PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN

DAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN
TENTANG
KONSULTASI, TUKAR DATA DAN INFORMASI
TERKAIT BENCHMARK PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT

No : 445/ /PKS/RSUD-NNK/2019
No : ……..………………………………

Pada hari ini, Senin tanggal Delapan Belas bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas
(18-03- 2019) kami yng bertanda tangan dibawah ini ;

1. dr. H. Dulman,M. Kes, Sp.OG, dalam hal ini bertindak selaku Direktur RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN, dan dengan demikian untuk atas
nama RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN, yang beralamat
dijalan Ujang Fatimah Rt. 04, Kab/Kota Nunukan Provinsi Kalimantan Utara Kode Pos
77482, untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. dr. Agustine Asie, Sp. B, dalam hal ini bertindak selaku Direktur RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN MALINAU dan dengan demikian untuk atas nama
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MALINAU, yang beralamat dijalan
Respen Tubun, Malinau Utara, Kab/Kota Malinau Provinsi Kalimantan Utara Kode
Pos 77554, No. Telp 2022220, untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK, sepakat dan setuju untuk mengadakan
Kerjasama KONSULTASI, TUKAR DATA DAN INFORMASI TERKAIT BENCHMARK
INDIKATOR MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO, yang dalam keadaan tertentu bila
dibutuhkan bisa saling tukar data dan informasi tersebut diatas sesuai dengan kebutuhan,
dan karenanya saling mengikat dalam Perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan -
ketentuan serta syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI

1. PERJANJIAN
Syarat – syarat dan ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian
kerjasama ini termasuk syarat-syarat umum, syarat- syarat khusus, lampiran-lampiran
dan (jika ada) amandemen-amandemen yang merupakan kesatuan yang tidak
terpisah dari perjanjian ini dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

2. PELAYANAN
Konsultasi, Tukar Informasi dan Data terkait Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien

(1)
Pihak Pertama Pihak Kedua
3. INFORMASI RAHASIA
Setiap Informasi dalam bentuk apapun terkait Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien, yang diberikan oleh satu pihak ke pihak lainnya adalah sebagai bentuk tukar
informasi dan data dengan tujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
khususnya dalam Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan bekerjasama dalam pertukaran data dan
Informasi terkait Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit masing –
masing sesuai dengan kebutuhan masing – masing guna meningkatkan mutu
pelayanan khususnya didalam menangani masalah – masalah Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien.
2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi dan data
rahasia yang berhubungan dengan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasiendengan selengkap-lengkapnya dan tidak boleh mempublikasikannya ke luar
rumah sakit lain.
3. PIHAK KEDUA dalam hal ini RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
MALINAU bisa juga menjadi rujukan informasi dan konsultasi PIHAK PERTAMA
dalam hal ini RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN terkait
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien.

PASAL 3
KETERIKATAN

Keduabelah pihak berjanji untuk bersikap sebagai relasi yang terikat Peningkatan Mutu
Dan Keselamatan Pasien. Untuk memenuhi hal tersebut keduabelah pihak
menginformasikan setiap kesulitan dalam melaksanakan kerjasama ini.

PASAL 4
KERAHASIAAN

Kedua belah pihak akan :

1. Menjaga kerahasiaan informasi berkaitan dengan pelayanan yang dilakukan
2. Mengikuti instruksi yang diberikan oleh satu pihak kepada pihak lainnya untuk
mencegah pembocoran informasi rahasia
3. Tidak akan menggunakan informasi rahasia untuk tujuan lain selain yang disepakati
dalam perjanjian ini
4. Memastikan setiap staff dari timnya akan mematuhi kewajiban kerahasiaan informasi
dan data, tetapi tidak termasuk informasi umum yang dapat diketahui oleh
masyarakat umum dari media lain yang secara hukum bukan merupakan
kerahasiaan

PASAL 5
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini efektif sejak ditandatangani oleh kedua belah pihak yaitu Hari Senin tanggal
18-03-2019 dan akan berlaku selama 2 (dua) tahun yaitu berakhir pada tanggal 17-03-
2022. Selanjutnya perjanjian ini akan diperbaharui secara otomatis setiap 2 (dua) tahun.
(2)
Pihak Pertama Pihak Kedua
 PASAL 6
PEMUTUSAN PERJANJIAN

Setiap pihak dapat mengakhiri perjanjian ini dengan pemberitahuan secara tertulis 30
(tiga puluh ) hari sebelumnya, dan tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
yang berlaku pada perjanjian ini..

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Bila dikemudian hari, ada sengketa, perbedaan pendapat, ataupun tuntutan yang
timbul dari atau sehubungan dengan perjanjian kerjasama ini diselesaikan dengan
musyawarah.
2. Apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka diselesaikan pada tingkat
akhir oleh pengadilan wilayah hukum PIHAK KEDUA ataupun PIHAK PERTAMA.

Perjanjian ini di buat dalam 2 (dua) rangkap yang mempunyai validitas hukum yang sama,
dibuat dan ditanda tangani pada tanggal yang tertulis diatas oleh para wakil yang
berwenang dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. Setiap pihak menyatakan sudah
menerima dokumen kerjasama ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RSUD KAB. MALINAU RSUD KAB.NUNUKAN

dr. Agustine Asie, Sp. B dr. Dulman, M. Kes, Sp.OG

Direktur RSUD Kab. Malinau Direktur RSUD Kab. Nunukan

(3)
Pihak Pertama Pihak Kedua