PERJANJIAN KERJA SAMA

antara
RSUD KABUPATEN NUNUKAN
dengan
PT. KIMIA FARMA APOTEK UB BALIKPAPAN
tentang
PENYEDIAAN PERBEKALAN FARMASI UNTUK KEBUTUHAN PASIEN
RSUD KABUPATEN NUNUKAN

Nomor : ………./……………../III/2019
Nomor : ………./……………../III/2019

Pada hari ini, Selasa Tanggal Sembilan Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (19/03/2019) bertempat di RSUD Kabupaten Nunukan,
Kalimantan Utara, telah dibuat Perjanjian kerjasama tentang Penyediaan
Perbekalan Farmasi (untuk selanjutnya disebut “ Perjanjian”) oleh dan antara
:

1. dr. H. Dulaman, L. M.Kes, Sp.OG selaku Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Nunukan berkedudukan di Jln. Ujang Fatimah, Rt.04 Desa Binusan
Kecamatan Nunukan Kabupaten Nunukan, berdasarkan Surat Keputusan
Bupati No : 188.45/57/I/2017 tanggal 19 Januari 2017, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Nunukan.
- - - - - - - - - - - - - Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA - - - - - - - - - - - -

2. Muh. Rony Hidayat, S.Si., Apt., bertindak selaku Manager Bisnis PT.
Kimia Farma Apotek UB Balikpapan, berdasarkan Surat Keputusan Direksi
No. : KEP.0634/DIR-KFA/05/2018, berkedudukan di Jl. Jenderal Ahmad
Yani No.95 Balikpapan, demikian mewakili Direksi, dari dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Apotek Kimia Farma Nunukan
- - - - - - - - - - - - - Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA - - - - - - - - - - - - -

Para Pihak sepakat untuk melakukan Kerjasama Pelayanan penyediaan

perbekalan farmasi untuk kebutuhan RSUD Nunukan dengan ketentuan
sebagai berikut :

Dengan mengacu pada ketentuan-ketentuan dibawah ini :

1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. PP No. 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian
4. Permenkes No. 34 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Rumah Sakit

Pihak Kesatu Pihak Kedua

 PASAL 1
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan perbekalan farmasi sebaik-

baiknya kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan Permintaan yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA membantu pengadaan perbekalan farmasi yang
dibutuhkan segera oleh PIHAK PERTAMA;
3. PIHAK KEDUA Terlibat dalam pemberian pelayanan untuk pasien penyakit
kronis rawat jalan yang berobat di RSUD Nunukan pada hari ke 8 sampai
hari ke 30.

PASAL 2
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan permintaan perbekalan farmasi

kepada PIHAK KEDUA yang harus segera diberikan pelayanan sesuai
permintaan PIHAK PERTAMA;

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK PERTAMA berhak atas :

1. PIHAK PERTAMA berhak mengirimkan permintaan perbekalan

farmasi dan segera diberikan pelayanan obat oleh PIHAK KEDUA;
2. PIHAK PERTAMA berhak menerima informasi apabila perbekalan
farmasi yang diminta tidak ada;

PIHAK PERTAMA berkewajiban atas :

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi yang

diperlukan oleh PIHAK KEDUA terkait Permintaan perbekalan farmasi
yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai mekanisme yang telah disepakati dalam
transaksi;

PIHAK KEDUA berhak atas :

1. PIHAK KEDUA berhak menerima informasi yang diperlukan

Permintaan perbekalan farmasi yang akan di berikan dari PIHAK
PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA
atas semua tagihan yang diajukan atas pelayanan perbekalan farmasi
yang telah diberikan kepada PIHAK PERTAMA;

Pihak Kesatu Pihak Kedua

 PIHAK KEDUA berkewajiban atas :

a. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pelayanan perbekalan

farmasi atas Permintaan perbekalan farmasi yang dikirim PIHAK
PERTAMA sesuai standar prosedur operasional yang berlaku;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi terkait obat
yang tidak ada pada kepada PIHAK PERTAMA;

PASAL 4
PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI

1. Pengelolaan Apotek sepenuhnya tanggung jawab PIHAK PERTAMA ;

2. PIHAK PERTAMA akan melakukan pemesanan perbekalan farmasi
kepada PIHAK KEDUA dengan menggunakan Surat Permintaan /
Pesanan.
3. Pelayanan dilakukan selama 24 (dua puluh empat) jam setiap hari atau
berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.
4. Pengantaran untuk perbekalan farmasi cito (harus segera diantar) jika
digunakan untuk keperluan darurat atau operasi oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan apabila persediaan/stok
tersedia di PIHAK KEDUA.
5. Guna kelancaran manajemen dan pelayanan kepada pasien, kedua
belah pihak sepakat untuk menggunakan prinsip keterbukaan sesuai
dengan kewenangan yang ada pada masing – masing pihak, dimana
setiap hasil temuan pengawasan akan selalu dibicarakan bersama.

