tulis Instrumen Daftar
komunikasii mendokumentasikan hasil dari uji tulis pertanyaan
nterperson komunikasi interpersonal
al dalam
melakukan
tindakan 4.2 1 mampu mendokumentasikan
keperawata komunikasi interpersonal dalam demonstrasi Instrumen Format/daf
Langsung observasi tar tilik
n melakukan tindakan keperawatan
dituliskan/d yang telah dilakkoukan
idokument
asikan

Catatan :

*) L = Bukti langsung (Hasil Penilaian Langsung)

TL = Bukti tidak langsung (Ijazah, Sertifikat)

T = Bukti tambahan (porto folio, rekomendasi dll)

5
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen / Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat

3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan berganda

4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________

5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________

6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

Pemenuhan terhadap seluruh bagian Batasan variabel Panduan asesmen Kompetensi kunci
unit standar kompetensi :
Ya
Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :

Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam Paraf/tanggal

asesmen

Pedoman dan periode Dilaksanakan pada tanggal

waktu asesmen Pukul

Lokasi asesmen

6
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

3. Kontekstualisasi dan pengkajian rencana asesmen :

Karakteristik kandidat : Penyesuaian kebutuhan spesifik kandidat:

( penyesuaian thd metoda, alat dan bahan)

Kontekstualisasi standar
kompetensi :
(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik
industri, pada batasan
variabel dan pedoman
bukti)

Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Validitas
Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

Reliabilitas
Prinsip-prinsip asesmen

- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan
penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Aturan-
aturan
Bukti

Terkini
Apakah bukti terkini?

7
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

4. Mengorganisasikan asesmen :

Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen

daya asesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh asesi sendiri

Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang rawat tempat
spesialis assesmen

Pengaturan personil Asesor dan asesi diruang assesmen

yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan

Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen kompetensi
Asesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris maksimal 1 hari
setelah assesmen berlangsung

Konfirmasi dan kesepakatan pihak terkait :

No. Nama Jabatan/Pekerjaan Paraf dan tanggal Catatan :

1.
2.
3.
4.

Tanda tangan Asesi: Tanggal:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Keterangan:

RPL : Rencana Penilaian lanjut

8
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

RCC : Recognition Current Competency