ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

PADA Tn.I DENGAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI RUANG MELATI II

RSUD dr.LOEKMONO HADI KUDUS

DISUSUN OLEH :

DIAH AYU PUTRI ANGGRAINI

P1337420617079

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

PADA Tn.I DENGAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

DI RUANG MELATI II

Nama :Diah Ayu Putri Anggraini Tanggal Pengkajian : 8 Mei 2019/ 20.15 WIB

NIM : P1337420617079 Ruang/Rs : Melati II/ RSUD Kudus

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pasien masuk RS pada hari : Selasa tanggal 7 Mei 2018 Jam 20.06 WIB
Pengkajian dilakukan pada hari : Rabu tanggal 8 Mei 2018 Jam 20.15 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn.I
b. Umur : 59 th 3 bln 6 hr
c. Alamat : Kerjasan 01/03 Kota Kudus
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Tidak Bekerja
f. Tanggal Masuk : 07 Mei 2019/ 20.06 WIB
g. Diagnose Medis : SNH
h. Nomor register : 568218
Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 21 th
c. Alamat : Kerjasan 01/03 Kota Kudus
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Buruh
f. Hubungan dengan klien : Anak

2. Catatan Masuk
Keluhan uatma : Pasien mengatakan pusing berputar-putar dan ingin
pecah, pada bagian kepala dada sangat berdebar sehingga untuk melakukan
aktivitasnya merasa susah. Kemudian susah untuk berkomunikasi (pelo).

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan keluhanya yaitu pusing kepala seperti ingin
pecah dan berputar-putar. Ketika dibawa ke IGD pasien cara
komunikasinya sulit (pelo). Seminggu sebelumnya sempat ke dokter
bahwa tekanan darahnya tinggi selama 1 minggu berturut turut. Pasien
juga mengatakan bahwa terlambat untuk mengontrol kondisi
kesehatannya. Keluarga tidak tega dengan kondisi pasien maka Tn.I
dibawa ke RSUD Loekmono Hadi Kudus melalui IGD pada tanggal 7

2
 Mei 2019 pukul 20.06 WIB dan diberi terapi obat infuse asering 16
tpm.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa Tn.I pernah di rawat di RSUD
Kudus dengan stroke ringan dan memiliki riwayat hipertensi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa anggota keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit yang sama.

4. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

8 Mei 2019 9 Mei 2019 10 Mei 2018

K/U : Tampak sakit K/U : Tampak sakit sedang K/U: Tampak sehat
sedang Kesadaran : composmentis Kesadaran :
Kesadaran : composmentis Composmentis
GCS :14 (E=4, M=5,V=5)
GCS :14 (E=4, M=5,V=5) GCS:14 (E=4, M=5,V=5)
TTV :
TTV : -Tekanan darah : 150/90 TTV :
-Tekanan darah : 190/115 mmHg -Tekanan darah : 150/90
mmHg -Nadi : 105x/menit mmHg
-Nadi : 105 x/menit -RR :20x/menit -Nadi : 105x/menit
-RR : 20 x/menit -suhu 36o C -RR :20x/menit
-suhu: 37o C -SpO2 : 98% -suhu 36o C
-SpO2 : 98% -SpO2 : 98%

a. Kepala
Bentuk bulat, dan mesochepal, Asimetri pada wajah karena bibir sedikit
miring

b. Mata
Ukuran pupil : isoko,Reaksi terhadap cahaya : baik, Akomodasi : baik, bentuk:
simetris, Konjungtiva: tidak anemis/ikterik, Fungsi penglihatan: normal, Tanda-
tanda radang: tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir: tidak pernah, operasi: tidak
pernah, pasien memakai kaca mata atau lensa kontak: tidak.
c. Hidung
Lubang hidung kanan dan kiri simetris, bersih,tidak terdapat polip, tidak
terdapat sinusitis, tidak terdapat pernafasan cuping hidung dan tidak terpasang
NGT.
d. Mulut dan tengggorokan
Kesulitan/gangguan pembicaraan : ada. Kesulitan ketika berbicara,
pemeriksaan gigi terakhir: tidak pernah. Mukosa bibir dan mulut agak kotor dan
bau, tidak ada stomatitis.
e. Thorax

3
  Paru-paru

I : Pengembangan dada simetris kanan kiri

Pal : Vocal Fremitus teraba sama

Per : Sonor seluruh lapang paru

Aus : Vesikuler, Whesing (-), ronchi basah (-), pola napas : teratur, batuk
(+), sputum (+), nyeri (-)

 Jantung

I : Ictus kordis tidak tampak

Pal : Ictus cordis teraba di antara kosta 4 dan 5. Ada nyeri tekan pada dada
kiri.

