LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Kebutuhan Dasar Manusia Gangguan Pemenuhan

Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri

Nama Mahasiswa : Irmalita Wigati

NIM : P1337420615014

Boyolali, 7 November 2016

Menyetujui, Penyusun,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Sri Endang Windiarti, S.Kep,Ns.,M.Kes) (Suryanto S.Kep Ns) (Irmalita Wigati)

 I. HALAMAN JUDUL
Laporan pendahuluan Kebutuhan Dasar Manusia gangguan pemenuhan rasa aman dan
nyaman : Nyeri
II. KONSEP DASAR
A. Pengertian
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subyektif dan sangat bersifat
individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik / mental, sedangkan
kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual / pada fungsi ego seorang individu (
Mahon, 1994 )
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M.
Wilkinson 2002). Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional).

B. Teori Nyeri
Tedapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri, di antaranya
(Barbara C.Long, 1989):
1. Teori Pemisahan (Specificity Theory). Menurut teori ini, rangsangan sakit masuk
ke medulla spinalis (spinal cord) melalui karnu dorsalis yang bersinaps di daerah
posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di garis median ke sisi
lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut
diteruskan.
2. Teori Pola (Pattren Theory). Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal
ke medulla spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu
respons yang merangsan ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta
 kontraksi menimbulkan response dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan
nyeri. Persepsi di pengaruhi oleh modalitas respons dari reaksi sel T.
3. Teori Pengendali Gebang (Gate Control Theory). Menurut teori ini, nyeri
tergantung dari kerja serat saraf besar dan kecil yang keduanya berada di dalam
akar ganglion doralis. Rangsangan pada serat besar akan meninggalkan aktivitas
subtansia gelatinosa yang mengakibatkan tutupnya pintu mekanisme sehingga
aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat.
Rangsangan serat besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi
ini akan dikembalikan kedalam medulla spinalis melalui serat eferen dan reaksinta
mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil akan menghambat
aktivitas substansi gelatinosa dan membuka pintu mekanisme,sehingga merangsang
aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.
4. Teori transmisi dan inhibisi. Adanya stimulus pada niciceptor melalui transmisi
impuls-implus saraf, sehingga implus nyeri menjadi efektif oleh neurotransmitter
yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus nyeri menjadi efektif oleh implus-implus
pada serabut-serabut besar yang memblok implus-implus pada serabut lamban dan
endogen opiate system supresif.

C. Patofisiologis
Proses nyeri dimulai dari stimulasi hosiseptor oleh stimulus hoxIVS sampai
terjadinya pengalaman subjektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrolit dan kimia
yang dibagi menjadi 4 fase, yaitu :
1. Transduksi
Stimulai Nasiseptor oleh stimulus Noxivs pada jaringan yang kemudian akan
mengakibatkan stimulasi nasiseptor dimana disini stimulus noxivs tersebut akan
dirubah menjadi potensial aksi, potensial aksi tersebut akan ditransmisikan menuju
neuron susunan saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri.
2. Transmisi
Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer ke
korno dossalis medula spinalis. Pada kono dorssalis ini neuron eferen primer
bersinap dengan neuron ssp. Dari sini jaringan neuron tersebut akan naik keatas di
 medula spinalis menuju batang otak dan thalamus, selanjutnya ada hubungan timbal
balik antara thalamus dan ssp yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respon
persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri.
3. Modulasi
Sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi sinyal
yang diketahui adalah pola kornu dorsalis medula spinalis.
4. Persepsi
Merupakan proses terakhir dimana pesan nyeri direlai menuju ke otak dengan
menghasilkan pengalaman nyeri yang tidak menyenangkan

D. Manifestasi Klinis
1. Nyeri Akut
- Agitas
- Ansietas
- Mual dan muntah
- Mengatupkan rahang atau mengepalkan tangan
- Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya
- Peka rangsang
- Menggosok bagian yang nyeri
- Mengorok
- Postur tidak biasanya ( lutut ke abdomen )
- Ketidakaktifan fisik atau imobilitas
- Gangguan konsentrasi
- Perubahan pada pola tidur
- Rasa takut mengalami cedera ulang
- Menarik bila disentuh
- Mata terbuka lebar atau sangat tajam
- Gambaran kurus
2. Nyeri Kronis
- Gangguan hubungan sosial dan keluarga
- Peka rangsang
- Ketidakaktifan fisik atau imobilitas
- Depresi
- Menggosok bagian yang nyeri
- Ansietas
- Tampilan meringis
- Berfokus pada diri sendiri
- Tegangan otot rangka
- Preokupasi somatik
- Agitas
- Keletihan
- Penurunan libido
- Kegelisahan
III. PATHWAYS

