KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS DTP CIWANDAN
DENGAN
PT…………..
Nomor :
Nomor :
TENTANG
PENANGANAN DAN PELAYANAN TUBERKULOSIS

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Lima Belas ( 27-04-
2015), kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. dr. Abdullah Albaar, MARS : Kepala Puskesmas DTP Ciwandan Kota Cilegon
Beralamat di jalan Lingkar Selatan Lingkungan Jangkar
Kulon RT 09/04 Kelurahan Tegal Ratu Kecamatan
Ciwandan Kota Cilegon, yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU

2. ……………………………. : Selaku Pimpinan PT. ……………. yang berkedudukan

di Jalan Raya Anyer KM. 115 Kecamatan Ciwandan
Dalam hal ini bertindak atas nama Perusahaan
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK berdasarkan :
1. Undang- Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang wabah penyakit menular (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3273)
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063)

Awaludin/dok/MOU Perusahaan/2015
3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3447)
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 203/Menkes/SK/III/1999 tentang Gerakan Terpadu
Nasional Penanggulangan Tuberkulosis;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman
Penanggulangan Tuberkulosis (TB);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374/Menkes/SK/V/2009 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 021/Menkes/ SK/I/2011 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan Tahun 2010-2014

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud Kesepakatan Bersama ini adalah untuk membangun kemitraan antara Puskesmas
Ciwandan Kota Cilegon dan Perusahaan untuk memberikan acuan bagi pemerintah dan
Perusahaan, dalam penyelenggaraan program pengendalian Tuberkulosis.
2. Tujuan Kesepakatan Kerjasama ini adalah terselenggaranya upaya pengobatan dalam
memberikan penanganan pencegahan serta peningkatan pengetahuan mengenai penyakit
tuberculosis

Pasal 2
RUANG LINGKUP
1. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang penyakit Tuberkulosis
2. Memberikan Pelayanan pengobatan kepada pekerja yang teridikasi Tuberkulosis
3. Koordinasi dan kemitraan kegiatan pengendalian tuberkulosis dengan institusi terkait
4. Monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan pengendalian tuberkulosis;
5. Pencatatan dan pelaporan.

Awaludin/dok/MOU Perusahaan/2015
 Pasal 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Untuk mencapai tujuan sebagaiman dimaksud dalam pasal 1 ayat 2 maka :
PIHAK KESATU mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
1. Menyususn perencanaan penanggulangan Program TB Paru Kecamatan Ciwandan
2. Mendorong ketersediaan dan peningkatan kemampuan sumber daya manusia;
3. Membantu pengadaan dan distribusi obat, alat kesehatan, dan media informasi kesehatan
lainnya yang diperlukan;
4. Koordinasi dan kemitraan kegiatan pengendalian tuberkulosis dengan institusi terkait
5. Monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan pengendalian tuberkulosis;
6. Melaksanakan Sistim Rujukan
7. Pencatatan dan pelaporan.

PIHAK KEDUA mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:

1. Menyusun peraturan pelaksanaan kesehatan kerja di lapangan
2. Merencanakan dan melaksanakan secara bersama serta mengembangkan program
kesehatan kerja
3. Memberi informasi 10 besar penyakit yang biasa terjadi di lingkungan kerja
4. Memberikan informasi hasil medical check up terutama pekerja yang terindikasi penyakit
tubekulossis
5. Melaksanakan pelayanan dan pengobatan serta pemantauan karyawan yang menjalani
pengobatan tuberculosis
6. Pencatatan dan pelaporan

Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN
1. PARA PIHAK sepakat untuk mengambil langkah-langkah secara optimal guna mewujudkan
tugas dan tanggung jawab sebagaimana dimaksud dalam Pasal.3
2. Ketentuan lebih lanjut mengenai Kesepakatan Bersama ini dilaksanakan sesuai pedoman
teknis yang ditetapkan PARA PIHAK dan merupakan satu kesatuan dokumen yang tidak
terpisahkan dengan nota Kesepakatan Bersama ini

Awaludin/dok/MOU Perusahaan/2015
3. PARA PIHAK sepakat akan mengadakan evaluasi bersama terhadap kegiatan yang telah
disepakati dengan mengadakan pertemuan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sekali yang
akan di prakarsai oleh PARA PIHAK

Pasal 5
JANGKA WAKTU
1. Kesepakatan Bersama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatangani dan dapat diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK
2. Kesepakatan Bersama ini dapat diperpanjang selambat-lambantnya 1 (satu) bulan sebelum
berakhir Kesepakatan Bersama oleh PARA PIHAK
3. Apabila terjadi pemutusan Kesepakatan Bersama ini oleh salah satu pihak, maka terlebih
dahulu dengan adanya pemberitahuan secara tertulis disertai alasan kepada pihak lain dalam
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sebelumnya.

Pasal 6
PEMBIAYAAN
1. Segala biaya yang timbul sebagai akibat Kesepakatan Bersama ini dibebankan kepada
PARA PIHAK sesuai dengan tugas dan tanggung jawab sebagaimana dimaksud dalam
Pasal.3
2. Dalam hal penyediaan obat dan pelayanan Pengobatan Tuberkulosis baik yang di lakukan di
Puskesmas DTP Ciwandan ataupun di klinik perusahaan tidak dipungut biaya apapun.

Pasal 7
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas Kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam bentuk Addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan Dari
Kesepakatan Bersama ini

Awaludin/dok/MOU Perusahaan/2015
 Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dan perbedaan pendapat yang timbul dalam Pelaksanaan
Kesepakatan Bersama ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara
MUSYAWARAH UNTUK MUFAKAT.

Pasal.9
PENUTUP
Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal
sebagaimana disebutkan pada awal naskah Kesepakatan Bersama ini, dalam rangkap 2 (dua)
bermaterai cukup dan sah serta mempunyai kekuatan hokum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT. ………………… Kepala Puskesmas DTP Ciwandan

…………………………… dr. Abdullah Albaar, MARS

Tembusan :
 Dinas Kesehatan Kota Cilegon
 File

Awaludin/dok/MOU Perusahaan/2015