Per : Pekak pada area jantung

Aus : Terdengar suara jantung I-II, suara jantung tambahan (-), Irama
jantung (+), Nyeri (-)

f. Abdomen

I : Asites (-)

Aus : Bising usus (+)

Pal : Tidak terdapat pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan

Per : redup

g. Genetalia
Bersih, tidak terpasang kateter.
h. Ekstremitas
Tidak ada lesi, tangan kiri terpasang infuse, tidak oedema Kemampuan
berfungsi (tonus otot)

Tangan Kanan :5 Tangan kiri: 5

Kaki Kanan :5 Kaki kiri : 4

i. Kulit

4
 Kulit terlihat lembab, warna kuning kecoklatan, turgor < 2 detik, tidak ada
edema, tidak ada tanda sianosis.

5. Pengkajian Pola Fungsional

a. Pola nutrisi dan metobolisme
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan nafsu makan tetap 3xsehari. Setiap 1
porsi makan pasien selalu habis. Jenis makanannya sayur,nasi.
Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Pasien minum air putih ±
1000-1500 ml pada pagi hingga malam hari. Tidak ada riwayat
alergi dan terdapat pantangan makan berlemak. Namun pasien
kurang memperhatikan jenis makannya sehingga tekanan darah
pasien kadang tidak terkontrol.

2) Pada waktu sakit

Pasien mengatakan nafsu makan awal pertama masuk
RSUD makan berkurang menjadi 1x sehari dengan porsi sedikit
yaitu 5 sendok makan saja. Namun setelah hari ke-2 pasien
mengatakan sudah kembali 3x sehari. Jenis makanan pasien di
RS berupa bubur kasar dan pasien mengonsumsi roti.
Konsumsi air putih ± 1000-1500 ml.
Observasi :
Antropometri:
LLA : 29 cm,
BB : 70 kg
TB : 168 cm
IMT : BB/(TB dalam m)2
70/2,8224 = 24,57 (dalam rentan normal)
Biochemical :
Kadar Hb : 12 L
Limfosit total : 28,5 %
Clinical Sign :
Turgor kulit baik (kembali <2 detik ),warna kulit tidak ikterik
Keadaan rambut hitam
Konjungtiva tidak anemis

D(Diet Intake)
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan. Makanan yang
disediakan di RS pasien mengonsumsi bubur kasar dan roti saja. Pasien meencoba
menghindari makanan berlemak maupun cemilan berlemak.
a. Pola Persepsi kesehatan
Pasien mengatakan usaha yang dilakukan untuk mempertahankan keadaan
sehat adalah dengan megatur pola makan dan istirahat yang cukup. Selain itu
pasien mencoba untuk mengurangi pikiran atau harus berusaha berpikir posituf
tentang kehidupannya. Jika ada anggota keluarga yang sakit, maka berobat ke
puskesmas atau RS. Pasien juga terdaftar sebagai peserta jaminan kesehatan
nasional (BPJS). Pasien terlihat khawatir jika tekanan darah tingginya tidak bisa

5
 turun dan menyalahkan diri sendiri yang tidak bisa mengatasi penyakitnya
tersebut.
b. Pola eleminasi
a. Sebelum sakit
BAK : 5-6x/ hari (warna kuning,agak keruh, dan bau khas)
BAB: 2x sehari (warna kuning, lembek, dan bau khas)

b. Selama sakit
BAK : 5-6x/ hari (warna kuning,agak keruh, dan bau khas)
BAB : 1x sehari (warna kuning, lembek, dan bau khas)
c. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan siang kurang lebih 2 jam dengan kualitas tidur
cukup nyaman sedangkan malam lebih 6-7 jam dengan kualitas tidur
cukup nyenyak.
b. Selama sakit
Pasien saat dikaji mengatakan bisa tidur dengan kualitas cukup
nyaman. Pada malam hari 6-7 jam dan siang hari ±1,5 jam. Namun
terkadang terganggu dengan infusnya karena tidak ada yang menemani
saat pasien sakit.
d. Pola aktivitas dan latihan
a. Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit, pasien mampu melakukan
segala aktivitasnya secara mandiri.
b. Selama sakit, segala aktivitas pasien dilakukan diatas tempat tidur dengan
dibantu perawat dan orang-orang yang ada disekitar.