Apendisitis akut Hernia Strangulate Kehamilan ektopik

Kolesistitis akut Hernia Inkarserata Aneurisma yang pecah
Pancreatitis akut Volvulus usus Perdarahan limpa hati
Perforasi ogan dalam

Peradangan Obstruksi Perdarahan

Resiko infeksi Hambatan parase dalam Peningkatan regangan /

organ tarikan organ kontraksi
berlebih

Mual muntah Peningkatan tekanan Merangsang peritoneum

intralumine viseral

Resiko ketidakseimbangan Penurunan aliran darah Nyeri viseral

cairan elektrolit

Hipoksia jaringan dinding Gangguan rasa aman dan

saluran nyaman : Nyeri

Peningkatan metabolisme
aerob

Penumpukan asam laktat

Nyeri hilang timbul

IV. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Biodata Klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Tanggal Masuk :
g. Diagnosa Medis :
h. Nomor Register :
Biodata Penanggung Jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan Dengan Klien :
1. Keluhan Utama
Keluhan yang dirasakan pertama saat dikaji
2. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
- Alasan masuk rumah sakit
- Faktor pencetus
- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
- Keluhan utama
- Timbulnya keluhan
- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
- Diagnosa medik
 b. Status kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
- Pernah dirawat
- Operasi
- Riwayat alergi
- Status imunisasi
- Kebiasaan obat – obatan
3. Pola Fungsi Kesehatan (GORDON)
a. Pola persepsi kesehatan
b. Pola nutrisi dan metabolisme
c. Pola eliminasi
d. Pola istirahat dan tidur
e. Pola aktivitas dan latihan
f. Pola peran dan hubungan
g. Pola persepsi sensori
h. Pola persepsi diri atau konsep diri
i. Pola seksual dan reproduksi
j. Pola mekanisme koping
k. Pola nilai dan kepercayaan
4. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
b. Radiologi
6. Program Terapi
a. Obat
b. Fisioterapi
2. Fokus pengkajian
Mendengar keluhan – keluhan pasien secara verbal. Nyeri dikaji menurut lokasi,
intensitas, waktu, durasi dan kualitas serta perilaku non verbal pasien.
a. Ciri – ciri nyeri dan faktor – faktor pencetus
 Dalam mengkaji perawat perlu memastikan lokasi nyeri secara jelas meliputi
dimana nyeri itu dirasakan, misalnya nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah.
Untuk dapat lebih memperjelas dapat pula digunakan istilah – istilah seperti
proximal, distal, medial dan lateral. Intensitas nyeri dinyatakan nyeri ringan, sedang,
berat atau sangat nyeri. Waktu dan durasi dinyatakan dengan sejak kapan nyeri
dirasakan, berapa lama terasa, apakah nyeri berulang, bila nyeri berulang maka
dalam selang waktu berapa lama, dan kapan nyeri berakhir. Kualitas nyeri
dinyatakan sesuai dengan apa yang diutarakan pasien misalnya nyeri seperti “dipukul
– pukul”, nyeri seperti “diiris – iris pisau”, dll. Perilaku non verbal pada pasien yang
mengalami nyeri dapat diamati oleh perawat misalnya ekspresi wajah kesakitan, gigi
mencengkeram, memejamkan mata rapat – rapat, menggigit bibir bawah, dll. Perawat
perlu melaporkan faktor pencetus nyeri, misalnya nyeri terasa setelah latihan /
bekerja berat, nyeri timbul pada saat hujan / udara dingin, dll.
b. Riwayat nyeri
Riwayat nyeri sebelumnya merupakan data yang penting untuk diketahui.
Riwayat nyeri harus meliputi lokasi, intensitas, durasi, dll. Perawat perlu
mengetahui berapa lama pasien telah menderita nyeri, bagaimana pengaruhnya
terhadap aktifitas sehari – hari, cepat, atau lambat dan hal – hal apa saja yang
dapat mengurangi nyeri.
c. Faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri
Berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain lingkungan, umur,
kelelahan, riwayat sebelumnya, mekanisme pemecahan masalah, kepercayaan /
agama, budaya dan tersedianya orang – orang yang memberi dukungan.Nyeri
dapat diperberat dengan adanya rangsangan dari lingkungan yang berlebih
misalnya kebisingan, cahaya sangat terang dan kesendirian. Toleransi terhadap
nyeri meningkat sesuai dengan pertambahan usia, misal semakin bertambah usia
seseorang maka semakin bertambah usia seseorang maka semakin bertambah pula
pemahaman terhadap nyeri dan usaha mengatasinya. Kelelahan juga
meningkatkan nyeri dan banyak orang merasa lebih nyaman setelah tidur.
d. Pengkajian karakteristik nyeri dengan pengekatan PQRST
 Provoking incident : Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab
nyeri, apakah nyeri berkurang apabila beristirahat, apakah nyeri bertambah berat
bila beraktivitas.
Quality : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau gambaran klien.
Apakah seperti terbakar, berdenyut, tajam atau menusuk.
Region : dimana lokasi nyeri harus ditunjukkan dengan tepat oleh
klien, apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar / menyebar, dan
dimana rasa sakit terjadi.
Severity ( scale ) of pain : seberapa jauh rasa nyeri dirasakan klien, bisa
berdasarkan skala nyeri deskriptif dan klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit
mempengaruhi aktivitas sehari – hari.
Time : berapa lama nyeri berlangsung ( bersifat akut atau kronis ),
kapan, apakah ada waktu – waktu tertentu yang menambah rasa nyeri.
e. Perhitungan skala nyeri
a. Skala numerik → digunakan untuk pasien dewasa
0 : no pain / tidak nyeri.
1–3 : mild = nyeri ringan → tidak mengganggu aktivitas.
4–6 : moderate = nyeri sedang → mengganggu aktivitas.
7–9 : severe = nyeri berat → tidak bisa melakukan aktivitas.
10 : nyeri sangat berat
b. Skala ekspresi wajah → digunakan untuk pasien anak – anak.

V. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Beberapa masalah nyeri yang sering ditemui dilingkungan klinis adalah pusing, low
back pain, nyeri pada kanker, nyeri dada ( chest pain ) dan nyeri pada kaki. Penegak
diagnosis keperawatan yang akurat untuk klien yang mengalami nyeri dilakukan
berdasarkan pengumpulan dan analisis data yang cermat.
Beberapa diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan nyeri adalah :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan :
a. Pembedahan abdomen
b. Gangguan sirkulasi ke kaki
c. Takut minum analgesik.
2. Peningkatan persepsi nyeri berhubungan dengan :
a. Kegelisahan
b. Kelelahan
c. Stress situasional
d. Pengalaman sebelumnya
e. Gangguan dari lingkungan
f. Depresi.
3. Sakit kepala berhubungan dengan :
a. Depresi
b. Kegelisahan
c. Tekanan
d. Tumor otak
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
5. Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat

VI. PERENCANAAN
a. Diagnosa I
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam rasa nyeri klien akan
berkurang / hilang. Rencana tindakan :
· Kaji lokasi nyeri, karakteristik nyeri dan kualitas.
· Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyamanan.
· Bantu keluarga untuk memberikan support.
· Kontrol faktor lingkungan terhadap respon ketidaknyamanan.
· Anjurkan penggunaan teknik non farmakologi ( relaksasi, guided imaginary,
distaction, hot/cold application, masase )
· Berikan pertolongan / pembebasan nyeri dengan analgesik yang diresepkan.
· Tingkatkan keadekuatan istirahat / tidur.
· Monitor kepuasan pasien terhadap managemen nyeri yang ditetapkan.
· Berikan posisi yang nyaman bagi pasien.
b. Diagnosa II
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien
menunjukkan pola nafas dalam kondisi normal. Rencana tindakan :
· Berikan posisi ekstensi.
· Berikan oksigen 3lt/menit.
· Monitor suara nafas, respirasi rate dan kedalaman nafas.
· Keluarkan sekret dengan batuk / suction.
· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 DAFTAR PUSTAKA

- Blak, J.M., et al. 1995. Luckman and Sorensen’s Medical Nursing : A Nursing Process
Approach. 4th ed. Philadelphia : W.B. Saunders Company.
- Ganong, William F. 2000. Buku Ajar Fisiologis Kedokteran, edisi 17. Jakarta : EGC.
- Guyton dan Hall. 1996. Buku Ajar Fisiologis Kedokteran. Edisi 15. Jakarta : EGC.
- Long, Barbara C. 1998. Keperawatan Medical Bedah: suatu Pendekatan Proses
Keperawatan. Bandung : Yayasan IAPK Padjajaran.
- Potter, Patricia A. 1996. Pengkajian Kesehatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.
- Potter dan Perry. 2005. Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4.
Jakarta : EGC.
- Smeltzer, S.C., Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
SUDDARTH. 8TH Ed. Jakarta : EGC