PASAL 5
KETENTUAN HARGA

1. Harga jual obat – obatan dan bahan habis pakai, baik produksi PIHAK
KEDUA maupun produksi pihak lain, yang disediakan untuk pasien
umum yang berobat dan dirawat di rumah sakit ditetapkan sebesar (HNA
+ PPn 10%) Faktor Pelayanan Kefarmasian 1,25.

PASAL 6
PROSEDUR PEMBAYARAN

PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA untuk

pelayanan penunjang pengadaan Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan
pelayanan penunjang pasien kredit seperti pasien rawat jalan maupun rawat
inap, dan isntitusi/pihak ketiga yang bekerjasama dengan RSUD Nunukan
sesuai dengan Pasal 5 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pembayaran dilakukan oleh PIHAK PERTAMA langsung melalui transfer
rekening Bank PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA menyerahkan

Pihak Kesatu Pihak Kedua

 rekapitulasi pelayanan dengan, melampirkan copy resep dan/atau faktur
penyerahan obat kepada PIHAK PERTAMA secara periode bulanan.
2. PIHAK KEDUA pada saat mengajukan pembayaran melampirkan :
a. Rekening Mandiri cabang Jakarta dengan nomor rekening 149-
009203-4653 atas nama PT. Kimia Farma Apotek
b. Copy resep dan/atau faktur penyerahan obat sesuai dengan
persyaratan pengambilan
c. Rekapitulasi total penagihan
d. Kwitansi Bermaterai cukup dan rangkap 3 (tiga)
3. Pembayaran dilakukan paling lambat 30 hari setelah kelengkapan sesuai
pada pasal 5 poin 2 diterima PIHAK PERTAMA.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak tanggal 19-03-2019 sampai

dengan tanggal 18-03-2020 dan dapat diperpanjang kembali atas
kesepakatan kedua belah pihak;
2. Apabila salah satu pihak bermaksud untuk memutuskan perjanjian ini maka
30 (tiga puluh) hari sebelumnya harus memberitahukan maksud tersebut
secara tertulis kepada pihak lainnya;

PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force

Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan para PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini;
2. Force Majeure yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian ini antara lain meliputi :
a. Faktor alam : meliputi bencana alam seperti gempa bumi, topan,
badai, banjir, wabah / endemik atau penyebab lain;
b. Faktor manusia : seperti misalnya perang (yang dinyatakan maupun
yang tidak dinyatakan), invasi bersenjata, revolusi, kerusuhan, blokade,
demonstrasi, gangguan sipil, pemberontakan, huru hara, pemogokan
umum, kebakaran atau sebab lainnya termasuk adanya kebijaksanaan
pemerintah;
3. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis
paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force
Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut.
4. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur
dalam perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir;

Pihak Kesatu Pihak Kedua

5. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka para PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali perjanjian ini;

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA,

maka kedua belah pihak akan menyelesaikannya secara musyawarah
dan kekeluargaan;
2. Bila perselisihan dimaksud tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
dan kekeluargaan, maka kedua belah pihak akan menyelesaikan di Kantor
Pengadilan;
3. Dalam hal perselisihan di Kantor Pengadilan maka kedua belah pihak
memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah di Kantor Pengadilan
Negeri Nunukan;

PASAL 10
KOMUNIKASI PARA PIHAK

Untuk Kelancaran komunikasi baik dari PIHAK PERTAMA maupun PIHAK

KEDUA masing-masing menunjuk kontak person sebagai berikut :
1. RSUD Kabupaten Nunukan ;
a. Nama : Mustaqim Hariyadi, SKM, MPH
Jabatan : Kepala Seksi Humas dan Kemitraan
Hp : 0822 5283 7190

Nama : Muliadi, S.Farm, Apt

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Hp : 0813 5485 7776.

2. Kimia Farma :
...........................
........................dst

PASAL 11
LAIN-LAIN

1. Agar surat perjanjian kerjasama ini dapat dilaksanakan dengan baik, perlu
dibuat petunjuk pelaksanaannya yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari perjanjian kerjasama ini.
2. Segala ketentuan yang belum diatur dalam perjanjian ini maupun
perubahannya akan ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dalam aturan tambahan (addendum) dan merupakan ketentuan
yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian kerjasama ini;
3. Jika perjanjian ini berakhir PIHAK PERTAMA masih mempunyai kewajiban
pembayaran yang belum selesai kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK

Pihak Kesatu Pihak Kedua

 PERTAMA tetap bertanggungjawab untuk menyelesaikan pembayarannya
kepada PIHAK KEDUA;

PASAL 12
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani di

atas materai enam ribu rupiah, masing – masing untuk dan di pegang kedua
belah pihak sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama;

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSUD Kabupaten Nunukan, PT. Kimia Farma Apotek

Dr. H. Dulman. L, M.Kes, Sp.OG Muh. Rony Hidayat, S.Si., Apt.

Direktur Manager Bisnis

Pihak Kesatu Pihak Kedua