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi X

Berpakaian X Keterangan :
Eliminasi X 0 : mandiri

Mobilisasi X 1 : dibantu sebagian

Berpindah X 2 : perlu bantuan orang

lain
Makan X
3 : bantuan orang lain dan
alat
e. Pola peran dan hubungan
4 : tergantung/tidak
a. Sebelum sakit : status hubungan pasien duda dengan istri sudah meninggal
9 tahun yang lalu. Dan dengan anak-anaknya baik.. Memiliki 1 orang anak
perempuan dan 2 orang laki-laki.
b. Selama sakit : pasien mengatakan hubungan keluarga tetap baik. Pasien
mengeluh tidak dapat melaksanakan perannya sebagai bapak yang
seharusnya menacari nafakh. Ketika penyakitnya kambuh maka pasien
sudah tidak bisa lagi melakukan aktivitas itu. Hubungan pasien dengan
tenaga kesehatan juga baik karena komunikatif dan kooperatif

6
 f. Pola persepsi sensori
a. Sebelum sakit : Klien berbicara lancar dalam komunikasi, menggunakan
bahasa daerah, dapat menggunakan bahasa indonesia dan mengerti bila diajak
berkomunikasi dengan Bahasa Indonesia.
b. Selama sakit: Klien terganggu dalam komunikasi,klien dapat merespon
perawat dengan kata-kata pendek,bicara pelo
c. Pola persepsi diri/konsep diri
a. Gambaran Diri : Pesimis dengan kondisi tubuhnya
b. Ideal Diri : Tidak dapat menerima diri
c. Harga Diri : Percaya diri rendah
d. Peran : Setelah sakit, peran minimal
e. Identitas : Persepsi diri baik.
d. Pola seksual dan reproduksi
Pasien Tn. I adalah seorang laki-laki yang sudah menikah namun sudah
ditinggal istrinya dan dikarunia 1 orang anak perempuandan 2 orang anak laki-
laki. Tidak memiliki penyakit menular seksual.

e. Pola Mekanisme koping

a. Sebelum sakit : Pasien sangat menyayangi keluarganya. Jika ada
masalah pasien meminta bantuan dengan keluarganya.
b. Saat sakit :
- Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : Pasien Tn.I
merasa khawatir,nyeri pada dada dengan keadaanya yang harus
dirawat di RS.
- Koping adaptasi yang sering dipakai : Keluarga selalu memberikan
support untuk kesembuhannya dan terutama semangat sembuh
untuk anaknya.
f. Pola nilai dan kepercayaan
Pola pasien memeluk agama islam.
a. Sebelum sakit : pasien beribadah dengan teratur
b. Saat sakit : pasien selalu berdoa dan bisa melakukan ibadah
dengan teratur.

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTK
a. Tanggal : 7 mei 2019 22:49

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12 9/dL 12-15

Eritrosit 3.73 Jt/ul 4.5-5.9

Hematokrit 33,8 % 40-52

Trombosit 189 10^3/ul 150-400

7
 Leukosit 6 10^3/ul 4-12

Limfosit 28.5 % 25-40

Monosit 5.7 % 2-8

Eosinofil 2.8 % 2-4

MCH 32.7 pg 27-31

MCHC 36.1 g/dL 33-37

MCV 90.6 fL 79-99

MPV 10.0 fL 6.5-11

RDW 10,9 fL 10-18

KLINIK

kolesterol 72.5 mg/dL <150

Yang dianjurkan <100

Trigleserid 148 mg/dL <160

ELEKTROLIT

Kalsium 1,90 mmol/L 2.02-2.60

Kalium 3 mmol/L 3.6-5.5

C. PROGRAN TERAPI

8 Mei 2019 9 Mei 2019 10 Mei 2019

-Injeksi asering 16 tpm -infuse RL 16 tpm infuse RL 16 tpm

-injeksi rantitidin 2x1 amp
Injeksi citicolin 2x1 amp
Injeksi micobalamin 3x1
Amlodipin 10 mg 1x1 1
tab
-amlodipin 10 mg 1x1 1
tab
-asam folat 1x1
-CPG 1x75
-atorvastatin 1x20
-injeksi citicolin 2x1 amp
-ranitidin 2x1 amp
-mecobalamin 3x1 amp
-arixtra 1x1
-amlodipin 10 mg 1x1 1
tab
-asam folat 1x1
-CPG 1x75
-atorvastatin 1x20
-injeksi citicolin 2x1 amp
-ranitidin 2x1 amp
-mecobalamin 3x1 amp
-arixtra 1x1

8
 6. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

N Tanggal Data fokus Etiologi Masalah Tanggal TTD

O / jam Keperawatan Teratasi Perawat

1 8 Mei a. Data subjektif Gangguan Hambatan 10 Mei

2019/ neuromuskular Mobilitas Fisik 2019
20.20 -pasien
mengatakan
WIB pusing berputar-
putar,susah
melakukan
aktivitas fisik,
dada berdebar-
debar, merasa
khawatir.

b.Data objektif

K/U : Tampak
sakit sedang
Kesadaran :
composmentis
-Tekanan darah :
190/115 mmHg
-Ekstrimitas

Tangan Kanan : 5

Tangan kiri: 5

Kaki Kanan : 5

Kaki kiri : 4

9
 8 Mei a. Data subjektif Gangguan Hambatan 10 mei
2019/ fisiologis komunikasi 2019
20.20 -Pasien merespon verbal
perawat dengan penurunan
WIB kata-kata pendek sirkulasi ke otak
b.Data objektif

Keadaan mulut
tidak simetris
miring ke kanan

Bicara pelo

Sulit berbicara

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

a. Hambatan Mobilitas Fisik b.d gangguan neuromuscular.

b. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan fisiologis penurunan sirkulasi ke

otak

III. RENCANA TINDAKAN

TGL/J N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD

AM O KEPERAWATAN

8 Mei 1 Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan 1.Kaji kemampuan

2019/ Fisik b.d gangguan tindakan 3x 24 jam pasien dalam
20.20 neuromuscular. diharapkan hambatan
mobilisasi
WIB mobilitas fisik teratasi.
2.Bantu dan
Dengan kriteria hasil :
dampingi pasien saat
1. Dapat melakukan
mobilisasi
aktivitasnya fisik 4. Ajarkan latihan
dengan baik ROM aktif
2. Mengerti dari tujuan 5. Ajarkan teknik
peningkatan mobilitasi relaksasi ketika
3. Memverbalisasikan
melakukan aktivitas
perasaan dalam
di atas tempat tidur
meningkatkan 6. kolaborasi dengan
kekuatan dan dokter
kemampuan berpindah

10
 2 Hambatan Setelah dilakukan 1.Berikan satu
komunikasi verbal tindakan 3x 24 jam kalimat sederhana
b.d gangguan diharapkan ganguan
ketika saling
fisiologis penurunan komunikasi teratasi.
sirkulasi ke otak Dengan kriteria hasil berkomunikasi
2. Dorong pasien
1.Komunikasi :
untuk berkomunikasi
penerimaan,
intreprestasi,dan ekspresi secara perlahan dan
pesan untuk mengulangi

2.Komunikasi ekspresif permintaan

3.Dengarkan dengan
(kesulitan berbicara) :
ekspresi verbal dan atau penuh perhatian
non verbal yang 4.Anjurkan ekspresi
bermakna diri dengan cara lain

3.Komunikasi reseptif dalam

(kesulitan mendengar) : menyampaikan
penerimaan komunikasi informasi (bahasa

dan interpretasi pesan isyarat)

5. kolaborasi dengan
verbal dan atau non
dokter.
verbal.

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Masalah Tindakan Respon Ttd

Keperawatan

8 mei 2019/ Dx 1,2 1.Mengkaji 1.Pasien tidak dapat

20.40 WIB kemampuan pasien menggerakkan anggota
dalam mobilisasi tubuh pada bagian kiri
2.Mendengarkan
dengan penuh 2. Pasien dapat
perhatian memahami kalimat
sederhana dan dapat
3.Mengajarkan pasien merespon
untuk merubah posisi
dan membantu jika 3.Pasien dapat merubah
diperlukan. posisinya dengan
mengajarkan teknik
4. kolaborasi dengan relaksasi untuk
dokter menahan sakitnya.

4.Anjurkan ekspresi 4. Memberikan terapi

11
 diri dengan cara lain obat sesuai order dokter
dalam menyampaikan 5. Pasien dapat
informasi (bahasa mengekspresikan diri
isyarat) ketika meminta
mengganti botol infus
dengan bahasa isyarat.

9 Mei 2019/ Dx 1,2 1.Ajarkan latihan ROM 1.Pasien dapat

aktif menggerakkan kakinya
08.30 dengan perlahan.
2.Mendorong pasien
untuk berkomunikasi 2.Pasien dapat
mengulangi permintaan
secara perlahan dan
ketika diminta
untuk mengulangi
3.Pada saat injeksi obat
permintaan
3. Memberikan satu pasien mulai bisa
kalimat sederhana tiap berbicara lebih dari 2
bertemu,jika kalimat.
4. kolaborasi dengan
diperlukan.
4.Memonitor TTV dokter
pasien
10 Mei Dx 1,2 1.Ajarkan latihan ROM 1.kaki kiri pasien sudah
2019/ aktif bisa digerakan dengan
2.Kolaborasi dengan baik
20.00 WIB
dokter dan Memonitor 2.TD pasien turun
TTV pasien menjadi 150/90 mmHg
3.Mendengarkan
3. Pasien merasa
dengan penuh membaik ketika
perhatian berbicara

EVALUASI

TANGGAL KODE DX Kep Subjektif,objektif,assasment,plannin TTD

g PERAWAT

(SOAP)

8 Mei 2019 S: kesadaran pasien komposmentis

dan pasien tampak sedang sakit

12
 Hambatan Mobilitas O:
Fisik b.d gangguan - Tekanan darah : 190/115 mmHg
neuromuscular. -Nadi : 105 x/menit
-RR : 20 x/menit
-suhu: 37o C
-SpO2 : 98%

A: masalah mual belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
-monitor tanda-tanda vital
-kolaborasi pemberian obat :
infuse RL 16 tpm
-amlodipin 10 mg 1x1 1 tab
-asam folat 1x1
-CPG 1x75
-atorvastatin 1x20
-injeksi citicolin 2x1 amp
-ranitidin 2x1 amp
-mecobalamin 3x1 amp
-arixtra 1x1
- kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
-Ajarkan ROM aktif pada pasien dan
teknik relaksasi saat meruah posisi
tubuh pasien
- Anjurkan ekspresi diri dengan cara
lain dalam menyampaikan informasi
(bahasa isyarat)
9 Mei 2019 1.Hambatan S : kesadaran pasien komposmentis,
Mobilitas Fisik b.d tampak sakit sedang
gangguan
O:
neuromuscular.
Tekanan darah : 150/90 mmHg
2.Hambatan -Nadi : 105x/menit
-RR :20x/menit
komunikasi verbal
-suhu 36o C
b.d gangguan -SpO2 : 98%
fisiologis penurunan
sirkulasi ke otak A: masalah komunikasi,Tekanan darah
turun dan mobilisasai pasien mulai
membaik

13
 P: intervensi di lanjutkan
-monitor TTV
-kolaborasi dalam pemebrian obat :
infuse RL 16 tpm
-amlodipin 10 mg 1x1 1 tab
-asam folat 1x1
-CPG 1x75
-atorvastatin 1x20
-injeksi citicolin 2x1 amp
-ranitidin 2x1 amp
-mecobalamin 3x1 amp
-arixtra 1x1
-Mendengarkan dengan penuh
perhatian

10 Mei 2019 Hambatan S : tampak sehat dan komposmentis

komunikasi verbal
O:
b.d gangguan
Tekanan darah : 150/90 mmHg
fisiologis penurunan -Nadi : 105x/menit
sirkulasi ke otak -RR :20x/menit
-suhu 36o C
-SpO2 : 98%

A: masalah komunikasi teratsi

P: intervensi dilanjutkan

14
 PEMBAHASAN

Tn.I adalah salah satu pasien yang dirawat di RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus di ruang
Melati II dengan diagnose SNH. Dimana pasien merasa terganggu dengan mobilisasinya dan
cara bicaranya. Tn.I datang dengan kadaan umum tampak sakit dengan kesadaran
komposmentis namun ditemukan bahwa penyakit SNH dari pasien ini kambuh karena tidak
kontrol kesehatan dengan teratur sehingga tekanan darah pasien naik menjadi 190/115
mmHG. Sehingga dalam melakukan asuhan keperawatan saya megambil 2 diagnosa yaitu :

1. Hambatan Mobilitas Fisik b.d gangguan neuromuscular.

2. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan fisiologis penurunan sirkulasi ke otak

Untuk cara mengatasinya saya mengambil teknik ROM (Range Of Motion) dimana
pasien diajarkan untuk melakukan gerakan sesuai dengan kemampuan pasien agar
menghindari adanya kaku sendii. Selain itu saya menggunakan teknik kolaborasi dengan
dokter supaya menurunkan tekanan darah pasien agar membaik. Pada diagnose ke dua saya
menggunakan terapi bicara dengan membantu dan mengajarkan pasien untuk berbicara
perlahan supaya terlatih danbisa bicara dengan normal kembali, selain itu dengan teknik
mengekspresikan diri ketika kesusahan berkomunikasi yaitu dengan bahasa isyarat. Dengan
adanya asuhan tersebut masalah pasien dapat teratasi.

15
 PENUTUP

SNH (Stroke Non Hemoragik) adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada
arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau
jaringan otak yang disuplai. Maka dari itu saya menggunakan teknik ROM aktif dan
melakukan terapi komunikasi dengan Tn.I sehingga masalah keperawatan dapat teratasi.

16